农志飞主任医师治疗手足口病的经验

叶渊渊　彭悠悠　邹　敏　广西中医药大学硕士研究生　530001　南宁市明秀东路179号指导　农志飞

·经验总结·

农志飞主任医师治疗手足口病的经验

叶渊渊彭悠悠邹敏广西中医药大学硕士研究生530001南宁市明秀东路179号指导农志飞

关键词手足口病；泻黄散；三仁汤；农志飞；经验总结

手足口病为小儿急性传染病，一般表现为手、足、口腔、臀部及膝、肘关节斑丘疹或疱疹，多发于学龄前儿童，尤以夏秋季多见［1］。患儿可同时出现发热、咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐或腹泻等症。多数患儿病势较浅，疱疹仅现于手足肌肤及口咽部，全身症状较轻，但个别严重者病情进展迅速，发病1～5天左右出现脑炎、脑膜炎、肺水肿及循环障碍等，病情危重可致死亡。重症患儿常出现神经系统受累表现，如精神差、嗜睡、谵妄、惊厥、易惊、呕吐、肢体抖动、肌阵挛、眼球运动障碍、无力或急性弛缓性麻痹等；危重型可出现频繁抽搐、昏迷，或紫绀、呼吸困难、血性泡沫痰，或休克等循环功能不全表现［2］。致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。西医尚无特效抗病毒药物，以对症治疗为主［3］。中医药治疗可根据其临床表现、发病特点及发病季节进行辨证论治，取得良好效果。导师农志飞系广西中医药大学第一附属医院儿科主任医师，从事中医儿科临床工作近30年，对手足口病的治疗积累了较为丰富的临床经验，现总结如下。

1　病因病机

引起本病的外因责之于感受手足口病时邪，内因责之于小儿脏腑娇嫩，卫外不固。农志飞教授认为手足口病时邪应为湿热之邪，侵袭肺卫而内应脾胃，故病发时可见肺卫失宣的表现，如发热、流涕、轻咳，查体可见咽喉红以及脾所主之四肢手足的疱疹等，因而可以定位其病位在肺、脾。肺为娇脏，外感的手足口病时邪，由口鼻而入，而肺居高位，最易受袭，加之肺合于皮毛，卫气敷布皮毛，正邪相争，因此病初可出现发热，肺失宣发，而见流涕、咳嗽等症。邪恋气分，加之手足口病湿热之邪内应脾胃，郁蒸肌表，形成疱疹，主要分布于脾所主之四肢——手足掌面及膝、肘、臀等部位；脾五行属土，司运化，主四肢肌肉，为水谷之海，在体合肌肉而主四肢，在窍为口，脾的经脉“连舌本，散舌下”，故湿热之邪循经上熏口舌而见口腔疱疹溃疡，且脾为阴中之至阴，与长夏之气相通应，长夏之湿虽主生化，而湿之太过，反困其脾，使脾运不展［4］。夏秋之交，脾弱者易为湿伤，故小儿手足口病多见于夏秋季节，加之现今小儿多食生冷厚味，而致肺脾受损，水湿内停，与时行邪毒相搏，外发于脾所主之部位，引起手、足、口等部位出现疱疹，并出现咽痛、流涎、口痛、拒食、烦躁等症状［5］。

《温病条辨·湿温》云：“湿之中人也，首如裹，目如蒙，热能令人昏，故神识如蒙，此与热邪直入包络谵语神昏有间。”因湿热内陷，脾失健运，故气血不畅，四肢经络失养，而出现四肢萎软乏力，湿热之邪蒸盛，则易内陷厥阴，蒙蔽心窍而致嗜睡谵语甚至昏迷，此与手足口病的重症临床表现一致。若湿邪阻滞三焦，水道不畅，致水饮瘀血聚于上焦，为热所迫，凌心于肺，这与手足口病引起神经源性肺水肿的认识相一致。导师临床中发现手足口病患者，其舌苔多偏白腻，燥者少见，而舌质或红或淡红，临床表现或发热或不发热，但多为低热，多为轻症，重症者少见。因而可归纳为两种证型，一为湿热犯肺脾，并可分为湿重于热或热重于湿，此期多为湿重于热；二为湿热蒸盛，此时为热重于湿。

2　治法方药

导师潜心研究历代医家论著，结合多年临床经验，结合以上病因病机，认为手足口病的基本治法为疏风清热、祛湿解毒，选用泻黄散与三仁汤合方加减治疗，临床疗效显著。

泻黄散［6］又名“泻脾散”，源自《小儿药证直诀》，为钱乙清泻脾胃伏热之名方，治疗小儿脾热弄舌及口疮。《小儿药证直诀》中泻黄散原方如下：“藿香叶七钱，山栀仁一钱，石膏五钱，甘草三两，防风四两去芦切焙，上挫，同蜜酒微炒香为末。”方中山栀子、石膏苦寒以泻脾胃积热、降逆伏火，达清上彻下之功，为君药；重用防风，取其升阳，发散脾中伏火，又能于土中泻木为臣；藿香叶芳香醒脾，调理脾胃气机且能助防风升散之力，为佐药；三药相配，清中有散，降中有升，升发脾气，加之甘草健中，防山栀、石膏苦寒伤脾胃，并可调和诸药，蜜酒调服，可缓和药力。全方清泻疏风宣肺中又配伍醒脾、和中，达到泻脾而又防伤脾太过，但此方无明显利湿之功、要想疗效显著需同时清热利湿，因而考虑应用三仁汤。

三仁汤［7］出自于吴瑭《温病条辨》，用于治疗“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热”。此方病证多见于夏季，以恶寒头痛、身重酸痛、午后身热等为临床特点，具有宣畅气机、清热利湿之功，是治疗湿温初起、邪在气分、湿重于热的常用方。三仁汤方取半夏厚朴汤，并增白豆蔻，所治当以湿热阻于中焦脾胃为主。故秦伯未在《谦斋医学讲稿》中曰：“虽然三焦兼顾，其实偏重中焦。”吴鞠通曰：“湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，当于中焦求之。”因此，从合方角度，三仁汤主治中焦脾胃湿热，恰恰与手足口病的病位在脾相符合。三仁汤原方组成如下：“杏仁五钱，飞滑石二钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏苡仁六钱，半夏五钱。”方中以杏仁辛宣上焦肺气，气化则湿化；白豆蔻、厚朴、半夏辛温以降其中，芳香化湿，行气宽中，宣畅中焦；薏苡仁、白通草、滑石、淡竹叶甘淡性寒，渗湿热以利其下。诸药合用，宣上、畅中、渗下，使得三焦通利，湿化热清。两方合用，达到疏风宣肺、清热利湿、宣畅三焦的作用。

3　典型病例

患儿1，男，4岁2个月，于2015年6月13日就诊。患儿发热2日，最高体温38.3℃。发热次日见手、足跖部出现红色疱疹，分布稀疏，口腔部可见散在疱疹，伴咽痛，偶咳，少痰，纳差，夜寐不安，大便秘结。查体：神清，精神尚可，咽红，咽喉壁及口腔可见散在大小不等的红色疱疹，舌质红，苔白腻稍黄，脉浮滑，心肺听诊未闻及异常。根据临床表现及发病季节诊断为“手足口病”，证属邪犯肺脾、热重于湿，治拟疏风清热、解毒化湿为法，方用泻黄三仁汤。处方：广藿香8 g，防风8 g，炒山栀子5 g，石膏15 g，甘草5 g，杏仁8 g，白豆蔻5 g，薏苡仁15 g，厚朴5 g，半夏5 g，通草5 g，滑石粉6 g，竹叶6 g。水煎服，每日1剂，不拘时，随饮，共3剂。嘱其注意在家隔离，清淡饮食，忌油腻生冷之品。3日后前来复诊：患儿体温36.5℃，口腔疱疹已基本消退，手掌与足跖部疱疹均结痂，无咽痛，未见咳嗽，纳寐可，二便调，病基本痊愈。

患儿2，女，2岁1个月，于2015年7月5日就诊。患儿2日前出现手足掌部、口腔部红色疱疹、丘疹，流浊涕少许，昨日进食后呕吐一次，无发热，纳差，流涎多，夜寐一般，大便偏稀，日行3次，小便黄。查体：一般情况可，咽稍红，咽峡及口腔可见散在疱疹，舌尖红，苔白腻，指纹淡紫浮显于风关。临床诊断：手足口病；证型：邪犯肺脾，湿重于热；治拟宣肺解表、清热化湿；方用泻黄三仁汤。本例患者湿重于热，且脾胃偏弱，因此去石膏，加竹茹和胃降逆。处方：广藿香5g，防风5g，炒山栀子3g，甘草5 g，杏仁5 g，白豆蔻5 g，薏苡仁10 g，厚朴5 g，半夏5 g，通草3 g，滑石粉5 g，竹茹3 g。水煎服，每日1剂，不拘时，随饮，共3剂。嘱其注意在家隔离，清淡饮食，忌油腻生冷之品。3日后前来复诊：口腔疱疹消退，手足掌皮疹基本结痂，纳寐好转，二便调，病愈。

4　小结

泻黄散与三仁汤合方治疗小儿手足口病效果显著，能够明显缩短患儿的病程，且无不良反应。两方相合，能疏风宣肺，清泻脾中郁热，清中有散、降中有升，清泻与升发相并用，配以醒脾和中，宣上畅中渗下，使气畅湿行，湿解热清，脾气健旺，运化有力，三焦通畅，诸证自除。小儿脏腑娇嫩，形气未充，生机蓬勃，发育迅速。张景岳《景岳全书·小儿则》云：“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈。”运用此两方组合，祛邪的同时能够顾护脾胃，使祛邪而不伤正的理念贯穿于整个治疗过程中，从而达到缩短病程，减少感染后脾虚综合征的作用。两方合用，可作为治疗小儿手足口病的基本方，但临症时还需详审病机，依法组方，灵活应用经方，方能获得佳效。

参考文献

［1］中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）［J］.国际呼吸杂志，2010，30（24）：1473-1475.

［2］杨铂，王小利，刘倩.论重症手足口病中医病因病机［J］.中国中医药信息杂志，2013，20（9）：94.

［3］覃耀真，张晓春，夏贞莲，等.中医辨证治疗手足口病普通病例的临床观察［J］.广西中医药，2014，37（2）：22-25.

［4］易瑶玲.手足口病中医研究之我见［J］.中医药临床杂志，2011，23（1）：73-74．

［5］张立秋.加味解毒散治愈手足口病58例［J］.中医药信息，2000（2）：24.

［6］何胜尧，吴仙娜，李秀兰，等.加味泻黄散治疗小儿手足口病疗效观察［J］.内蒙古中医药，2015，34（5）：30-31.

［7］于洋，劳文俊，陈嘉仪.三仁汤与湿温病证治刍议［J］.中医杂志，2014，55 （3）：262-264.

（2016-04-10收稿/编辑弓艳玲）

中图分类号：R725.1

文献标识码：B

文章编号：1003-0719（2016）03-0050-02