经阴道剖宫产瘢痕部位妊娠病灶清除术58例的临床体会

丁文清

(深圳市龙岗区妇幼保健院,深圳　518172)



经阴道剖宫产瘢痕部位妊娠病灶清除术58例的临床体会

丁文清

(深圳市龙岗区妇幼保健院,深圳518172)

目的探讨经阴道剖宫产瘢痕部位妊娠病灶清除术的临床价值。方法回顾性分析2010年5月— 2013年12月在深圳市龙岗区妇幼保健院收治诊断为剖宫产瘢痕部位妊娠58例患者的临床资料。结果本组患者手术成功率100%，平均手术时间45 min，平均术中出血70 mL，平均住院时间4 d，术后1日血HCG下降均达50%以上，术后12日血HCG未下降至术前值10%以下4例(6.8%)，所有患者血清HCG水平均于术后1月下降正常。结论经阴道剖宫产瘢痕部位妊娠病灶清除术是一种安全、快捷、有效、微创、经济的手术方法，适合具有阴式手术经验的各级医院推广运用。

剖宫产术后；子宫瘢痕部位妊娠；治疗

剖宫产瘢痕部位妊娠主要指患者具有剖宫产史，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，它是一种罕见的特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。近年来随着剖宫产率显著上升，其发病率也呈上升趋势，其发生率为0.45‰，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1‰[1]，其我国研究的发病率为1/1 368[2]，近5年来深圳市龙岗区妇幼保健院收治58例CSP患者，现将病例进行回顾性分析。

1　资料和方法

1.1一般资料

2010年5月— 2013年12月在深圳市龙岗区妇幼保健院收治诊断为剖宫产瘢痕部位妊娠58例，平均年龄32岁，均有子宫下段剖宫产史，其中两次及两次以上剖宫产史7例，平均妊娠时间63 d，平均妊娠次数3.5次。

1.2临床表现

主要表现为停经史及阴道出血，少数患者伴有腹痛，也可无任何临床症状，仅早孕期彩超提示为剖宫产瘢痕部位妊娠。58例患者均通过彩超诊断，其中12例患者无临床症状，停经后早孕期彩超提示CSP，其余46例均停经后阴道出血，偶伴有下腹痛，在我院彩超诊断为CSP。上述患者血β-HCG 231.6～125 382.1 mIU/mL。

1.3治疗方法

医护人员在取患者膀胱截石位，采用消毒铺巾，并运用金属导尿管排空膀胱。医护人员将阴道拉钩置入患者阴道，手中的两把组织钳，应分别钳夹患者宫颈3以及9点处，并在患者宫颈阴道间隙进行稀释肾上腺素注射。在患者宫颈前唇上方2 cm 处横行切开并进入患者膀胱宫颈间隙，这时采用手指向上方或者是双侧推开膀胱，置入阴道拉钩，暴露出患者的子宫峡部。通常情况下，患者的宫峡部局部会出现紫蓝色包块或者微微隆起，于峡部水平横行切开疤痕处至患者的宫腔内，随处可见暗红色血块，在医护人员钳夹切缘，卵圆钳可适时伸入宫峡部切口处，进行妊娠组织的清出工作，然后再搜刮子宫前壁的妊娠组织，采用吸管清除宫内组织，在探针指引下以1号微乔线连续扣锁缝合切口，若是检查患者创面无活动性出血点，可采用2-0号微乔连续扣锁缝合阴道壁。阴道放置碘仿纱压迫，24 h 后取出，留置导尿管。术后给予缩宫素促进子宫收缩，预防性应用抗生素48 h。

2　结　果

2.1手术情况

该组患者在接受手术后，治愈成功率为100%，本组患者的平均手术时间40 min，平均术中出血50 mL，平均住院时间 4 d，术后1日血β-HCG下降均达50%以上，术后12日血β-HCG未下降至术前值10%以下4例(6.8%)，给予门诊口服米非司酮 50 mg/d×7 d，下降满意，所有患者血清β-HCG水平均于术后1月下降正常。平均住院费用4 350元。

2.2术后随访

出院后门诊每周复查血β-HCG一次直至正常，观察阴道出血情况，一般阴道出血 10 d 内停止，随后患者休养一段时间，各项身体机能恢复正常。

3　讨　论

3.1发病机制

目前CSP发病机制尚不明确，可能有以下几个因素的存在关系。

(1)剖宫产术(CS)损伤子宫内膜：对患者采用剖宫产手术不可避免会对患者的子宫下段内膜造成损伤，但是子宫内膜基底层腺上皮细胞又是修复内膜功能层的必要条件，因此瘢痕妊娠时会因为着床处底蜕膜发育不良。

(2)患者采用剖宫产术会造成子宫壁肌层的损伤，进而使其出现连续性中断患者再次妊娠时，其孕卵种植于该裂隙。

3.2诊断

CSP患者既往有子宫下段剖宫产史，多有停经史及不规则阴道出血，临床上常误诊为宫颈妊娠、难免流产、先兆流产或不全流产，盲目的清宫可能导致阴道大量出血，甚至子宫穿孔，危及生命。因此，一旦患者出现子宫下滑以及不规则的阴道出血现象，患者进行及时诊断、治疗将是患者恢复健康的重要关键。在当前的治疗技术中，超声治疗技术具有无创、可重复、经济的优势特点，它对于患者几乎没有任何的禁忌证，正因如此，它是CSP 的首选影像学诊断方法[3]。当前剖宫产瘢痕早期妊娠的B超影像提出了以下四项标准：宫颈管内无妊娠囊；宫腔内无妊娠囊；妊娠囊生长在子宫峡部前壁；妊娠囊与膀胱之间肌壁薄弱。彩色多普勒可显示妊娠物内部及周边血流丰富，呈低速低阻型。三维超声及MRI检查可增加诊断的准确性[4]。本组病例患者均有停经史，大部分患者有不规则阴道出血，诊断均靠经阴道超声诊断，提示子宫下段瘢痕处孕囊或包块形成，大小2～5 cm，可见丰富血流信号。

3.3分型

目前CSP分型国内尚无统一标准，主要根据超声进行分型[5]。第一种是单纯妊娠囊型：它的主要症状特征是患者的剖宫产瘢痕处可见胎囊位于子宫下段瘢痕处，活胎时可见胎心搏动；若是胎囊较大时可明显向前凸出前方且肌层变薄(其最薄处可达0. 1～ 0. 4 cm)，若患者进行彩色多普勒检测其血流成像CDFI 显示滋养血管来自切口肌层。第二种是混合回声包块型：此种症状患者的子宫下段前壁瘢痕处会出现不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区子宫下段常见局部隆起包块，CDFI 显示包块周边血流较丰富。第三种是部分位于宫腔型：部分妊娠囊位于宫腔内妊娠早期妊娠囊而且其发育速度较快，一般情况下，妊娠囊会向宫腔部位发育延伸，患者在进行首次检查时，其妊娠囊位于瘢痕处，而一部分滋养组织仍位于瘢痕处，也可能是在宫腔内发育胎儿，另一部分胎盘却位于瘢痕处，此型胎儿可继续生长发育，到妊娠中晚期常表现为前置胎盘合并胎盘植入的凶险性前置胎盘。

3.4治疗

所有患者一经确诊CSP，必须立即住院治疗。需根据患者阴道出血情况、血β-HGC值、瘢痕妊娠的类型、瘢痕厚度、妊娠囊侵入宫壁的深度、病灶大小、以及患者对生育的要求等情况，医生会给患者制定不同的治疗方案，当然最终还要以患者的意愿和身体健康为主。

3.4.1清宫术CHAOMAR等提出子宫瘢痕愈合情况较好的子宫下段标准厚度≥3 mm[6]。患者进行B 超测定对于患者子宫切口厚度CSP 的临床治疗具有很大的帮助作用。当然，B 超测定比较适用于孕龄<8周，阴道出血少；血β-HCG<5 000 mIU/mL；B超提示子宫下段瘢痕厚度≥3 mm。以上患者在B超引导下，可以直接采取清宫手术。但是患者在术中非常容易出现打出血，子宫穿孔等并发症，鉴于患者的安全考虑还应该采取其他方式的手术治疗。

3.4.2药物保守治疗主要适用于需要保留生育功能的年轻患者。适用于① 孕龄>8周。② 血β-HCG>5 000 mIU/mL。③ B超提示子宫下段瘢痕厚度<3 mm，且CDFI提示病变处血流信号丰富。④ 阴道出血少、生命体征平稳者。药物保守治疗的目的为杀死胚胎组织，减少病变出血从而减少出血，保留生育能力。主要的方法有。 静脉或肌肉注射：常用药物甲氨蝶呤(MTX)，常用剂量0.4 mg/(kg·d)，5日一疗程，单次给药50 mg/m2； 孕囊穿刺给药：在B超引导下孕囊穿刺给药，常用药物有MTX 1 mg/kg。高霞等[7]报道38例CSP患者采用上述两种方法治疗，平均住院天数35.25 d，治疗成功率83.3%，用药物保守过程中需严密监测患者生命体征，阴道出血情况，观察患者血β-HGC下降情况，若血β-HGC下降不满意，B超提示孕囊周围血流信号减少，可考虑行B超引导下清宫术增加保守治疗效果。药物保守治疗时间长，血β-HCG下降缓慢，失败率高，未解决根本的剖宫产瘢痕缺陷，术后再次瘢痕妊娠可能性大。

3.4.3手术治疗适用于患者生命体征不平稳，阴道大量出血的患者；血HCG处于高水平且继续上升者；病灶大于2 cm 者；药物保守治疗失败的患者或者有用药禁忌的患者。基于手术治疗的目的清除妊娠组织，控制出血，尽量减少直接清宫术，尽量保留生育能力。

(1)经皮双侧子宫动脉造影(UAE)+灌注化疗+栓塞：可快速止血，对病灶部位定位准确，针对病情危重的阴道大量出血的CSP患者，不失为应急止血手段之一，最大程度保留了患者的生育功能。常用经双侧子宫动脉灌注化疗，每侧给予MTX 50 mg，共100 mg，术后第3～7 d 行B超引导下清宫术。张榑等[8]报道20例CSP患者采用该项手术方法进行治疗，有15例患者治疗成功，而且患者进行手术后并没有出现阴道出血无法控制的情况。介入治疗联合清宫术疗效肯定，但手术的治疗费用高、采用的医疗设备价格昂贵、需要有专门的医技人员，难以在基层医院开展，并且仍然存在失败的可能性。

(2) 腹腔镜下病灶清除术：适用于治疗妊娠组织外向生长的CSP患者。腹腔镜手术于明视下手术，副损伤少，术中出血少，疗效确切，患者恢复快，保留生育功能。但是，手术暴露及止血较开腹手术困难，需要术者熟练掌握腹腔镜手术技巧。

(3)宫腔镜下妊娠病灶电切术：适用于治疗妊娠组织向宫内生长的CSP患者，一般仅用于早期CSP患者，阴道流血量少，β-HCG值较低者。宫腔镜可直视下诊断剖宫产术后子宫切口部位妊娠准确率高,在宫腔镜直视下行清宫手术,不但可以在出血量大的情况下实施创面电凝止血及破坏妊娠组织活性,还可通过镜检观察病灶情况,所有操作均可在宫腔镜直视下进行。但对于妊娠物>3 cm、距浆膜<2 mm、绒毛活性强,血β-HCG较高,易发生大出血的患者,不作为首选检查治疗方法[9]。

(4)开腹手术：含子宫全切除、次全切除或者病灶清除及子宫修补术。随着宫腹腔镜技术逐渐成熟及介入技术的开展，这种方法应用的越来越少，成为不得已而为之的方法。

(5)经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶清除+瘢痕修补术：主要用于妊娠包块小于5 cm所有CSP患者，不受血β-HCG值高低的影响。可直视下分离达到病灶部位，直视下切开病灶，清除病灶，钳夹止血，术中出血少，还可以修补缺陷的瘢痕，降低下次瘢痕妊娠的发生率。本组病例均选择经阴道病灶清除术，手术成功率100%(58/58)，平均手术时间40 min，平均术中出血50 mL，平均住院时间4 d，术后1日血β-HCG下降均达50%以上，术后12日血β-HCG未下降至术前值10%以下4例(6.8%)，给予门诊口服米非司酮50 mg/d×7 d，下降满意，所有患者血清β-HCG水平均于术后1月下降正常。相比于经腹腔镜、经腹及介入手术有以下几个特点：相比于腹腔镜手术，均属于微创，但可能存在腹腔镜下病灶因子宫峡部与膀胱黏连紧密，难以暴露清楚，增加膀胱损失和出血的风险，对术者的腔镜技术要求较高，而阴式手术能直接钳夹血管止血，不需分离子宫峡部与膀胱的黏连，特别对于剖宫产位置比较低的患者，阴式手术更加简单易行，费用低；与开腹手术相比，阴式手术创伤小，术后恢复快，住院时间短，治疗费用低，减少术后盆腔黏连几率；介入手术价格较为昂贵，无法解决因剖宫产瘢痕缺陷引起的瘢痕妊娠，需二次手术，增加病人费用。

综上所述，剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)是妇产科罕见的一种危险妊娠，严重威胁患者生命安全，CSP一经确诊，需立即住院治疗，需根据患者病情进行综合评估来制定个性化的综合治疗方法。近年来我院开展的经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶清除+瘢痕修补术，是一种微创、风险小、术后并发症少、恢复快、安全、经济等优点。不需特殊器械，对术中的要求也没有其他手术方式那么高，适用指征广泛，不失为目前治疗CSP的首选，适合具有阴式手术经验的各级医院推广运用。

[1]ROTAS M A，HABERMAN S，LEVGUR M. Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnoses，and management[J]. ObstetGynecol，2006，107 (6): 1373．

[2]任彤，赵俊，万希润，等．剖宫产疤痕妊娠的诊断及处理[J]．现代妇产科进展，2007，16(6)：433-436．

[3]ASH A, SMITH A, MAXWELL D. Authors response to: Caesarean scarpregnancy [J]. BJOG, 2007，114(10): 1304.

[4]GODIN P A，BASSIL S，DONNEZ X J．An ectopic pregnancy developingin a previous cesarean section scar[J]．Fertil and steril，1997，67：398-400．

[5]宋蕾，王一凡.彩色多普勒超声在诊治剖宫产子宫疤痕妊娠中的价值[J].医学影像学杂志，2004,9：1543.

[6]陈廉，张潇潇． 瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J]．中国实用妇科与产科杂志， 2010， 26(8): 594．

[7]高霞，张毅，周玉萍.剖宫产术后子宫切口处瘢痕处妊娠不同治疗方法效果比较[J]．海南医学院学报，2011,17(11):1533-1538.

[8]张榑, 高桂琴, 林婉君, 等. 剖宫产瘢痕妊娠早期诊治方法的探讨—附47例临床分析[J]. 国际生殖健康/计划生育杂志, 2009, 28(6): 398-405.

[9]马水根,陶光实,朱付凡．剖官产术后子宫切口妊娠临床分析[J]．新乡医学院学报,2008,25(2):162-164．

Transvaginal Pregnancy Cesarean Section Scar Parts for Removal of Lesions of 58 Cases of Clinical Experience

DING Wenqing

(Shenzhen Longgang District Maternal and Child Health Care，Shenzhen 518172，China)

ObjectiveTo study the transvaginal pregnancy cesarean section scar parts for removal of lesions of clinical value. MethodsA retrospective analysis in May 2010 to December 2013 in our hospital diagnosed as cesarean section scar pregnancy clinical data of 58 patients. ResultsThis group of patients with surgical success rate of 100%, the average operation time 45 minutes, the average intraoperative bleeding, 70 mL, the average hospital stay four days, postoperative 1 blood HCG drops were above 50%, and 12 postoperative blood HCG not dropped to preoperative values below 10% in 4 cases (6.8%), all patients serum HCG levels were recorded in January dropped to normal. ConclusionTransvaginal parts cesarean scar pregnancy for removal of lesions is a safe, quick, effective and minimally invasive surgical method, economy, is suitable for the hospitals at all levels to promote with Yin type surgical experience.

uterine cesarean； section scar pregnancy； treatment

1006-446X(2016)09-0058-05

2016-04-11

丁文清(1986—)，男，江西上高，本科，主治医师，研究方向：妇科肿瘤。

R 719.8

A