从辨寒湿型体质治疗痤疮1则

王仃仃　 王祥生



从辨寒湿型体质治疗痤疮1则

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1.山东中医药大学第一临床学院硕士研究生2014级(济南 250014)；2.山东省济宁市中医院肾病科(济宁 272000)

摘要：目的探讨寒湿型体质痤疮的治疗方法。方法分析苓桂术甘汤加减治疗痤疮并取得较好效果这一显著案例。结果证实了苓桂术甘汤温阳化气法治疗痤疮有良好效果。结论寒湿型体质患有痤疮的治疗，不可拘于清热解毒散结一法，苓桂术甘汤作为温阳化气的代表方从体质而治，治痤效果显著。

关键词：寒湿体质；痤疮；温阳化气；苓桂术甘汤

痤疮，又称为粉刺，好发于面部及胸背部，发病年龄段多集中于青春期，因此又被称为青春痘。相当于中医的“粉刺”“肺风粉刺”“痤痱”“酒刺”等[1]。现代医学认为其发生的最直接的原因就是毛孔堵塞，毛孔堵塞之后，毛囊里面的油脂排不出来，毛囊管腔狭窄，形成缺氧状态，使毛囊内的厌氧菌大量增生，导致微生物失衡，从而形成了痤疮或粉刺[2]。中医学早在《素问·生气通天论》中就有关于痤疮形成病机的论述：“汗出见湿，乃生座痱。高粱之变，足生大丁，受如持虚。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”张介宾注释道：“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之。液凝为皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃形小节，是名曰痤。”气滞血凝，郁结肌表是其表现形式，其病因病机多为肺热、风热、血热、湿热等，治病多以清热解毒为治疗大法，但此法对于寒湿型体质，平素手脚冰凉，恶寒者，往往难以达到预期效果。笔者运用温阳化气为根本治疗大法，方用苓桂术甘汤为基本方，并根据病变阶段，辨证型，辨体质，辨时期综合辨证治疗1典型案例，现报道如下。

1　案例详情

2015年2月13日，初诊。段某某，女，20岁，某驻济高校大三学生。前额及脸颊，下巴反复起丘疹四年，复发加重一周。患者四年前夏天月经初次来潮，半年后，前额，鼻翼，下巴，脸颊及背部即反复起丘疹，初起时，色红，痒甚，后逐渐出脓头，后不痒，但反复不消，经前加重，经后即明显减轻，多方寻医问药，效均不显。现症见痤疮色紫暗，触之坚硬、不热，患者自觉不痒。询问月经情况，患者自述痛经3年，经前一天与经期第一天痛甚，经量多，色暗，有血块。痛时小腹发凉，伴恶心，头痛，面唇苍白，四肢冰凉，得温则减。平素月经周期多后错一周左右，末次月经为2015年1月10日，无性生活史。此外，患者偏胖体型，面色淡白无光泽，口唇发暗，问诊得知平素喜食冷饮，手脚发凉，夏季手心脚心汗多。纳差，眠可，大便不成形，日一次，小便常，舌质淡，苔白滑，舌根部白腻，脉沉缓。辨证为寒湿内阻，阳气被郁，郁而化热，发于肌表，则成痤疮，又因来诊时正值月经将至之时，治当以苓桂术甘汤温阳化气为主，少佐化痰散结之品，并根据月经周期机体变化情况，顺势而治，加入活血通经之品，处方为：茯苓15 g，桂枝10 g，白术15 g，炙甘草6 g，柴胡12 g，白芥子9 g，连翘15 g，浙贝母15 g，丹参15 g，川芎12 g，延胡索15 g，牛膝12 g，鸡血藤20 g，益母草20 g，小茴香6 g。取5剂，水煎400 ml，分早晚2次温服，日1剂，如果月经来潮，继续服用。医嘱禁忌食用生冷、油腻、辛辣之品，保持心情舒畅，注意保暖。

2015年2月20日，复诊。服用上方2剂后正值月经来潮，小腹疼痛较以前减轻，血块减少，血行顺畅，昨日经净，面部痘没有继续增多，手脚冰凉症状有所减轻，纳可食增，大便稍成形。舌质淡，苔白，脉缓。辨证同前，患者正值经后，营血亏虚，因此在原方的基础上去活血通经之品，少量加入滋阴之品，以求阴中求阳，处方为：上方去川芎、延胡索、牛膝、鸡血藤、益母草、小茴香加山药30 g、枸杞子15 g、女贞子10 g、墨旱莲10 g、干姜15 g、炮附子3 g取4剂，煎服方法、饮食注意等同前。

2015年2月25日，三诊。病史同前，述手脚冰凉减轻明显，面部丘疹少量消退，无新丘疹出现，残留色素沉着疤痕，纳眠可，二便调，舌淡苔白滑，脉缓。辨证同前，因患者住校，煎药不方便，现以苓桂术甘汤和小建中汤温阳化气，振奋中焦为主，因药效平和，处方做散剂，具体用药为：茯苓100 g，桂枝70 g，白芍70 g，干姜50 g，大枣10个，甘草40 g，白术80 g，每次服用加饴糖2个。每日1勺用温水冲服，可连续服至下次月经来潮，再来复诊。

电话回访，患者坚持每天服药，面部丘疹逐渐消退，手脚冰凉，大便溏泄症状已消失。

2　案例分析

患者初诊时述平素喜食生冷，寒湿内生，阳气被郁，温煦化气的功能受损，故症见见手脚冰凉，大便不成形，舌苔白滑，脉象沉缓。聚湿生痰，痰湿互结；郁而化热，痰热蕴结；痰结血瘀，郁于肌表，故见反复丘疹。血瘀不通，阻滞经络，故见经色暗、血块多、痛经等表现。纠其病变根源，寒湿内生，阳气不伸为病变根本，治疗当以温阳化气，化痰散结为根本大法，《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，法当从中焦入手，方用苓桂术甘汤温阳化气为基本方。患者面部丘疹为痰湿郁结，郁而发之，方中加入少量柴胡，取其发散之义，因面部丘疹触之仍坚硬，加入少量连翘，浙贝母寒凉之品化痰散结，另加入一味温化寒痰之白芥子寒温并用，患者来诊时正值经前期，顺应其机体变化趋势，加入川芎，丹参，牛膝，鸡血藤，益母草等活血通经之品，引血下行，患者素有小腹冷痛病史，加入小茴香，延胡索理气止痛，缓解其痛经症状。

复诊时，患者正值经后，机体营血亏虚，处方去掉通经活血之品，在保留苓桂术甘汤为主的温阳化气的基础上加入滋阴之品，如王冰注《素问·生气通天论》说：“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。”另加入干姜、附子等温阳之品，加重温阳化气的作用，诸药合用，阴阳并补，以阴阳平和为期，体内寒湿得化，面部痤疮自愈。

三诊时，患者面部丘疹已消大半，手脚发凉，大便溏泄的症状都得以缓解，正是体内寒湿之邪得以清除，阳气得以伸展，其温通化气的功能恢复正常，故痰瘀得散，丘疹渐消，手脚冰凉症状得以缓解；脾阳运化正常，三焦气化有序，大肠传导功能得以恢复，故大便溏泄症状去除。因患者煎药不方便，方以小建中汤合苓桂术甘汤做散剂，温阳化气，振奋中焦，因其药效平和，可以长期服用。患者寒湿体质的形成不是一朝一夕，并与其饮食习惯有着很大的关系，因此反复嘱咐患者注意禁忌生冷、辛辣、油腻之品，注意保暖，保持情绪舒畅，并坚持服用散剂，缓图其效。

苓桂术甘汤出自《伤寒论》：“伤寒若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”张仲景以此方温阳化饮，健脾利湿，治疗中阳不足之痰饮证[3]。方中以茯苓为君药，健脾并渗利水湿；臣以桂枝温阳化气，配合茯苓以温化水饮；佐以白术补益脾气，且助茯苓运化水湿；使以炙甘草调和诸药，配合茯苓、白术兼能补脾，配合桂枝以甘温补阳[4]。四药合用，共奏健脾渗湿、温化痰饮之功。

面部痤疮的表现形式往往以红肿热象为常见，但中医治疗绝非见热清热[5]、见疹散结，当根据患者的体质四诊合参，以辨寒热虚实，并根据患者的病变证型、发病阶段综合辨证，方能取效果。

参考文献

[1]杨彦洁. 中药治疗寻常性痤疮的文献分析及中医药内外结合治疗痤疮的临床研究[D].北京：北京中医药大学,2014.

[2]包佐义. 怎样治疗青春痘——关于青春痘的问答[J]. 求医问药,2007(2):16-17.

[3]刘彦玲,徐光星. 苓桂术甘汤研究文献分析[J]. 浙江中医药大学学报,2012,36(5):600-602.

[4]向宗兴,董正华. 苓桂术甘汤应用述要[J]. 河南中医,2011,31(7):716-719.

[5]王亭. 痤疮初诊患者中医体质与证型相关性研究[D].济南：山东中医药大学,2013.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.09.054

文章编号：1003-8914(2016)-09-1316-02

收稿日期：(本文校对：王祥生2015-05-11)

△指导老师；通讯作者；