从肝有余论小儿热惊厥

王 坤 任 勤



从肝有余论小儿热惊厥

王 坤 任 勤

万全在前人脏腑有余理论的基础上，结合自己的临床经验提出“肝常有余”思想，他认为“肝常有余”不仅仅指小儿发病的病理方面，而且表现肝促进小儿生长发育方面，指导后世正确认识小儿生理病理，其对小儿生理上生机蓬勃，发育迅速及病理上易感外邪，感邪易从火化的特点论述，对后世认识及治疗小儿高热惊厥具有重要指导意义。

万全；肝常有余；小儿；高热惊厥

万全，明代名医，以儿科见称，其在钱乙“五脏虚实”及朱丹溪“阳常有余，阴常不足”理论基础上进一步完善了小儿生理病理学理论，他提出了“三有余、四不足”之说，即肝常有余、心常有余、阳常有余，脾常不足、肺常不足、肾常虚、阴常不足。为后世研究儿科疾病奠定了理论基础，对临床治疗小儿疾病具有重要指导意义。在万全“三有余”思想中“肝常有余”理论影响最为突出，本文通过论述万全“肝常有余”理论进一步论述其对小儿高热惊厥的认识及中医治疗。

1 万全“肝常有余”理论

万全在《幼科发挥》《育婴家秘》中详细阐述了“肝常有余”， 如《幼科发挥》云：“肝常有余者，本脏之气也，盖肝乃少阳之气，儿之初生，如木方萌，乃少阳生长之气，渐而壮，故有余也”。《育婴家秘》指出：“肝属木，旺于春，儿之初生……谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气，方长而未已”。他从肝脏本身的生理特点和小儿生长发育的特殊阶段两个方面论述“肝常有余”，即肝为刚脏，体阴而用阳，肝属木，主生发、条达，而旺于春，肝属少阳为阳之始生，就像小儿稚阴稚阳之体，脏腑形而未充，如旭日东升，草木方萌，生长发育迅速，肝气有余是小儿脏腑发育的重要基础，肝常有余，向上向外疏泄气机条达，才能使五脏舒畅而不受邪，肝常有余，储藏血充足，濡养五脏，则小儿阳气旺盛，活泼好动，性喜欢乐，饮食有常，则无情致所伤。此外，万全从生理和病理两个方面论述“肝常有余”理论，小儿生机蓬勃，发育迅速，脏腑娇嫩，肝脏成而未充，易感外邪，易化火化热，如《幼科发挥》云：“小儿病则有热，热则生风”，邪入里化热，引动肝风，故临床常见壮热、烦躁甚至抽搐、角弓反张等“有余” 之证。同时阐明小儿感邪，邪毒嚣张，邪正相争，正不敌邪，则易迅速出现气阴两伤或阴竭阳脱之变证。

2 小儿高热惊厥

高热惊厥是儿科的常见病，根据统计，3%～4%的儿童至少生过一次高热惊厥，多为6月～3岁的小儿，以发热为主要诱因，发病形式以强直阵挛性发作为主。由于小儿大脑发育不完善，刺激的分析鉴别能力差，弱的刺激就可使大脑运动神经元异常放电，引起惊厥。持续数秒到10分钟。可伴有发作后短暂嗜睡。发作后患儿除原发疾病外，一切恢复如常，不留任何神经系统体征，古代常名之为急惊风。

2.1 小儿高热惊厥的病因病机与肝常有余的联系小儿急惊风多因外感六淫或正气不足，小儿为纯阳之体，阳气升发，外感六淫之邪，邪正交争，阳盛则热，小儿五脏娇嫩，传变急骤，内陷厥阴，引动肝风，甚则化火化热，逆传心包，火极动风，小儿急惊风表现多为有余之象，是小儿脏腑有余理论的集中体现，小儿急惊风病脏主要在肝、脾甚至逆传心包。

2.2 临床治疗小儿高热惊厥多为肝脏之病，与脾胃有关，依据小儿的生理病理特点，治疗急则泻其有余，缓则补而益之，肝气属温，温气郁遏则化火，风火相煽，故发为痉，治疗小儿高热惊厥多用辛凉清热兼以泻肝之品，加栀子、龙胆草、青黛、钩藤、僵蚕、地龙等清肝凉肝镇惊。少用大苦大寒之品，泻肝火多凉肝、清肝，如万全所说肝为少阳之气，无病不可泻。

3 典型病例

2015年5月10日，患者，女，1岁。于33小时前因“受凉”后出现发热，体温最高38.3℃，无抽搐发作，伴流涕、喷嚏，自服“小儿导赤丸”治疗1天，仍发热，12小时前，患儿热势上升，体温最高39.9℃，遂就诊于我院儿科门诊。就诊过程中突然出现抽搐发作，表现为意识丧失，双目上视，四肢僵硬伴小幅度抖动，无口唇青紫，无口吐涎沫，无二便失禁，持续3分钟。急于针刺人中、双侧合谷、涌泉，行针1分钟，后症状缓解，缓解后乏力，时测体温39.3℃，无寒战，未在抽搐，伴鼻塞、流涕、喷嚏，无咳、痰、喘，少汗，无腹痛、腹泻，无头痛、呕吐，食欲欠佳，尿量可，大便可，舌红苔薄黄，脉浮数。

其他情况：母孕期健康，患儿系G2P2，足月剖宫产，生长发育正常，生后混合喂养，按时添加辅食，营养均衡。

查体：神清，反应弱，鼻腔欠通畅，可见少量分泌物，咽充血，双侧扁桃体I度肿大，未见分泌物，双侧肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，双下肢无水肿。查血常规：WBC 11.97×109/L,N 64%、L 24.3%、Hb 131 g/L、PLT 271×109/L；快速CRP 18.8mg/L、超敏CRP>5mg/L。诊断：中医诊断：急惊风，风热动风，中医治以疏风清热，熄风定惊，方剂银翘散加减，方药如下：金银花10 g，连翘10 g，薄荷(后下)6 g，荆芥穗10 g，麸炒枳壳10 g，桔梗10 g，柴胡6 g，淡豆豉10 g，炒栀子6 g，赤芍6 g，僵蚕10 g，炒薏苡仁10 g，甘草6 g，羚羊角粉3 g，生石膏15 g。共3剂，水煎服，日1剂，每次100ml，嘱体温高于38.5℃时自服美林1ml或泰诺林1ml。二诊，患者昨日最高体温38.3℃，日2次高峰，未再发抽搐，时有鼻塞、流涕，无咳喘痰，纳欠佳，食欲差，大便1日2～3行，质软，不稀，舌红苔薄黄，脉浮数。予前方去石膏，3剂继服。三诊，患者热退1天，晨起鼻塞，少涕，无咳痰喘，纳可，二便调，舌红苔薄，脉浮。予前方2剂继服，后患者痊愈。

按：患儿感邪化热，病情发展迅速，邪热入里引动肝风，予银翘散加减以辛凉解毒，清热凉血，羚羊角、栀子、僵蚕以凉肝清肝镇惊。金银花、连翘、薄荷、荆芥穗、 淡豆豉以解表清热。患儿热邪入里，肝气郁滞不能舒达气机，故予柴胡、赤芍以清热疏肝，清肝而不伤肝阴。共奏疏风清热，熄风定惊之效。

4 总结

万全“肝常有余”理论让我们从小儿生理病理出发正确认识到小儿高热惊厥病因病理，认识到小儿感邪易化火化热，多表现在肝阳偏亢，化热引动肝风，治疗上清肝熄风，慎用大苦大寒之品，多以凉肝、清肝，同时主意顾护营阴。

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1.天津中医药大学研究生院硕士研究生2014级(天津 300000)；2.天津中医药大学第一附属医院儿科(天津 300000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.22.017

1003-8914(2016)-22-3266-02

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