张宝良治疗恶性胸腔积液经验

濮忠建　黄开红　张宝良



张宝良治疗恶性胸腔积液经验

濮忠建黄开红张宝良△

恶性胸腔积液是晚期肿瘤的常见并发症之一，严重影响患者的生活质量和生存期。导师张宝良老中医认为恶性胸腔积液属“悬饮”范畴，治疗时应首当辨证论治，在此基础上采用扶正祛邪、温药和之、调畅气机等方法。若出现胸腔积液较多时急则治标，以减少积液、改善临床症状为首要目的。与此同时，还需注意慎用毒性抗癌药，以防损伤人体正气。

恶性胸腔积液；中医药疗法；张宝良

恶性胸腔积液是晚期肿瘤常见的并发症之一，成人胸腔积液约38%～52%为恶性[1]。患者常常表现为呼吸困难、胸闷胸痛、干咳，甚至出现端坐呼吸、发绀等，严重影响肿瘤患者的生活质量。西医的治疗手段包括胸腔穿刺、灌注化疗、胸膜粘连术等，但只能局部治疗，不能兼顾整体，且部分患者年老体弱，不能耐受。而中医治疗恶性胸腔积液具有作用和缓、顾及整体、疗效持久等特点，临床应用范围广泛。

张宝良老中医是南通市名中医，从医40余载，擅长恶性肿瘤的中医治疗，对恶性胸腔积液的中医治疗有丰富的临床经验，笔者有幸跟随学习数载，获益匪浅，现将张师治疗恶性胸腔积液的经验介绍如下。

1　病因病机

恶性胸腔积液相当于中医学“悬饮”范畴，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”悬饮为四饮之一，是津液代谢障碍的产物。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《圣济总录》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮”。说明悬饮责于三焦气机滞涩，肺脾肾三脏功能障碍，水液不得宣行，聚而成饮。张师认为，恶性胸腔积液除具有悬饮的形成原因及特征外，还具有自身的特点。恶性胸腔积液的形成首先责于人体正气亏损，正虚则不能祛除内外邪气，导致邪毒易侵，气机不利，血行不畅，痰、瘀、毒等日久搏结而成癌毒，癌毒又反过来损耗人体正气，进一步导致脏腑功能失调，从而上焦肺主通调水道、中焦脾主运化、下焦肾主水的功能失常，水液停积，聚于胁下，形成本病。恶性胸腔积液的病性特点是总体正虚，局部邪实，本虚标实。

2　治疗经验

2.1辨证施治悬饮患者虽均水流在胁下，咳唾引痛，但各个患者证型不同，临床当首先根据具体辨证遣方用药，张师认为，这是中医学的精华所在，是遣方用药的基础。如饮停胸胁证当逐水祛饮， 降气化痰，葶苈大枣泻肺汤加减；痰瘀内阻证当祛痰活血，行气利水，小陷胸汤合血府逐瘀汤加减；脾肾阳虚证当温补脾肾、 化气消水，脾阳虚选用苓桂术甘汤合六君子汤加减，肾阳虚选用金匮肾气丸或真武汤加减。气阴两虚证当益气养阴、化气利水，四君子汤和沙参麦冬汤加减。

2.2扶正祛邪，攻补兼施恶性胸腔积液患者正气亏虚及局部邪实同时存在，故张师认为治疗应扶正与祛邪同时进行，“治实当顾虚，补虚勿忘实”，且要贯穿整个恶性胸腔积液治疗的始末。攻补兼施时应根据疾病发展的进程及患者机能状态有所侧重。如疾病初期，正气亏虚不明显，则可以攻伐为主；疾病后期，正气大亏，虽有邪实，也要以扶正为主。扶正张师选用黄芪、党参、白术、山药、五味子、麦冬、沙参、山萸肉、熟地黄、补骨脂等以调补肺脾肾。祛邪包括祛饮、化瘀、抗癌。祛饮张师选用薏苡仁、防己、葶苈子、茯苓皮、猪苓、车前子、泽泻等。化瘀选用桃仁、红花、赤芍、丹参等。抗癌选用半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇等。以上祛邪药物均非攻伐太过之品，以期徐徐图之而能顾护人体正气。

2.3温药和之饮为阴邪，“得温则行，得寒则聚”，治疗“当以温药和之”。“温药”包括甘温、苦温、辛温之品。甘温能补、能和、能缓，以补脾肾之阳气，张师喜用白术、白扁豆、黄芪等。苦温能燥湿、助阳化湿，以燥脾土，张师喜用苍术、厚朴、橘皮等。辛温能行、能散，以发越阳气、开腠理、通水道，张师喜用细辛、桂枝、乌药、半夏等。张师认为，此处的“温药”还包括具有温化水饮作用的方剂，如苓桂术甘汤、小青龙汤等[2]。“和之”即调和之意，采用温法治本，配合“行、消、开、导”治标[3]。

2.4调畅气机严用和《济生方》：“人七道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈而成痰”。津液随气的升降出入，内而脏腑，外至筋骨皮肉，气机不畅，津液代谢障碍，容易生成痰饮，痰饮又反过来阻碍气机运行。故庞安常有言：“善治痰者，不治痰而治气。”天下无逆流之水，人身无倒上之痰，气顺则一身之水液亦随气而顺矣[4]。张师治疗恶性胸腔积液常配合使用枳壳、木香、厚朴等助气运行。

2.5急则治标张师认为，恶性胸腔积液有多有少，病情有急有缓，若病人胸腔积液较多，压迫心肺，导致呼吸窘迫、紫绀等，甚至危及生命，应急则治标，以缓解病人症状为首要目的，可采取胸腔穿刺抽取积液，酌情胸腔灌注化疗药物或者中成药榄香烯、鸦胆子油乳等，同时可根据病人体质配合控涎丹、十枣汤等竣下水饮[5]。待症状缓解后，标实不再是主要矛盾，此时应治本为主或者标本兼治。

2.6慎用毒性药目前研究认为具有抗肿瘤作用的中药有很多，其中一部分是以毒攻毒类抗癌药，如蟾酥、壁虎、斑蝥、天南星等，该类药虽均具有狭义抗癌作用，但因具有毒性或者不良作用大，临床应用时需慎之又慎，不可轻易投之，以免损伤脏腑、戕伤正气。此外，具有清热解毒作用的半枝莲、白花蛇舌草、白英、蛇莓等均苦寒败胃，临床应用时需配合益气健脾之品如白术、党参等。

3　病案举隅

康某，男，68岁，初诊日期：2014年05月23日。患者2012年05月上旬无明显诱因出现咳嗽咳痰，时有痰中带血，至我院查胸部CT发现左肺中叶占位，行支气管镜检查，病理示找到异型细胞。该年5月15日行左肺癌根治术，术后病理示：左肺腺癌。术后予以多西紫杉醇联合顺铂辅助化疗6周期。2014年初胸部CT发现左肺两处转移、纵隔淋巴结转移，行纵隔放疗，同时姑息化疗，2014年03月开始出现胸闷气喘，胸部CT检查发现左侧胸腔积液，予以利尿、补充白蛋白，半个月后复查发现胸腔积液不减反增，遂间断抽取胸腔积液，积液送病理涂片找到腺癌细胞，数次抽液后积液未减，患者气喘气急等症状加重，痛不欲生。来诊症见：气喘气急明显，乏力胸闷，声音嘶哑，五心烦热，盗汗，纳差便秘，舌暗红有瘀少苔，脉细弦。辨证为气阴两虚，肺热血瘀。治以泻肺利水，益气养阴，清肺解毒。方药：葶苈子20 g，桑白皮15 g，泽泻15 g，地骨皮15 g，煨木香15 g，沙参30 g，麦冬15 g，五味子10 g，丹参15 g，赤芍15 g，黄芪30 g，白花蛇舌草30 g，太子参30 g，龙葵30 g，半枝莲20 g，焦三仙各10 g，大枣6枚。7剂。

5月31日复诊，诉气喘气急减轻，烦热盗汗、便秘仍作，舌暗红有瘀少苔，脉细弦。原方加浮小麦15 g，玄参15 g，枳壳15 g，槟榔10 g。7剂。

6月10日三诊，检查发现胸腔积液较前明显减少，气喘气急不明显，盗汗、便秘好转，时有咳嗽少痰，口干，舌暗红少苔，脉沉细。上方去泽泻，葶苈子减至10 g，加淫羊藿10 g，山萸肉10 g，桔梗6 g，浙贝母10 g。14剂。

6月27日四诊，诸症减轻，舌稍暗红，脉细，复查发现少量胸腔积液，上方加怀山药30 g，余不变。

7月10日五诊，诸症不显，舌稍暗红苔薄白，脉细，原方更进。

按：本例为晚期肺癌病人，因长期放化疗，正气亏虚，就诊时已是气阴两虚、肺热血瘀之象，此证较为难治，若益气养阴，清热解毒，则容易气机阻滞、阴邪更盛，若利肺泻水，容易导致气阴愈亏，故治疗时需二者兼顾，有所侧重。初诊时患者胸腔积液较多，气喘气急明显，急则治标，以减少积液、改善临床症状为首要目的，故张师投以葶苈大枣泻肺汤合泻白散，佐以益气养阴、清热活血抗癌之品，方中葶苈子苦寒，泻肺中水气，桑白皮泻肺平喘、利水祛饮，佐以泽泻加强利水之效。地骨皮清肺降火，沙参、麦冬清养肺胃、生津润燥，太子参益气健脾，生津润肺，气阴双补，黄芪益气托毒，利水消肿。赤芍、丹参活血散瘀，白花蛇舌草、龙葵、半枝莲清热解毒抗癌，焦三仙健脾开胃，木香行气导滞，加强利水的同时亦使补而不滞。诸药合用，共奏泻肺利水，益气养阴，清肺解毒之效。复诊时患者仍盗汗、便秘，投以浮小麦收敛止汗，玄参滋阴通便，枳壳、槟榔助气运行。三诊胸腔积液开始减少，以扶正为主，祛邪为辅，肾为先天之本，故加淫羊藿、山萸肉补肾助阳，脾为后天之本，故加怀山药健脾益气。随访至今患者每周服张师中药5剂，定期复查未发现胸腔积液增多，且生活质量较高。

[1]李绍修.实用胸腔积液治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2004: 96.

[2]陈继婷,王俊.试述《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”的内涵[J].河南中医, 2010,30(9):839-840.

[3]施展,花宝金,鲍艳举.花宝金教授辨治恶性胸腔积液经验[J].中华中医药杂志,2014,29(5):1518-1520.

[4]邹金明,杜武勋,张少强,等.基于气化理论论治痰饮内生[J].辽宁中医杂志, 2016,43(2):264-266.

[5]陈晓.悬饮病与十枣汤应用摭拾[J].长春中医药大学学报,2011,27(6):1073.

江苏省海安县中医院肿瘤科 (海安 226600)

△指导老师

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.012

1003-8914(2016)-20-2932-03

�云鹏

2016-03-22)