张会川治疗肺间质纤维化经验

贾茗雯 李 军 张会川 李文龙



张会川治疗肺间质纤维化经验

贾茗雯1李 军2△张会川2李文龙3

介绍张会川治疗肺间质纤维化的经验。PF早期多营卫失和，肺失宣降；中期多痰瘀互结，中气不足；后期多气阴两亏，气虚血瘀；临证分为肺失宣降型，痰瘀互结型，气虚血瘀型；针对不同时期的病因病机分期辨证采用补气与化瘀并用的方法，病证结合，提高肺间质纤维化患者的生活质量，最终改善患者的肺功能，达到治疗的效果。

肺间质纤维化；名医经验；张会川

张会川(1935—)，男，中国人民解放军火箭军总医院，主任医师，从事中医临床工作50余年，擅长中医治疗内科各种疑难杂病，尤其对呼吸系统疾病的治疗累积了丰富的经验，对治疗肺间质纤维化取得了丰硕的成果，许多病人的肺功能都得到了很大的改善。

肺间质纤维化(PF)是肺系慢性复杂性疾病的一种，并且发病人数呈现一种上升的趋势，因此早期确诊和延缓其发展已成为当前医学界所关注的难点和热点[1]。肺间质纤维化是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病，以肺泡间质炎症细胞浸润、纤维母细胞增生和肺泡间质纤维结缔组织沉积为特征的免疫介导慢性炎症性疾病，属世界卫生组织所列疑难疾病之一[2]。主要症状为进行性气短，胸闷胸憋等，可伴消瘦、乏力等，有些患者无任何明显症状，晚期出现以低氧血症为主的呼吸功能减退乃至衰竭，胸部CT影像学表现为蜂窝状改变。查体可见肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音，谓之Velcro音[3]。有不同程度的杵状指。后期可影响心脏，出现右心衰竭体征。肺功能检查表现为限制性肺通气功能障碍和弥散量减少[4]。张会川主任从事中医药治疗呼吸系统疾病多年，对中医药治疗肺间质纤维化颇有研究，现将张老师诊治PF的经验介绍如下。

1 临证分型论治

1.1 肺失宣降型临床主要表现：干咳，伴少量白痰，劳力性气促症状，运动后加重，舌红少苔，脉沉弦。治疗以补气活血，化痰通络为主，采用瓜蒌薤白半夏汤合四逆汤加减，药用瓜蒌、薤白、半夏、附子、炙甘草、生姜、黄芪、党参、赤芍、桃仁、红花、生牡蛎等。

1.2 痰浊阻肺型临床主要表现：干咳或伴咳痰半年余，气喘，偶有胸闷胸憋，活动后症状加重，舌淡暗苔薄黄，脉沉弦滑。治疗以活血化瘀，补肺益气为主，采用补中益气汤合桃红四物汤加减，药用炙麻黄、炒苦杏仁、当归、丹参、红景天、川芎、黄芪、党参、桃仁、红花、炒白术、生牡蛎等。

1.3 气血两虚型临床主要表现：咳嗽年余，痰多色黄质黏，喘息气促困难，不能平卧，卧则加重，舌紫暗苔黄腻，脉沉弦细。治疗以宣肺降气，止咳平喘为主，采用麻黄汤合生脉散加减，药用炙麻黄、炒苦杏仁、黄芪、党参、丹参、赤芍、桃仁、红花、瓜蒌皮、鳖甲、生牡蛎等。

2 症因合参，中西并进是治疗关键

肺间质纤维化是由各种原因导致的肺间质的炎症性疾病，病因有的与工作环境有关，如临床上常有工作在煤矿或从事过粉尘相关工作的患者，另外还有一些病因尚不能明确。肺间质纤维化的起病原因多种，患者带病就医大多已为中晚期，早期症状不明显，有些患者甚至没有任何症状，这无疑耽误了病人最佳治疗时期。现代医学采用糖皮质激素或联合细胞毒类药物治疗，效果有限，在一定程度上损害了患者的身体健康，应用糖皮质激素很容易使患者局部以及四肢浮肿，并发糖尿病或股骨头坏死等病症。所以中医药治疗本病优势最佳，中医药治疗肺间质纤维化的目的在于提高患者的肺功能，争取使患者的肺功能得到最明显的改善[5]。张主任认为，在胸片CT中，双肺中有磨玻璃影改变，则为一期到二期肺间质纤维化,双肺中有蜂窝状改变，则为三期肺间质纤维化，同时由于长期缺氧可以使患者出现杵状指的症状。结合胸片和患者的症状以及肺功能的数据，可以更有效的对症治疗，达到肺间质纤维化治疗的效果和目的。

3 稳定病情观，提高肺间质纤维化患者的生存质量

在临床诊治病人的过程中，张主任的部分患者应用中药5～6年，病情和症状已大多好转，还有的患者应用中药2～3年不等，这些患者都坚持服用张主任的药方，病情显著改善，另一些患者待咳嗽气喘的症状消失后，未及时做胸部CT和肺功能复查病症恢复程度，自觉无症状，同时也不再应用任何中西医药物治疗，病情会较之前加剧。所以，肺间质纤维化的病人，在张主任看来，最重要的就是不能因为咳嗽等不适症状消失就不去复查胸片和肺功能，绝不能因为运用中医药治疗后没有气喘、憋闷或者咳嗽的症状，就自认为病情完全治愈了，其实还应继续巩固服用中药对症支持治疗，最长不能断药超过两月，所以服用中药巩固病症，稳定自己的病情对病人来说至关重要。

4 病案举例

患者，男，58岁，2015年10月22日初诊。主诉：咳嗽，胸闷半年余，高血压10余年。症见：咳嗽，动则气喘，心胸憋闷，甚至不能平卧，舌红苔白，脉沉弦。患者于2015年7月因胸闷，咳嗽，在首都医科大学附属北京朝阳医院诊断为肺间质纤维化，并行激素治疗4月余，症状没有明显改善。肺功能示：FVC49.6，DLCOC SB:36.5，肺活量降低，肺总量降低，残气量降低，残气/肺总量%正常，第一秒时间肺活量(FEV1)降低，FEV1/FVC%正常，MEF50%均降低，弥散量降低，肺泡弥散量正常。肺功能提示：限制型通气功能障碍，小气道功能障碍。弥散量降低。上气道阻力增高。气道可逆试验：FEV1绝对值提高>200ml，改善率18%。中医诊断为肺痿(痰瘀闭阻型)[6]。西医诊断为双肺间质性肺炎。用麻黄汤合黄芪桃红汤加减治疗，处方：炙麻黄10 g,炒苦杏仁10 g,当归10 g,丹参20 g,赤芍15 g,红景天15 g,川芎10 g,黄芪30 g,党参15 g,桃仁10 g,红花10 g,水蛭10 g,瓜蒌皮15 g,炒枳壳10 g,炒白术15 g,鳖甲(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g。每天1剂，水煎服，10剂。

2015年11月2日复诊：咳嗽症状明显改善，常规化验尿酸高，胸闷胸憋症状缓解，舌红苔白边有齿痕，脉弦滑。余无明显不适，辨证同前，仍以宣肺止咳，化痰平喘为治法，处方：炙麻黄10 g,炒苦杏仁10 g,当归10 g,丹参30 g,赤芍20 g,红景天20 g,川芎10 g,黄芪30 g,党参15 g,桃仁10 g,红花10 g,水蛭10 g,瓜蒌皮15 g,炒枳壳10 g,炒白术15 g,鳖甲(先煎)30 g,生牡蛎(先煎)30 g，每天1剂，水煎服，10剂。

2015年12月24日四诊：自述服用少剂量激素，引起眼肿，眠差，纳呆等，化验指标提示尿酸高，自觉口臭3天余，舌红苔白边有齿痕，脉沉稍滑。余无明显不适，辨证同前。治以健脾清热，利水消肿，化瘀止咳。处方：炙麻黄15 g,炒苦杏仁10 g,当归15 g,丹参30 g,赤芍20 g,红景天20 g,川芎10 g,黄芪50 g,党参30 g,桃仁10 g,红花10 g,水蛭10 g,瓜蒌皮20 g,炒枳壳10 g,炒白术15 g,鳖甲(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，乌梅20 g,黄连10 g，每天1剂，水煎服，10剂。

2016年2月1日六诊：患者眼肿好转，咳嗽伴胸闷好转，眠差好转，纳可，舌红苔白，脉沉。余无明显不适，辨证同前。处方：当归10 g,丹参30 g,赤芍15 g,红景天20 g,黄芪50 g,党参30 g,麦冬15 g,醋五味子15 g,桃仁10 g,红花10 g,水蛭10 g,瓜蒌皮15 g,炒枳壳10 g,炒白术15 g,乌梅20 g,瓜蒌皮20 g,甘草10 g，每天1剂，水煎服，10剂。FVC：84.6,DLCOc：SB68.9，肺活量正常，肺总量正常，残气量正常，残气/肺总量%正常，第一秒时间肺活量(FEV1)正常，FEV1/FVC%正常，MEF25%降低，MEF50%正常，弥散量降低，肺泡弥散量正常。呼吸阻抗：R35增高。提示：肺通气功能大致正常。弥散量降低。上气道阻力增高。患者生活质量显著提高，病情稳定。首都医科大学附属北京朝阳医院CT诊断：双肺间质性肺炎，较2015年7月10日明显吸收好转。

按：该病肺失宣降，久病则气虚血瘀，正气不足，血脉运行不畅，凝滞经络，故见咳喘，呼吸气促困难。故用炙麻黄，炒苦杏仁宣肺平喘止咳；水蛭，桃仁，红花，赤芍，丹参共为臣药，水蛭为破血逐瘀之峻猛药，红花辛温，桃仁苦平，为活血祛瘀之要药；取鳖甲破血消癥，软坚散结。生牡蛎重镇安神，治疗过程中应注意气虚与血瘀的关系，《素问·三部九候论》中“虚则补之”“损则益之”，应用大剂量黄芪，党参益气补虚，《难经·十四难》中的“损其肺者，益其气”，可以通过恢复和增加正气，促进机体的自然疗能，达到祛邪防病的效果。

[1] 石剑峰，王艳玲，远颖，等.特发性肺间质纤维化的中医研究概况[J].光明中医，2016，31(3):449-451.

[2] 彭文苗，叶朝阳，田正鉴.田正鉴治疗肺纤维化经验[J].湖南中医杂志，2015，31(11):35-37.

[3] 欧阳钦.临床诊断学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010:190-191.

[4] 朱蕾，刘又宁，钮善福.临床呼吸生理学[M].北京：人民卫生出版社，2008:538-540.

[5] 崔红生，谢淑华，靳锐锋.肺间质纤维化临床分期与证候分布规律探讨[J].中华中医药杂志，2012，27(5):1443-1445.

[6] 谭漪，董滟，董慧君.肺间质纤维化的中医治法[J].四川中医，2008，26(5):19-20.

1.辽宁省锦州医科大学中国人民解放军火箭军总医院研究生培养基础(锦州 121001)；2.中国人民解放军火箭军总医院中医与康复医学科(北京 100088)；3.北京中医药大学东直门医院硕士研究生(北京 100700)

△通讯作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.22.012

1003-8914(2016)-22-3256-03

�传红

2016-05-17)