重症急性胰腺炎经胚胎性自然腔道内镜治疗的围手术期护理

廖秀敏 朱惠明 虞晓群



重症急性胰腺炎经胚胎性自然腔道内镜治疗的围手术期护理

廖秀敏 朱惠明 虞晓群

目的：探讨重症急性胰腺炎(SAP)患者经胚胎性自然腔道内镜治疗的围手术期护理方法。方法：选取50例SAP患者行经胚胎性自然腔道内镜治疗、置管灌洗及腹膜透析。内镜手术过程中予以配合，术后腹腔灌洗与腹膜透析时严密观察和护理。结果：50例患者均恢复良好,术后第1天42例患者出现肠蠕动，术后第5天50例患者肠蠕动均恢复正常。所有患者顺利完成腹腔灌洗、腹膜透析疗程，未出现腹腔置管意外脱出事件。结论：经胚胎性自然腔道内镜治疗SAP安全、有效、微创。内镜护士准确无误的术中配合以及术后精心的护理，是保证SAP患者获得较好疗效的有效措施。

经自然腔道内镜手术；重症急性胰腺炎；腹腔灌洗；腹膜透析

重症急性胰腺炎(SAP)病情进展十分迅速，如不及时进行腹腔减压，容易进展至多器官功能衰竭，死亡率达 35%～45%[1]。传统急诊外科手术腹腔减压创伤较大，有时并不能降低SAP患者的死亡率。因此，探索创伤小且更有效治疗SAP的方法十分必要。经自然腔道内镜手术(NOTES)是近年来兴起的一种消化内镜微创手术治疗新方法，前者是应用软式内镜穿越胃、大肠、阴道、膀胱进入腹腔诊断与治疗腹腔内疾病。脐在胚胎发育期是胎儿的自然腔道，出生后关闭，软式内镜循此路径进入腹腔治疗称为经胚胎性ENOTES。目前ENOTES和软式内镜手术治疗已经成功地应用于多种腹腔疾病诊断与治疗，并显示出效果好及微创等优点[2-3]。我院应用ENOTES治疗SAP患者，收到较好的效果，现将方法报道如下。

1 临床资料

选择2011年9月～2013年3月我院消化内科符合SAP入选标准的患者50例，其中男32例，女18例。平均年龄(52.91±14.81)岁。合并呼吸功能障碍43例，肾功能障碍18例，腹膜炎47例，肠麻痹48例。平均APACHE Ⅱ评分(14.76±6.68)分。入选标准：SAP的诊断均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的SAP诊断标准[4],并伴有新出现的器官功能不全或衰竭。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于病情重，发病急，对手术操作不了解及对治疗效果的担心，患者及家属存在巨大的精神压力并会产生恐惧、急燥、焦虑不安的心理，护士应对患者及家属进行相应的心理护理，耐心向其介绍ENOTES治疗的优越性、安全性及疗效，缓解其紧张、焦虑的心理，使患者树立战胜疾病的信心及决心，积极配合手术。

2.1.2 患者准备 术前禁食12 h，禁水4～6 h，术前检查心电图、胸片、腹部CT、血常规、血型、输血前八项、凝血功能、肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白，并建立1～2条有效的静脉通道，留置尿管，备皮，采用肥皂棉球软化及碘伏棉签清洁的方法保证脐孔清洁。

2.1.3 器械、物品准备 Olympus GIF Q260内镜(术前用环氧乙烷消毒)、扩张探条(Fr8.5、10)、 萨氏探条(FR7，9，11，12.8)、气腹针、气腹管、初始针、导丝(直径0.889 mm)、带圈导丝、套管鞘(直径10 mm)、外科引流管、敷料包、手术包、灌肠袋。

2.2 术中配合 (1)在气管插管全身麻醉条件下，常规用0.5%碘伏消毒腹部皮肤,铺无菌巾,在脐部行直径2 cm切口，进气腹针至腹腔注入CO2制造人工气腹(压力14 mmHg)。用初始针穿刺至腹腔，沿针芯进导丝,留置导丝于腹腔内,沿导丝以扩张管及萨氏探条扩张穿刺部位至12.8 mm，建立进入腹腔通道，置入套管鞘。(2)电子内镜经套管鞘进入腹腔探查。(3)经内镜吸出腹腔内炎性分泌物，将生理盐水4000 ml分次倒入灌肠袋中，冲洗腹腔。(4)对小网膜囊积液者经内镜切开胃结肠韧带引流和清理小网膜囊。(5)应用内镜引导在肝下缘放置灌洗管。(6)沿胃镜活检孔道置入导丝使其末端位于盆腔内，拔出胃镜及穿刺鞘，沿导丝置入腹腔引流管于盆腔内，缝合皮肤及固定引流管后结束。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 (1)术后常规置于重症监护病房复苏，取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕吐物误入气管引起窒息。(2)患者苏醒生命体征平稳后转入普通病房，取半卧位，抬高床头30 cm。(3)绝对卧床休息3～7 d，2周内避免剧烈活动。(4)禁饮禁食、吸氧、心电监护、营养支持、液体复苏、抑制胰酶分泌、预防性抗感染、激素、人工胶体等应用。(5)保证室内空气新鲜，温度适宜，减少陪护及探视人员，认真做好皮肤护理、尿道口护理及口腔护理，防止交叉感染。

2.3.2 腹腔灌洗及腹腔引流管的护理 (1)以1.5%腹膜透析液2000 ml腹腔灌洗，每天3次，每次保留2 h。5 d后改为1.5%腹膜透析液1000 ml腹腔灌洗，每天3次，每次保留2 h。(2)灌洗透析前应将灌洗透析液加温至37 ℃左右，防止灌洗透析液温度过低刺激肠管引起腹痛。(3)患者采取半坐卧位，以利于腹腔引流，灌注透析治疗后嘱患者变换体位，以达到充分灌洗透析的治疗目的。(4)在灌洗过程中，要准确记录灌洗量与引流量，确保入量与出量平衡，严密观察引流液液量、颜色、性状，保证较好的治疗效果。(5)各管道标示清楚、妥善固定，防止打折、扭曲、受阻、保持引流管通畅，防止患者躁动脱管及拔除各种管道。(6)若腹腔引流不畅，首先应排除引流管扭曲、打折、脱出等因素，确定因血凝块及纤维蛋白凝块堵塞引起时，应采用无菌导管导丝逆行插入腹腔引流管再通或用肝素盐水冲管后恢复引流。(7)严格执行无菌操作，预防感染，避免引流袋高于腹腔，腹腔引流袋每日进行更换。

2.3.3 预防并发症2.3.3.1 肠鸣音 术前肠鸣音(0.34±0.26) 次/min,术后第1天(1.68±1.02)次/min，术后第3天(2.98±1.09)次/min，第5天肠鸣音恢复正常(4.30±1.75)次/min。

2.3.3.2 腹腔压力 术前腹腔压力(22.57±7.48)mmHg，术后第1天(12.09±5.23)mmHg，术后第3天(9.41±3.12)mmHg，术后第5天(7.88±2.24)mmHg。

2.3.3.3 出血及腹部体征 术后48 h易发生出血，密切观察患者有无面色苍白、脉博细速、呼吸急促、四肢冰冷、血压持续下降、腹痛、腹胀、腹肌紧张等症状，如引流管持续引流出鲜红色液体，应立即通知医师进行止血、输血补液抗休克等对症处理。

2.3.3.4 腹部切口护理 观察切口渗血、渗液情况，有无红肿疼痛、流脓等，及时更换纱布，保持切口干燥。

2.3.3.5 疼痛护理 (1)该手术创伤小、疼痛时间短、疼痛轻，耐心向患者解释，采用放松疗法，转移患者注意力，无需特别处理。少数患者因病程时间过长，痛阈较低，过于敏感，应报告医师酌情进行处理。(2)肩痛。常于术后1～2 d多发，多因术中人工气腹致CO2残留于疏松组织引发皮下气肿，对膈肌刺激引起胸腹胀痛，如有肩部的放射性疼痛，给予侧卧位或抬高床头45°，持续低流量吸氧，氧流量4 L/min，3～4 d后可减轻症状。

2.3.4 健康教育 (1)疾病知识的指导。帮助患者及家属了解本病的诱因、预防、治疗及护理知识，消除患者紧张及恐惧心理。(2)生活指导。指导患者掌握饮食卫生的基本知识，少食多餐，勿过饱，进食易消化饮食，戒烟酒，避免刺激性强、产气多、高脂肪、高蛋白的食物，避免暴饮暴食，防止病情反复，注意脂溶性维生素的补充。(3)合理休息。指导患者生活起居，避免劳累及情绪激动。

3 结 果

50例患者均恢复良好,术后第1天42例患者出现肠蠕动，术后第5天55例患者肠蠕动均恢复正常。所有患者顺利完成腹腔灌洗、腹膜透析疗程，未出现腹腔置管意外脱出事件。

4 讨 论

SAP是由于各种病因导致胰酶异常激活单核巨噬细胞和中性粒细胞，释放大量细胞因子和炎症介质，再通过这些炎症介质网络，其效应被级联放大，从而诱发全身炎症反应综合征(SIRS),并引发多器官功能障碍(MODS)[5]。SAP患者的SIRS期，由于大量炎性介质的释放，毛细血管内皮受损，血浆向组织间隙和浆膜腔渗漏，出现全身毛细血管渗漏综合征(SCLS)，导致液体正平衡，为抵消正平衡及维持有效血容量而实施的足量液体复苏又造成腹膜和内脏进行性水肿，并因腹腔内弥漫性的胰性液体积聚、麻痹性肠梗阻，从而使腹腔内压急剧升高或发生腹腔间隔室综合征(ACS)[6]。

ACS一旦确诊应及早进行腹腔干预，否则患者病情将迅速恶化，引发多器官功能衰竭致患者死亡。虽然外科开腹减压被认为是对ACS确切有效的救治方法，但手术操作对机体的创伤和腹腔内的干扰以及麻醉药物对肝脏及全身器官的影响等因素破坏了机体的防御功能、内环境的稳定及局部建立的防御屏障，增加了坏死组织感染的机会，此外开腹手术亦会带来因腹内压高而关腹困难等问题。因此，SAP早期合并ACS的开腹减压手术的选择要相当慎重[7]。

应用ENOTES技术及软式内镜治疗SAP合并ACS具有气腹使用量少、单孔进镜、腹腔干扰小等优点，是目前治疗SAP合并ACS最微创的治疗方法。对SAP合并ACS其重要的治疗价值是：(1)清除腹腔多种有害物质。SAP合并ACS患者腹腔及胰周渗液中含有大量消化酶、炎性介质、多肽类血管活性物质，纤维素、组织坏死物、血液、胆汁引起严重的局部和全身损害。局部损害包括化学性腹膜炎、肠麻痹，压迫胰腺使之微循环障碍、胰腺坏死，腹腔内高压及腹腔间隔室综合征，病程后期继发感染，腹腔、胰周形成黏连、包裹与分隔。全身损坏是指炎性渗液中的毒素吸收后进一步加重机体炎性反应, 加速SAP进展，导致多器官功能障碍，特别是急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭。通过术中吸引及冲洗，有效地清除腹腔内有害物质。(2)解除腹腔高压，通过迅速吸净腹腔积液，术中冲洗清除腹腔内有害物质，使腹腔压力降至正常。(3)引导腹腔置管持续灌洗引流，对术后新产生的炎性渗液及时清除。 (4) 通过置管进行腹膜透析排出炎症介质，减轻炎症介质通过级联放大而诱发SIRS。(5)对胀气型ACS，交替使用高渗腹透液和等渗透液透析，可减轻肠壁水肿，恢复肠蠕动。

应用ENOTES技术治疗SAP合并ACS患者时，内镜护士需要完成术中器械准备、器械递送和协助完成内镜手术操作，是腹腔内镜手术的重要参与者，因此应充分掌握ENOTES腹腔治疗的四大手术步骤：建立内镜进腹通道，腹腔内镜探查，腹腔内镜治疗，关闭通道。从而保证术中很好地配合完成腹腔内镜治疗。

术后腹腔灌洗、腹膜透析管的观察及护理是治疗的重要环节，应严格执行无菌操作，预防感染，引流袋应每日更换，注意避免引流袋高于腹腔；每天监测体温变化，以了解患者是否出现感染征象；保持引流通畅，灌注治疗期间应防止引流管折叠、受压、 扭曲、堵塞等情况发生，如发生引流管堵塞，可用肝素生理盐水冲管或用导丝通管；为防止灌洗透析液温度过低刺激肠管引起腹痛，灌洗透析前应将灌洗透析液加温至37 ℃左右；指导患者采取半坐卧位，以利于腹腔引流，灌注透析治疗后嘱患者变换体位，以达到充分灌洗透析的治疗目的；在灌洗过程中，要准确记录灌洗量与引流量，确保入量与出量平衡，保证较好的治疗效果。

总之，经胚胎性自然腔道内镜治疗SAP安全、有效、微创，内镜护士准确无误的术中配合以及术后精心的护理，是保证SAP患者获得较好疗效的有效措施。

[1] 中华医学会消化病学会胰腺疾病组·中华胰腺病杂志编辑委员会·中华消化杂志编辑委员会.中国急性胰腺炎诊治指南[J].中华消化杂志，2013，33(4)：217-222.

[2] 朱惠明，江 堤，刘玉杰，等.经自然腔道软式内镜治疗重症急性胰腺炎的价值探讨[J].中华医学杂志,2013,30(3)：125-128.

[3] 朱惠明，廖秀敏，熊高飞，等.经胚胎性自然腔道内镜手术治疗重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征[J].中华急诊医学杂志,2014,23(10):1093-1097.

[4] 中华医学会外科学会胰腺外科学组.中国急性胰腺炎诊治指南[J].中国实用外科杂志，2014，35(1)：4-7.

[5] The Italian Association foe the Study of the Prancreas (AISP).Consensus guidelines on sereve acute pacreatitis[J].Digestive and Liver Disease,2015(47):532-543.

[6] 杨智勇，王春友.重症急性胰腺炎合并腹腔高压和腹腔间隔室综合征的正确认识与处理[J].中国实用外科杂志,2012,32(7)：557-558.

[7] Mentula P,Hienonen P,Kemppainen E,et al.Surgical decompression for abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis[J].Arch Surg,2010,145(8):764-769.

(本文编辑 崔兰英)

Perioperative nursing of embryonal natural orifice transluminal endoscopic surgery for patients with severe acute pancreatitis

LIAO Xiu-min,ZHU Hui-ming,YU Xiao-qun

(Donghua Hospital of Doguan city,Dongguan 523110)

Objective:To discuss perioperative nursing methods of embryonal natural orifice transluminal endoscopic surgery for patients with severe acute pancreatitis (SAP).Methods:Selected 50 SAP patients undergoing embryonal natural orifice transluminal endoscopic surgery, peritoneal lavage and peritoneal dialysis.Provided corresponding nursing during endoscopic surgery and conducted close observation and nursing after peritoneal lavage and during peritoneal dialysis.Results:All the 50 patients recovered well, among them, 42 patients had intestine peristalsis one day after surgery, and intestine peristalsis of all the 50 patients returned to normal 5 days after surgery. Every patient underwent successful peritoneal lavage and peritoneal dialysis, and no accidental dislocation happened.Conclusion:Curing SAP with embryonal natural orifice transluminal endoscopic surgery is safe, effective and minimally invasive.Unmistakable coordination by nurses during endoscopic surgery and careful nursing after surgery are effective methods to ensure favorable curative effects for SAP patients.

Natural orifice transluminal endoscopic surgery;Severe acute pancreatitis;Peritoneal lavage;Peritonleal dialysis

523110 东莞市 广东省东莞东华医院消化内镜中心

廖秀敏:女，本科，主管护师

2015-11-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.021