Stanford B型主动脉夹层术中“烟囱”技术重建左锁骨下动脉11例

岳劼，肖占祥，戚悠飞，陈浩，刘飒华，吕云福

(海南省人民医院血管外科1、普通外科2，海南 海口 570311)

Stanford B型主动脉夹层术中“烟囱”技术重建左锁骨下动脉11例

岳劼1，肖占祥1，戚悠飞1，陈浩1，刘飒华1，吕云福2

(海南省人民医院血管外科1、普通外科2，海南 海口 570311)

目的 评价术中“烟囱”技术重建左锁骨下动脉技术在Stanford B型主动脉夹层腔内治疗效果及预后。方法回顾性分析2010年1月至2016年1月于海南省人民医院血管外科采用“烟囱”技术重建左锁骨下动脉结合腔内隔绝术（TEVAR）治疗的11例患者资料。结果11例胸主动脉覆膜支架及左锁骨下动脉球囊扩张支架均植入成功。术后随访12个月，治疗效果满意，无一例严重并发症，无一例死亡。结论裸支架“烟囱”技术可以为主动脉夹层伴左锁骨下动脉破口患者提供腔内隔绝术治疗机会，完全封堵漏口，重建血流。短期随访疗效满意，远期疗效有待进一步随访观察。

主动脉夹层；左锁骨下动脉；烟囱技术；胸主动脉腔内隔绝术

胸主动脉腔内隔绝术(TEVAR)是Stanford B型胸主动脉夹层的首选治疗方式，为了保证完全封闭近端破口，要求近端锚定区不能少于15 mm，但是当主动脉夹层累及左锁骨下动脉(leftsubclavian artery，LSA)时则不可避免的要涉及封堵LSA，随着TEVAR术的普及，封堵LSA的相关并发症也屡见不鲜，特别是当左椎动脉优势时，易发生急性脑梗塞，造成灾难性后果，其次出现左上肢缺血，上肢长期麻木、头晕也多见报道[1-4]。因此，尽量重建LSA的血流目前已是共识，重建LSA的方式包括外科手术转流和介入“烟囱”技术，外科手术行颈动脉-锁骨下动脉转流术创伤较大，出血多[5-6]。使用介入引导下“烟囱”技术是操作最简单、创伤最小的有效方法。我科2010年1月至2016年1月期间采用“烟囱”技术结合TEVAR治疗Sanford B型主动脉夹层患者共11例，疗效满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月至2016年1月于海南省人民医院血管外科采用“烟囱”技术重建左锁骨下动脉结合腔内隔绝术(TEVAR)治疗的11例患者的临床资料。11例Stanford B型主动脉夹层中男性10例，女性1例；发病至入院时间6～36 h，平均(12±8)h；合并高血压病10例，糖尿病3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病l例，左侧胸腔积液9例。主要临床表现为突发剧烈胸、背、腹部疼痛，部分伴有大汗、胸闷、咳嗽。术前心功能(NYHA分级)Ⅲ级2例，其余正常。肾功能不全1例。左下肢感觉运动功能异常1例。术前经CT血管造影(CTA)Stanford B型主动脉夹层，同时通过心脏多普勒超声排除主动脉瓣病变及心包填塞等。术前评估夹层近段破口距离左锁骨下动脉距离均＜1.5 cm。

1.2 术前准备及评估

1.2.1 术前准备 患者住院后卧床、吸氧、心电监护，控制收缩压100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，调节心率(60～80次/min)，保持大便通畅，疼痛剧烈者给予镇静处理。

1.2.2 影像评估 常规行主动脉CTA检查，明确主动脉夹层诊断及分型，评估主动脉破口的部位、累及范围及主动脉分支血管受累情况。本组患者夹层近段破口距离左锁骨下动脉距离均＜1.5 cm或累及左锁骨下动脉。

1.3 手术器材 常规导管包括5 F猪尾巴导管、单弯导管。导丝包括泥鳅导丝、硬导丝和超硬导丝，覆膜支架采用先健AnkuraI，“烟囱”支架采用Cordis公司球囊扩张支架(10 mm×40 mm)。

1.4 方法 (1)左桡动脉常规Sedinger法置6F鞘，穿刺置5F猪尾导管至升主动脉并造影。(2)右腹股沟切口显露股动脉，常规Sedinger法穿刺股动脉置5F鞘，预置ProGlide血管缝合器，并固定。金标导管于主动脉弓，造影并定位，引入Lunderquist导丝，撤出鞘管，穿刺点加压止血。(3)取大动脉覆膜支架套件肝素盐水处理，沿导丝推进至弓降部，左前斜位45°造影(20 mL/s，30mL)确定瘤体及锁骨下动脉开口位置，调整支架位置(mark位于左锁骨下动脉开口近端)，边造影边释放，撤推送器。(4)再次造影显示支架位置满意，无内漏，左锁骨下动脉及椎动脉显影延迟。(5)0.035导丝配合单弯导管通过长鞘从支架与主动脉弓背侧血管壁间间隙穿出，随后输送裸支架(Cordis，10 mm×40 mm)，近端定位在大动脉覆膜支架头端后释放，然后上8 mm球囊进入支架内进行扩张。再次造影显示左锁骨下动脉显影良好。(6)再次造影。证实支架位置合适及无内漏后撤除股动脉与肱动脉导丝和导管，闭合器闭合股动脉。具体操作过程见图1。

1.5 随访方式 所有患者术后获随访24个月。主要以CTA方式观察覆膜支架及“烟囱”支架位置、主动脉真腔开放和假腔闭合状况、左锁骨下动脉通畅状况；症状观察包括有否眩晕、左手肌力与桡动脉搏动情况。

图1 “烟囱”技术重建左锁骨下动脉结合腔内隔绝术(TEVAR)具体操作过程

2 结 果

11例患者均植入胸主动脉大支架及烟囱支架各一枚，术后无一例死亡，无一例出现脑梗。2例术后出现一过性眩晕症状，予对症处理明显好转。11例患者左手肌力均正常，桡动脉搏动好。术后造影2例患者出现少量Ⅰ型内漏，3个月后复查CTA内漏消失。术后12个月随访CTA显示11例患者主动脉覆膜支架和“烟囱”支架位置良好，真腔扩大，假腔闭合或血栓机化；9例左锁骨下动脉、左椎动脉支架完全通畅。2例患者烟囱支架出现血栓及闭塞，但患者无明显不适，未予处理。

3 讨 论

主动脉夹层是最常见的主动脉灾难性病变，患者多伴有高血压及动脉硬化的基础病变，主要受累主动脉中膜，当血压急剧升高时，引起动脉内膜撕裂，并沿中层结构撕裂至主动脉远端，严重者可累及股动脉以远。根据流体力学原理，主动脉弓部所受血流横向剪切力最大，所以其破口部位多位于左锁骨下动脉(LSA)开口处。临床上经常遇到弓部病变复杂的Stanford B型主动脉夹层，夹层常常累及LSA，如要保证大支架近段的锚定段距离，则不可避免的涉及覆盖LSA的问题。LSA供应左上肢及左椎动脉血流，由于左椎动脉可由颅内Willis环将来自颈总动脉的血流供应至左上肢[7-8]，被封闭后一般不会出现剧痛、坏死等左上肢急性缺血症状。大多数患者仅表现为桡动脉搏动减弱或消失，以及左上肢低血压。但随着封堵LSA治疗的病例增多，临床上发现相当一部分患者均有不同程度的“盗血”表现，如左上肢无力、肌力下降，特别是对于高龄、有过脑梗病史、Willis环循环较差的患者，严重时会出现眩晕、视物不清等脑缺血症状。少数患者甚至会出现严重的中风、瘫痪甚至死亡，造成灾难性后果[9-10]。

因此，越来越多的学者认为对于此类患者应该尽量重建LSA的血流，传统重建LSA的方式为外科手术行颈动脉-锁骨下动脉转流术，创伤较大，出血多，需全麻操作。增加了患者术中风险。而介入引导左锁骨下动脉“烟囱”技术，操作简便、创伤小，并且为全腔内操作，局麻即可完成。手术并发症发生率明显低。在本组11例患者无一例死亡或严重脑中风发生。

对于何种患者采用“烟囱”技术，我们认为，首选必须进行严格的CTA、颈动脉彩超评估，对于特殊病例还需要完善经颅多普勒检查。对于术前提示左椎动脉优势的病例，首选重建LSA,对右椎动脉优势患者，可术中先放置大动脉支架，如患者出现术中眩晕、血压下降等症状，可再经主动脉壁与大支架的缝隙放置LSA烟囱支架作为补救手段。

“烟囱”技术能够有效解决近端锚定区不足问题。并保持重要分支动脉通畅。但该技术也存在一些问题：一是“烟囱”支架行走于主动脉支架锚定区内，因为人为造成了主动脉支架与主动脉壁间隙增大，本身就可能引起内漏。因此，国内有学者认为使用覆膜支架作为烟囱支架能进一步降低I型内漏(因支架型血管与自体血管无法紧密帖合而形成内漏)的发生率。但对此，也有学者研究认为，覆膜支架输送鞘直径更大，在放置过程中可能引起脑缺血发生，所以覆膜支架优势并不明显[5，7，10]。而本组患者使用的烟囱支架均为裸支架，我们认为，单纯裸支架烟囱导致I型内漏风险不大，结合本组患者，术后造影提示2例患者出现I型内漏，量较少，3个月后复查消失。证明单纯使用裸支架烟囱是安全可靠的。二是对于主动脉支架和烟囱支架的释放顺序，各家研究不一，景在平等[11]认为先释放裸支架更能保证脑血管血运，Criado等[12]则认为先释放主动脉支架在释放烟囱支架定位更准确，内漏发生率更少，本组研究中，先放置主动脉支架再放置烟囱支架5例，其中2例患者为术后出现脑缺血症状后2期(7～14 d)再放置的烟囱支架，我们认为两种释放顺序差别不大，2期经主动脉与大支架缝隙放置烟囱支架也是完全可行的。

本组患者有2例患者术后12个月复查CTA发现烟囱支架出现血栓及闭塞，但患者无明显不适，我们认为，术后需常规围手术期抗凝，术后常规服用氯吡格雷1年。支架内逐步形成的慢性闭塞，因为侧支循环有了充足的代偿时间，一般不会对患者造成严重影响[13-14]。

综上所述，主动脉腔内隔绝术结合烟囱技术治疗Sanford B型主动脉夹层，扩展了腔内隔绝术的适应范围，对于弓部复杂病变的处理提供了更多的解决方案，避免了左锁椎动脉缺血引起的相关并发症，操作安全可靠，但对于其远期疗效尚需要大样本分析。

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R654.2

B

1003—6350（2016）18—3042—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.041

2016-06-17)

岳劼。E-mail：robbie_y@163.com