原发性干燥综合征相关肺部疾病*

邢雪梅　薛　鸾



原发性干燥综合征相关肺部疾病*

邢雪梅1薛鸾2△

1. 上海中医药大学附属医院岳阳中西医结合医院硕士研究生2013级 (上海 200437); 2. 上海中医药大学附属医院岳阳中西医结合医院风湿科(上海 200437)

摘要：原发性干燥综合征是一种常见的自身免疫性疾病，肺部累及是常见的腺体外的系统累及，经研究证明有呼吸系统累及的干燥患者在疾病发展、预后以及存活率等方面均较无呼吸系统累及的患者下降。从中西医两方面对干燥患者有呼吸系统累及的特点进行阐述，对于呼吸系统的累及需早发现、早治疗具有重要意义。

关键词：原发性干燥综合征；肺部累及；间质性肺病； 燥证

原发性干燥综合征(pSS)是一种慢性的自身免疫性疾病，该病以外分泌腺体的淋巴细胞浸润为特点，导致腺体功能障碍，而出现口、眼干等一系列的“干燥”临床表现。pSS是最常见的自身免疫性疾病之一，研究报道其患病率是1%～3%[1]，一个以当地人口为基础的研究报道：pSS的每年发病率为4.2/10，且随着年龄增加而增加，女性明显高于男性(9:1)[2]。

pSS除了累及泪腺及腮腺等外分泌腺外，还可累及其他多个系统，如：呼吸、消化、血液等系统，出现多种腺外临床表现，如干咳，痰黏不易咳出、吞咽困难、心包炎、心肌炎等。而呼吸系统的累及是pSS最常见的系统累及，其患病率为9%～75%[3]。有呼吸系统累及患者有明显的临床表现者仅有9%～24%[4，5]；而无明显临床症状者约75%[6]，临床就诊时不易察觉，但会有肺功能、放射学等的异常表现。本文就原发性干燥综合征的呼吸系统累及特点作一综述。

1　pSS相关肺病西医概述

1.1上呼吸道疾病鼻干、鼻衄、声音嘶哑、干咳是干燥患者常见的临床表现，一项关于pSS的耳鼻喉方面的研究表明分别有18.5%和31.8%的患者出现鼻干、鼻衄[12]。近1/3的pSS患者有声音嘶哑，是由于干稠黏液覆于声带上导致，较少是声带本身问题导致。气管干燥症，有持续性干咳的干燥患者可达50%[12，13]，与正常人相比，气管干燥症患者的气管、支气管的黏膜纤毛清除率明显降低，甚至检测不到，而对支气管腺体及杯状细胞进行形态学分析，未见支气管腺体萎缩，这就表明气管干燥症的病因不是腺体结构的问题，而是其功能障碍[14，15]。

1.2下呼吸道疾病多项研究一致认为气道炎症是腺外淋巴细胞浸润炎症的常见类型，无论有无明显的临床表现和放射学改变，如一项研究通过气管组织活检发现5/16呼吸困难的干燥患者有淋巴细胞性支气管改变[16]；Papiris等将10个pSS患者与10个健康人通过气管活检相比较，发现pSS患者支气管黏膜中的CD4细胞增多[18]。而下呼吸道疾病有多种表现，如支气管扩张、气道炎症(滤泡性毛细支气管炎、阻塞性毛细支气管炎、慢性细支气管炎[18])等。滤泡性毛细支气管炎是pSS中常见的肺部表现，它是以细支气管壁伴有生发中心的淋巴样滤泡增生为特征。其肺功能检测改变以限制性通气障碍及弥散功能降低为主，放射学主要以小叶中心型分布的1～3mm不等结节为主。独立的FB患者的临床病程较为缓和，预后较好[19]。支气管扩张在pSS患者的CT中发病率23%～54%[20，21]，一项关于pSS相关的支气管炎的研究表明有支气管扩张的患者在血清学上SSA+者较少，抗平滑肌抗体+者多，且干燥患者中有支气管扩张患者比无支气管扩张患者更易发生呼吸道感染、肺炎[22]。

1.3间质性肺病在结缔组织疾病中，ILD是最常见的肺累及，pSS-ILD的发生率可达6%～70%[2]，ILD是以侵犯比小气道更周边的，涉及肺泡、肺泡壁、肺泡道、细支气管和微小血管的一组弥漫性疾病，它的诊断需要综合临床、影像和病理等多学科综合评估。目前 pSS-ILD 诊断主要有肺活检病理学检查、影像学、肺功能等。肺活检病理学检查是目前普遍认为的诊断“金标准”，其准确率可达90%～100%[34]。但在临床中因其为创伤性检查，风险大，患者难以接受，故临床中肺活检并非临床诊断疾病的首选。影像学检查是更易于患者接受的方式。而影像学方法中最有意义的为高分辨率CT，既往研究指出HRCT较平片、胸部CT的敏感度及准确率更高(99%和80%)，能较好观察到间质性改变的特点，如毛玻璃影、蜂窝肺改变，纤维条索影、胸膜下小叶间隔增厚、小结节影等[24]。在ILD诊断中占有重要地位。虽然HRCT的敏感性及准确率高，但也有局限性，即影像学中的改变如磨玻璃样变已不是急性病变[36]。肺功能检查，也是肺部疾病诊断的常用方法之一，无创伤易操作，在 pSS-ILD中肺功能损害主要引起限制性通气障碍及弥散功能降低。且其对pSS-ILD的治疗和评估有重要作用[37]。

目前pSS-ILD的诊断分类方法主要采用2002年美国胸科协会和欧洲呼吸协会对IIP 的分类发表的共识意见[24]，对具体疾病名称和诊断标准进行了规范化的界定。在pSS-ILD中的主要亚型有非特异性间质性肺炎(NSIP)、淋巴样间质性肺炎(LIP)、普通型间质性肺炎(UIP)等，最常见的是NSIP，在pSS-ILD患者中可占28%～61%[24]，且其预后良好，与纤维化的有无和程度呈相关性[25，28]。LIP虽不是最常见的干燥相关的间质性肺病0.9%～42%[27，31]，但是pSS相关的最典型病理亚型。LIP对于初始的激素治疗有较好的反应，但1/3患者在诊断数年后疾病进展或是免疫抑制治疗引起的感染[31]。UIP也是常见的pSS-ILD的亚型8%～33%[23，26]，pSS相关的UIP在间质性肺病中是一种预后较差且对激素治疗反应较差的病理亚型[27]。肺纤维化病变呈进行性进展，晚期可发生呼吸衰竭而导致死亡。研究报道pSS-ILD患者，其死亡率较无肺累及的患者可明显升高(17%vs5%)，有ILD干燥患者的生活质量、社会参与、自身情感、及身体功能评分较健康患者明显降低[9，10]。故对干燥继发肺间质性病变者应该积极、早期治疗。关于pSS-ILD的治疗早期肺泡炎对糖皮质激素及免疫抑制剂治疗效果良好，能促使炎症吸收，缓解病情进展。故在治疗pSS的同时应用糖皮质激素抑制肺纤维化。另有几项关于糖皮质激素及细胞毒药物的使用，虽其结果有一定疗效，但均是小样本的研究，对于其疗效的评估无较高的价值[29，25]。

2　pSS相关肺病中医概述

中医学中，pSS属“燥证”范畴，中医认为“燥”证有外、内之分。外燥即受到六淫燥邪所致；内燥即机体津液亏损而生燥证。由于肺的位置、生理、功能特点决定了肺与“燥”证之间密切相关。主要有以下几个方面：①肺五行属金，属秋，秋之主气为“燥”，同气相求，且肺为娇脏，喜润而恶燥，故燥易伤肺。②肺“通调水道”是水液运行和代谢的道路。肺的宣发和肃降对津液的输布、运行和排泄起着疏通和调节的作用。如果人体津液输布存在障碍部分脏器不能获得津液濡养即出现干燥之症。③肺朝百脉，全身的血液运行有赖于肺的敷布和调节。《医学真传·气血》说：“人之一身，皆气血之所循行。气非 血不和，血非气不运”；《素问·经脉别论》言：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。若“朝百脉”功能失常，精血无以濡养肢体内外，则出现燥症。因肺功能失调是“燥证”的病因之一，故诸多中医专家提出从“肺”论治“燥证”，如钱垠提出清肺、润肺、开肺、通络的治疗原则，予以养阴清肺润燥、开肺布津通络的治疗方法调畅脏腑气机，调节津液代谢[32]。李静以“肺”为治疗核心，将治疗原则分为：轻宣、润燥、补肺养阴；滋养肺阴、润燥通络；金水相生、通调三焦[33]。均取得一定疗效。肺的生理功能决定了肺功能的失调与在“燥证”发病有着密不可分的关联，而互为因果的是，“燥证”产生后又影响肺脏的功能，导致肺功能失调。肺上通喉咙，外合皮毛，开窍于鼻，故伤肺会有口鼻干；肺失宣降，可见干咳。这与临床患者易于出现鼻干、咽干、干咳少痰的表现是相吻合的。

3　小结

肺部累及是pSS患者最常见的系统累及，且有肺累及的干燥患者比没有肺累及患者的死亡率明显升高，生活质量及身体功能均明显下降，故在对症治疗干燥综合征之外，对有肺部累及的患者需早发现、早治疗。多项研究表明有唇腺浸润程度重、低热、雷诺现象、高丙种球蛋白血症、RF(+)、SSA、SSB、ANA抗体(+)、FVC、FEV1下降、有吸烟史、男性，高年龄、病程长患者更易于有肺部累及[7][8]，这些危险因素可作为预测有无肺部累及倾向的指标。在治疗方面，现代医学对于有肺部累及的pSS患者的治疗主要以出现临床及相关肺功能、CT异常后予以激素或免疫抑制剂治疗为主，但缺乏临床研究证据支持，效果不理想。而中医学可“未病防治”，虽在中西医两个医学体系中肺脏与呼吸系统并不是相同的，但结合临床表现及发病机制分析，中医学肺脏累及与现代医学的pSS易于出现呼吸系统的累及是有共通点的。且在一项研究中提示干燥综合征患者中医证型不同，则各实验室指标不同，中医证型与实验室指标有一定的相关性[34]，故我们可以将上述易发生肺累及的危险因素作为预测肺脏累及的相关因素，然后根据中医学从肺进行预防性治疗，从而减缓患者的疾病进程，减少患者肺的累及，改善患者预后，降低死亡率。

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*基金项目：上海市卫生和计划生育委员会科技项目(No.2014LZ107A)

通讯作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.017

文章编号：1003-8914(2016)-11-1553-04

收稿日期：(本文校对：杨月2015-07-13)

Primary Sjogren’s Syndrome Associated Pulmonary Disease

XING Xuemei1XUE Luan2

(1.Grade 2013 Graduate, Yueyang Hospital of Integrated Medicine affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437, China; 2.Department of Rheumatology, Yueyang Hospital of Integrated Medicine affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200437, China)

Abstract：Primary sjogren’s syndrome is a one of the chronic autoimmune diseases. Lung involvement is the most common system involved. Patients of pSS with lung disease involved can significantly higher mortality, decreased quality of life and body function. This article described the features of the pulmonary diseases involvement in primary sjogren’s syndrome from the aspects of traditional Chinese medicine and Western medicine. It can help the detection and treatment of disease early.

Key words：Primary sjogren’s syndrome; Lung involvement; Interstitial lung disease; Dryness syndrome