我国医师多点执业实施受阻的原因分析和对策探讨▲

李秋华 潘小炎 王诗意 韦艳妮

(1 广西医科大学 1 信息与管理学院，2 教务处，南宁市 530021，E-mail：1768554681@qq.com)

卫生管理

我国医师多点执业实施受阻的原因分析和对策探讨▲

李秋华1潘小炎2王诗意1韦艳妮1

(1 广西医科大学 1 信息与管理学院，2 教务处，南宁市 530021，E-mail：1768554681@qq.com)

医师多点执业的意义在于通过市场对资源的配置作用，促进不同医疗机构间人才的纵向与横向交流，进而实现合理配置医疗卫生资源、促进多元化办医、体现医师劳务价值、实现医师由“单位人”向“社会人”转变、促进公立医院改革等目标。本文从卫生行政部门、医院、执业医师、患者等4个层面梳理分析医师多点执业实施过程中所遇到的阻碍，提出探索公立医院人事制度改革、建立医疗责任保险制度、合理制定相关政策、确保医师多点执业的合法性、培养老百姓“小病进社区，大病进医院”的就医理念等对策建议。

医师多点执业；影响因素；对策

我国现行的《执业医师法》规定医师一般只能在一个注册地点开展医疗活动，这使得医师只能拘囿于一家医疗机构执业。2009年，中共中央国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出稳步推进医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，初步探索医师多点执业模式[1]。2009年9月至2013年9月，我国又相继发布了《关于医师多点执业有关问题的通知》[2]、《关于进一步扩大医师多点执业试点范围的通知》[3]、《关于促进健康服务业发展的若干意见》[4]等重要文件，在一定程度上促进了医师多点执业政策的开展。然而，医师多点执业政策自实施以来成效并不大，各试点城市普遍出现“媒体热，医院冷淡，医师静观”的局面。据统计，北京市2011年至2013年6月试行医师多点执业期间，主动申请注册多点执业的医师共1 085人，约占全市医师总数的1%[5]。广东省试点1年期间，仅有约100名医师登记注册多点执业，而深圳全市公立医院的副高级职称以上的医师共6 129人，多点执业政策推出半年多竟无一人主动申请注册[6]。基于以上背景，本文尝试从卫生行政部门、医疗机构、执业医师、患者等4个方面分析医师多点执业政策受阻的原因，并提出对策和建议。

1 医师多点执业的内涵和意义

医师多点执业的真正意义在于通过市场对资源的配置作用，促进不同医疗机构间人才的纵向与横向交流，进而实现卫生资源的合理配置，方便患者就医；加快民营医院的发展，促进多元化办医格局的形成；体现医师劳务价值；实现医师由“单位人”向“社会人”转变，促进公立医院改革等目标[7]。

1.1 优化卫生资源配置，方便患者就医 众所周知，我国医疗卫生资源总量不足，且分布严重不均衡[8]。优质卫生人才、先进医疗仪器设备等主要集中在大型医疗机构，而民营医院、基层医疗机构由于自身规模小、医疗设备落后、医学人才缺乏等原因，无法保证一些基本医疗服务的正常开展，导致不少偏远地区患者不得不长途跋涉到大城市求医，既耽误了病情，又额外增加了经济负担，加剧了大医院“看病难”问题。通过医师多点执业，引导经验丰富的临床医师到基层医疗机构或社区卫生服务中心进行医疗服务和技术指导，一方面可以使患者能够就近享受优质的医疗服务，减轻患者及其家属的经济负担；另一方面，使基层的医务人员开阔眼界，接触和了解一些前沿的医学知识和新技术，有利于医师专业技能的提升，从而造福广大群众。

1.2 有利于民营医院的发展，促进多元化办医格局的形成 民营医院和基层医疗机构是我国卫生事业体制的重要组成部分，对市场竞争环境的形成和提高公立医院医疗服务质量具有重要意义[9]。但民营医院由于工作环境差、学术科研氛围差以及福利保障缺乏等原因难以引进高水平技术人才，故其在市场竞争中处于弱势状态，不利于多元化办医格局的形成。实施医师多点执业以后，一些大型医疗机构的知名专家可以受聘到民营医院就职，向民营医院的医师传授其多年的临床经验，提高其医疗技术水平，并通过加强民营医院人才队伍建设，增强其竞争力，有利于打破大型医院垄断医疗服务市场的格局[10-11]。

1.3 实现医师由“单位人”向“社会人”转变，促进公立医院改革 传统的人事管理制度造成了医务人员对公立医院的依附性，这种依附性严重制约了以契约为基础的现代医院管理制度的建立和医务人员劳务价值的有效发挥[7]。医师“单位人”身份是医师多点执业推进需解决的关键问题，医师多点执业的逐步推进将打破医师对公立医院的依附性，给公立医院的人事管理体制带来巨大冲击和挑战，实现医师从“单位人”向“社会人”的身份转换，从而促使公立医院积极改革，根据实际情况，建立科学合理的人事管理制度[12-14]。

1.4 解放医师劳动生产力，体现医师劳务价值 在医师劳动力市场中，薪酬体现了医师的劳动价值，薪酬高低与医师工作积极性密切相关[15]。以上海市为例，2013年公立医院在职职工的年均工资性收入为全市在职职工的 2.5倍，或相当于全国人均国民收入的 2.5倍；医师收入大约相当于英国或台湾地区医师平均水平的1/2，少于香港地区的1/3和美国的1/4[16]。可见医师的劳务价值并未得到真正的体现和认可，再加上当前的医患关系紧张，医师的工作积极性受到了一定的影响。实行多点执业，医师可以按照自己的意愿选择在不同的医疗机构里提供医疗服务，通过自己的医疗技术获得满意的劳动报酬来改善其生活质量，充分体现其业务水平和劳务价值，这在某种程度上可以鼓励更多的医师钻研业务。

2 影响医师多点执业实施的相关因素

2.1 卫生行政部门方面 卫生行政部门作为卫生事业的统筹者和决策者，其重要的职责之一就是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，提高广大人民群众的健康水平[17]。对于注册医师多点执业，卫生行政部门肩负着制定指导政策和相关法律法规、监督政策实施的责任，并且其应该尽全力排除政策实施过程中遇到的各方面阻碍因素以保障政策的顺利实行，进而使广大民众受益。显然，卫生行政部门在承担这一重要使命时遇到很大的阻碍和困难。

2.2 医疗机构方面 据统计，大多数医师认为多点执业最大利益受损者是医师所在的第一医疗机构，其次是接受多点执业医师的医疗机构，最大的受益者是患者[18]。这表明，推行医师多点执业实施的最大阻力可能来自医师所在单位。第一执业机构不支持医师多点执业的原因是多方面的。首先是优质人才方面的问题。在我国，大型公立医院为增强其市场竞争力，在医师继续医学教育方面加大投资力度，以培养大批优秀医学人才、技术骨干。如果培养出来的医师进行多点执业，那就意味着其为原单位效力的时间缩短，为原单位创造利润的机会减少，并且削弱了原单位的竞争力。其次是医院的管理难度增大。能够多点执业的医师多为在某一学科领域具有较深造诣的高水平、高年资的医学专家，也是医院和科室管理层的主要成员。医师多点执业后，他们很有可能因经常忙于外出会诊而无法参与医院的重大决策活动，将影响医院对医师管理的统一性和连续性。第三，原医院的患者可能被分流。患者就医首选技术精湛的医师，而大医院的医师多点执业到其他医疗机构坐诊，势必会影响部分患者的就医选择，造成原医院患者的流失。

2.3 执业医师方面 在我国现行的医学教育模式下，一名普通的医学生要变成一名优秀的临床医师，大致要经历5年的本科教育+3年的研究生培养+3年的住院医师规范化培训+2年的专科或全科医师培养，如要成为某一领域医学专家，还要在上述基础上再花费5～10年的时间积累经验。巨额时间成本的付出和精力的消耗促使医师希望在大型医疗机构来实现自己的价值并获取高额报酬，以回报自己的付出和努力。因此，实施医师多点执业，如果基层医疗机构或二级医疗机构开出的条件没有吸引力，抑或是卫生行政部门制定的福利、保障措施没有让执业医师满意，那么即使是原医疗单位同意其多点执业，符合条件的医师也会自愿放弃这样的机会。其次，现代医学讲究的是团结与协作，一台手术的成功不是依靠一名专家即可实现的，还与其他相关专业科室人员，如麻醉师、检验师、护理人员等的配合息息相关。而多数基层医疗卫生机构环境设施和仪器设备陈旧落后，导致检查结果不准确，造成医师对疾病的判断出现差错，容易引起医疗事故，这让医师在选择多点执业时亦有所顾虑。而出现医疗纠纷时，执业医师是否要直接面对患者，法律上也未做明确规定。最后，大型医疗机构，特别是教学医院内的医师多数承担着带教及科研任务。医师多点执业后，由于要匀出时间到其他医疗机构坐诊，导致其在原单位的带教任务不能及时完成，并且其在科研结束后发表学术论文的单位归属亦存在争议。

2.4 患者方面 一项针对北京市8家医疗机构内就诊的患者就医倾向调查结果显示，首选医院级别为三级医院的患者占了总人数的70.7%，首选医师级别为主任医师的占44.6%，其次是主治医师，占39.3%[19]。可见，患者就医观念并未改变，认为只有诊疗水平高的大型综合性医院、职称级别高的医师才能解决看病问题。

3 医师多点执业的对策与建议

3.1 探索公立医院人事制度改革 在目前的管理体制下，我国医师隶属于医院，属于“单位人”。从医疗机构角度而言，其坚持“谁培养，谁受益”的原则，绝不可能轻易允许本院的医师出去多点执业；而对于大多数医师来说，选择多点执业则意味着其获得优质教学科研资源和继续医学教育的机会减少，工资待遇、职称评定、职位晋升等方面也会受到不同程度的影响，而这些影响给医师的职业生涯带来的危害通常是不可估量的[7]。因此，公立医院人事制度改革迫在眉睫。当前，我国的公立医院虽然分为不同的等级，但其人事管理的手段都是相同的，即一名医师隶属于一家医疗机构。无论是三级医院、二级医院，还是基层医疗机构，都受到现行的人事制度的管制，如不从根本的管理体制进行改变，则多点执业最终只能流于形式。

3.2 建立医疗责任保险制度 医疗行业是一个高风险的行业，医师多点执业，存在巨大的医疗风险[20]。事实上，原医疗单位之所以不同意本院的医师多点执业，其原因之一就是如果多点执业医师在其他医疗机构发生医疗事故，原医疗单位是否要承担部分责任，目前尚未出台相关的法律法规。而执业医师在多点执业前，发生医疗事故均由本医疗单位处理和解决，医师不必因为医疗纠纷而影响自己的工作；在多点执业后，原医疗单位不再为其在其他医疗机构发生的医疗事故买单，而其他医疗机构也没有相应保证为其处理医疗纠纷，医师需要为自己在行医过程中所发生的意外风险承担全部责任，压力之大可想而知，因此原医疗单位不支持医师多点执业，执业医师也不愿意多点执业。鉴于此，我们可以借鉴德国、澳大利亚做法，医师行医应购买职业保险，一旦发生医疗纠纷或医疗事故，由保险机构直接赔付患者，以分担医师执业风险。此外，还可以采取“团队多地点执业”模式降低医疗风险。一台手术的成功绝不是一个名医独立完成的，它涉及检验、器械、护理、麻醉、术后治疗和护理等方面[21]。因此，可以借鉴云南省的“团队多地点执业”模式[22]。该模式是由云南省心内科医师李易带领的“仁清团队”与云南省内4家医院签约多点执业。以团队方式多点执业，可以使医师尽快融入新环境顺利开展工作，尤其是手术操作中，一个配合默契的手术团队能保证手术的安全性和成功率[23]。

3.3 合理制定相关政策，确保医师多点执业的合法性 虽然当前我国鼓励推行医师多点执业，但由于医疗行业的高风险性、高技术性、高强度性，以及其对于老百姓生命健康的极端重要性，医师多点执业必须在相关配套措施和管理办法完善的基础上稳步推行。如应对多点执业医师的身体状况、技术职称、医疗技术水平、医德医风等方面做出明确规定；对接受多点执业医师的医疗机构的硬件设施、人员配备等方面进行评估、界定和审核；对多点执业过程中发生医疗纠纷时，多点执业医师、多点执业医疗机构各自要承担的医疗责任进行明确划分；对医师多点执业的工作时数进行严格限定等。只有对多点执业相关配套制度和管理措施严格把控，医师多点执业才能稳步推行并实现预期的效果。

3.4 加强基层医疗卫生服务，培养老百姓“小病进社区，大病进医院”的就医理念 多点执业的医师大多都是来自大型公立医院的知名专家、技术骨干，他们在原单位就面临着工作压力大、任务繁重等问题，长时间的超负荷状态导致其多点执业的时间和精力非常有限。如果基层医疗机构或社区卫生服务中心可以充分发挥其健康“守门人”的作用，培养老百姓“小病进社区，大病进医院”的就医理念，而不是盲目到大医院找专家，将大批患者分流到基层医疗机构，那么公立医院的“看病难”现象会得到有效缓解，公立医院的医师就能有更多的时间钻研疑难杂症，抑或是多点执业。因此，可以加强对老百姓的宣传教育，逐步打消老百姓对基层医疗机构医疗技术水平的疑虑，培养其“小病进社区，大病进医院”的就医理念，在一定程度上可以保证医师多点执业的推行。

4 结 语

医师多点执业的意义在于通过市场对卫生资源的配置作用，促进不同医疗机构间人才的纵向与横向交流。虽然目前我国医师多点执业的实施效果并不理想，但对于患者、医师、医疗机构、卫生行政部门四方而言是有积极影响的。从患者角度看，医师多点执业可以方便患者近地就医，无需到大医院就能享受到专家名医的服务，再加上国家为了缓解群众“看病难”问题，通过加大基层医疗机构与大型医院之间的报销差额，吸引部分患者在当地基层医疗机构就医，基层医院较高的报销比例在某种程度上减轻了患者及其家属的经济负担；从医师角度看，医师多点执业可促使医师实现自我价值，增加个人收入，充分调动医师工作的积极性；从医疗机构角度看，医师多点执业有利于优质医疗资源向民营医院和基层流动，有利于多元化办医格局的形成；从卫生行政部门角度看，通过不同医疗机构间的人才交流，现有的优质人才资源可得到最大限度发挥，进一步缓解“看病难”的现状。然而，在肯定医师多点执业积极影响的同时，必须清楚地认识到我国卫生体制存在的缺陷，如当前执业医师的人事管理尚缺乏相应的管理制度；多点执业医师的薪酬待遇、社会保障、职位晋升等方面缺乏配套

政策；出现医疗事故时，责任归属模糊等问题。因此，我们要立足于现实情况，根据医疗行业的特殊性，有计划、有步骤地开展医师多点执业，在享受医师多点执业给我们带来福利的同时，完善相关体制建设和法律法规，建立健全医疗保障体系，确保医师多点执业的合法性，让更多优秀医师加入多点执业大军，培养老百姓“小病进社区，大病进医院”的就医理念，并且在时机成熟时，适当引入医疗团队进行多点执业。总之，我们要在边摸索边总结经验的基础上，逐步建立起具有中国特色的医师多点执业制度，促进优质医疗资源的合理分配，进一步缓解我国“看病难”的现实问题。

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[3] 卫生部办公厅.关于扩大医师多点执业试点范围的通知[EB/OL].(2011-07-25)[2016-06-12].http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3578/201107/52434.shtml.

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2011年度广西高等学校科研资助项目(200103YB033)

李秋华(1996～)，女，研究生在读，研究方向：医学教育。

潘小炎(1965～)，女，博士，教授，研究方向：高等医学教育，医院管理，E-mail：1049235691@qq.com。

R 197

B

0253-4304(2016)11-1626-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.44

2016-06-12

2016-08-31)