2014年广州地区儿童细菌耐药监测数据与全国细菌耐药监测网数据比较和分析

周　筠　欧阳珊　谢永强

广州市妇女儿童医疗中心(广州 510623)



2014年广州地区儿童细菌耐药监测数据与全国细菌耐药监测网数据比较和分析

周筠欧阳珊谢永强

广州市妇女儿童医疗中心(广州 510623)

【摘要】目的了解2014年广州地区儿童专科医院的病原菌分布及耐药情况与全国细菌耐药监测网(CARSS)公布数据的异同点，并提出相关用药建议，为儿童临床合理应用抗生素提供科学依据。 方法将2014年本中心儿童院区检测的儿童细菌耐药数据与同期国家卫生计生委合理用药专家委员颁布的CARSS数据进行比较。 结果儿童医院与CARSS数据比较，革兰阳性菌比例较高(49.8% vs 28.5%)，革兰阴性菌比例较低(50.2% vs 71.5%)；肺炎链球菌、化脓性链球菌及流感嗜血杆菌检出率较高；耐药率明显升高的是肺炎链球菌对青霉素耐药率(33.2% vs 4.3%)，耐药率明显降低的是鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率(10.3% vs 57.0%),大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率(27.6% vs 54.3%)。结论广州地区儿童病原菌分布及耐药情况与CARSS数据比较有一定差异，特别是儿童主要致病菌肺炎链球菌对青霉素耐药的形势严峻，经验性抗感染治疗时需考虑本地及儿童的病原菌特殊性。

【关键词】儿童细菌耐药性监测病原学

2015年7月31日国家卫生计生委合理用药专家委员颁布了2014年全国细菌耐药监测报告[1]，数据来源于全国细菌耐药监测网(China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS)的1110所以成人数据为主的上报资料。儿童感染性疾病的病种及药物选择品种等与成人比较有差异，不同的地理区域菌株耐药性也不尽相同。为了解广州地区儿童感染的病原体和耐药特点，本文整理了本中心儿童院区(以下简称儿童医院)2014年细菌耐药监测数据，与最新颁布的CARSS同期数据进行比较，并针对耐药特点及差异，对儿童常见及特殊耐药菌感染的治疗方案提出建议。

1资料与方法

儿童医院微生物室2014年1月1日—12月31日接收各类感染材料培养标本46033人次，选择培养阳性标本及有药敏报告菌株，剔除同一患者相同部位的重复菌株后共5198株的细菌。操作和结果判读按照美国临床和实验室标准化协会(CLSI)2014年M100-S24标准。

2结果

2.1细菌分布儿童医院数据分析细菌5198株，其中革兰阳性菌2587株，革兰阴性菌2611株。CARSS数据分析细菌2227420株，其中革兰阳性菌634414株，革兰阴性菌1593006株。两组数据比较，儿童医院革兰阳性菌比例高(49.8% vs 28.5%)，革兰阴性菌比例低(50.2% vs 71.5%)。

2.2主要标本来源儿童医院居前3位的依次分别为呼吸道标本(48.8%)，无菌体液(18.3%)，尿样标本(7.3%)。CARSS居前3位的依次分别为呼吸道标本(42.8%)，尿样标本(17.7%)，无菌体液(9.4%)。儿童医院与CARSS数据比较，无菌体液标本比例相对较高、尿标本比例相对较低。

2.3革兰阳性菌主要细菌菌种构成比儿童医院革兰阳性菌前五位分离菌占检出阳性菌菌株的68.1%，按构成比降序排列肺炎链球菌29.8%、金黄色葡萄球菌27.8%、化脓性链球菌5.1%、屎肠球菌2.9%、表皮葡萄球菌2.5%。CARSS革兰阳性菌634414株，前五位分离菌占检出阳性菌菌株的72.1%，按构成比降序排列金黄色葡萄球菌30.7%、表皮葡萄球菌12.9%、粪肠球菌10.0 %、肺炎链球菌9.7%、屎肠球菌8.8%。

2.4革兰阴性菌主要细菌菌种构成比儿童医院革兰阴性菌前五位分离菌占检出阴性菌菌株的77.4%，按构成比降序排列流感嗜血杆菌38.9%、大肠埃希菌14.7%、肺炎克雷伯菌10.9%、铜绿假单胞菌10.4%、鲍曼不动杆菌2.5%。CARSS革兰阴性菌1593006株，前五位分离菌占检出革兰阴性菌菌株的76.6%，按构成比降序排列大肠埃希菌29.2%、肺炎克雷伯菌19.4%、铜绿假单胞菌12.7 %、鲍曼不动杆菌10.8%、阴沟肠杆菌4.5%。

2.4重要及特殊病原菌耐药率差值儿童医院比CARSS耐药率高的病原菌按差值降序排列：肺炎链球菌对青霉素耐药率(33.2% vs 4.3%)、肺炎克雷伯菌对头孢曲松耐药率(55.7% vs 36.9%)、肺炎链球菌对红霉素耐药率(97.6% vs 94.0%)、大肠埃希菌对头孢曲松耐药率(63.3% vs 59.7%)。

儿童医院比CARSS耐药率低的病原菌按差值降序排列：鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率(10.3% vs 57.0%)、大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率(27.6% vs 54.3%)、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(61.6% vs 79.8%)、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(18.8% vs 36.0%)、铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率(15.2% vs 25.6%)、肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率(0.7% vs 6.4%)。

3讨论

3.1标本来源及临床意义广州市妇女儿童医疗中心儿童院区为广州地区儿童就诊量最多的三甲专科医院，其细菌检出及耐药情况可代表本地区儿童患者的病原学特点。儿童医院数据无菌体液标本比例较高，提示临床意义不次于CARSS数据。儿童医院呼吸道标本主要为鼻咽拭子，提示检出菌种与上呼吸定植菌株相关。儿童获得无污染尿标本困难，尿标本相对较少，提示对大肠埃希菌等尿路感染最常见革兰阴性致病菌的检出率有一定影响。

3.2儿童医院主要革兰阳性球菌耐药特点及用药建议儿童医院数据与CARSS数据比较，革兰阳性菌比例较高，肺炎链球菌、化脓链球菌检出率较高，金黄色葡萄球菌比例大致相同，粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌检出率相对较低。

3.2.1肺炎链球菌肺炎链球菌是儿童中耳炎、鼻窦炎、肺炎最常见的病原体。儿童医院肺炎链球菌非脑膜炎株青霉素耐药率比CARSS数据明显升高(33.2% vs 4.3%)。2014年度儿童医院肺炎链球菌非脑膜炎株青霉素敏感、中介和耐药(PSSP、PISP和PRSP)检出率分别为53.9%、12.9%和33.2%。2014年度CHINET中国成人组肺炎链球菌非脑膜炎株PSSP、PISP和PRSP的检出率分别为95.0%、3.7%和1.3%[2]。与CHINET成人数据比较，儿童医院肺炎链球菌非脑膜炎株对青霉素的敏感率明显降低(53.9% vs 95.0%)，耐药比例明显升高(33.2% vs 1.3%)。两组数据比较均提示，儿童肺炎链球菌的青霉素耐药率较成人比较明显升高，形势严峻。

阿莫西林的胃肠道吸收更好、半衰期更长，临床通常用阿莫西林来替代口服青霉素。治疗非脑膜炎感染，对青霉素敏感的菌株，可使用标准剂量阿莫西林，即40～45 mg/kg/d,分3次给药。对青霉素中介的菌株，需使用高剂量阿莫西林，即90 mg/(kg·d),分3次给药。对青霉素耐药的菌株，需结合头孢曲松的MIC值，选择头孢曲松、万古霉素或利奈唑胺[3]。

2014年度儿童医院检出肺炎链球菌脑膜炎株10株，青霉素敏感1株，耐药9株。鉴于脑膜炎菌株青霉素耐药率高，推荐头孢曲松联合万古霉素或利奈唑胺经验性治疗肺炎链球菌脑膜炎，临床需特别注意致病菌的药敏试验结果以调整治疗方案。对头孢曲松敏感的肺炎链球菌，临床治疗满意的患者，可改用单用头孢曲松50 mg/kg每次，q12 h治疗。对头孢曲松中介或临床评价疗效不佳的患者，可继续头孢曲松联合万古霉素或利奈唑胺治疗肺炎链球菌脑膜炎。

儿童医院与CARSS数据均提示肺炎链球菌对红霉素耐药率超过90%，提示阿奇霉素等大环内酯类药物不应单用于肺炎链球菌感染。

3.2.2金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌可引起轻微的皮肤感染到危及生命的疾病(如心内膜炎和骨髓炎)。儿童医院数据与CARSS数据比较，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)比例相对较低(18.8% vs 36.0%)。对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)的感染，β内酰胺类药物比万古霉素和利奈唑胺有更快更强的杀菌活性[4]。因此，儿童应尽可能选择金黄色葡萄球菌有效的β内酰胺类药物，包括苯唑西林、萘夫西林、头孢唑啉、头孢曲松、氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾等。对可疑MRSA菌血症的严重感染，可经验性加用万古霉素，待药敏结果回报后及时调整，对MSSA感染可及时停用万古霉素。

3.2.3化脓性链球菌化脓性链球菌(A组链球菌，GAS)是儿童感染性疾病常见的病原体，可导致咽炎、猩红热、扁桃体周围脓肿、细菌性关节炎、链球菌中毒休克综合征等多种化脓感染，也可导致各种非化脓性感染后遗症，包括急性风湿热、急性肾小球肾炎和反应性关节炎等。化脓链球菌对青霉素一贯敏感，本年度儿童医院检出菌株中未发现青霉素耐药菌株。

尽管儿童上呼吸道感染患者中频繁检出青霉素敏感的GAS，但是因为感染部位同时有产β-内酰胺酶的细菌定植如流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等，青霉素在对GAS发挥杀菌作用之前可能已经失活，不推荐单独使用青霉素或阿莫西林治疗GAS的上呼吸道感染。

3.3儿童医院主要革兰阴性杆菌分布及耐药特点儿童医院数据与CARSS数据比较，革兰阴性菌比例较低，主要革兰阴性菌为流感嗜血杆菌。

3.3.1流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌是儿童中耳炎、鼻窦炎、肺炎常见的病原体。对氨苄西林的耐药率31.8%，与产酶率30.4%相仿，其余常用药物头孢克洛、阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛、头孢曲松、耐药率依次为17.4%、5.0%、3.9%、0.8%，头孢克洛耐药率相对略高。2014年度CHINET中国细菌耐药监测数据提示，成人组流感嗜血杆菌检出502株，对氨苄西林的耐药率36.0%，产酶率29.8%,阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛、头孢曲松耐药率依次为18.5%、15.2%、8.7%。提示广州地区儿童医院数据与CHINET成人组数据比较，流感嗜血杆菌对门诊常用抗菌药物的耐药率略低。

3.3.2大肠埃希菌大肠埃希菌是儿童尿路感染、胃肠道感染、院内获得性肺炎、败血症、新生儿脑膜炎常见的病原体。本年度儿童医院数据与CARSS数据比较，大肠埃希菌对头孢曲松耐药率、产ESBL酶比例、碳青霉烯耐药菌株等无明显差异。提示儿童大肠埃希菌治疗的一般原则与成人类似，主要区别在于儿童抗生素剂量根据体重进行调整。儿童原则上不推荐氨基糖苷类、氟喹诺酮类等药物，但因大肠埃希菌喹诺酮类耐药率较低，提示在特殊情况下如碳青霉烯类耐药的重症感染可考虑短期使用。

3.3.3肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌是儿童院内获得性肺炎、腹腔感染、尿路感染、败血症、新生儿脑膜炎常见的病原体，细菌毒力强，病情进展快，是严重的院内感染重要的致病菌。本年度儿童医院数据与CARSS数据比较，肺炎克雷伯菌产ESBL酶比例、碳青霉烯耐药菌株等无明显差异，但对头孢曲松耐药率较高(55.7% vs 36.9%)。提示儿童院内获得的腹腔感染、呼吸机相关肺炎等考虑肺炎克雷伯菌可能性较大的感染，应避免头孢曲松等三代头孢经验性治疗。其他治疗的一般原则与上述大肠埃希菌治疗类似。

4小结

2014年广州地区儿童专科医院分离菌株以呼吸道定植菌多见，肺炎链球菌、化脓性链球菌、流感嗜血杆菌比例高。儿童医院主要革兰阳性球菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌，主要革兰阴性杆菌为流感嗜血杆菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。

2014年广州地区儿童肺炎链球菌对青霉素耐药的形势严峻，肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率儿童数据较CARSS数据耐药率高于10%，值得关注。其余常见致病菌儿童耐药率普遍较低，特别是成人棘手的不发酵糖革兰阴性杆菌鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药，目前在儿童非主要的耐药问题。

综上所述，2014年广州地区儿童专科医院病原菌分布及耐药情况与CARSS数据比较具有一定的差异，经验性抗感染治疗时需考虑本地及儿童的病原菌特殊性。

参考文献：

[1] 国家卫生计生委合理用药专家委员会. 2014 年全国细菌耐药监测报告[R]. 全国细菌耐药监测网，2015-07-31.

[2] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等. 2014年中国CHINET细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志, 2015, 15(5): 401- 410.

[3] BRADLEY JS, BYINGTON CL, SHAH SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis, 2011, 53:e25.

[4] LIU C, BAYER A, COSGROVE SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children[J]. Clin Infect Dis, 2011, 52:e18.

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.03.033

(收稿日期：2016- 01- 28)