动静脉内瘘在维持性血液透析患者治疗中的护理体会

尹艳丽　李相卿

261300　山东省 昌邑市人民医院



动静脉内瘘在维持性血液透析患者治疗中的护理体会

尹艳丽李相卿

261300山东省 昌邑市人民医院

目的探讨维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理；方法分析血液透析患者动静脉内瘘的护理经验。结果与结论通过有效护理,可以减少动静脉内瘘并发症的发生,提高血透患者的生存质量和生存率。

血液透析；内瘘；护理

维持性血液透析是慢性肾功能衰竭尿毒症患者维持生命的一种替代疗法，健康通畅的血管通道是血液透析患者得以有效透析、长期存活的基本条件。动静脉内瘘(以下简称内瘘)是一种永久性血管通路,是慢性肾衰患者的重要生命线。而内瘘的通畅与否是延长患者生命和提高生存质量的基本保证，由于反复穿刺或护理不当不仅给病人增加痛苦，还可能导致内瘘堵塞，影响患者的生存质量，保护内瘘延长其使用寿命对血透病人极为重要。我科对患者内瘘有效的健康护理，延长了内瘘的使用寿命，达到了理想的透析效果。现将临床工作中对内瘘的护理体会总结如下。

1 内瘘术前护理

1.1 局部护理 选择非惯用侧手臂备用作内瘘,保护该侧血管避免动、静脉穿刺,保护该侧手臂皮肤勿破损,并保持皮肤清洁,防止术后感染。

1.2 心理护理 患者有慢性疾病多年,长期行血液透析,治疗费用高。患者有悲观、失望、焦虑的心理,针对这些问题,及时对患者进行心理沟通,消除其不良心理,配合治疗。

1.3 告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合。

2 内瘘术后护理

2.1 内瘘术后24～72小时内患肢不要屈曲,抬高造瘘肢体,促进静脉回流,减轻肢体肿胀。术后第二天,指导患指做握拳运动。

2.2内瘘术后5～7天内应保持术侧肢体干净,避免潮湿。

2.3包扎伤口的敷料不宜太多,压力不宜太大,包扎后绷带可勉强插入一个小指头为度，且可以能扪及内瘘震颤或能听到血管杂音为宜。护士应每天检查内瘘是否通畅,静脉听诊应听到杂音,触之有搏动和震颤。

2.4衣袖宜宽松,患肢避免受力,睡觉时不宜偏向患侧睡,以免压迫血管,影响有效血流量。

2.5严禁在患肢测血压、静脉输液以及抽血、注射等操作,以免出血压迫内瘘造成闭塞。最关键的术后护理是观察术肢切口部有无血管杂音，如无应考虑血栓形成，要及时报告医师采取措施。经过精心护理后，一般10天左右可拆线，拆线后应鼓励患者多做术肢的活动，增加血流量，促进内瘘成熟。6～8周后，内瘘静脉扩张，管壁增厚，即可正常使用。在此之前应采用双静脉穿刺、暂时性血管通路或腹膜透析过渡。

3 内瘘穿刺护理

3.1 通常新的瘘管管壁薄而脆，最初几次穿刺很容易引起皮下血肿而影响下一次穿刺，因此最好由经验丰富的护士操作。穿刺时仔细摸清血管走行的方向距吻合口较远处进针，应尽量做到一次成功。穿刺成功在传统固定方法基础上，在针眼上加贴医用创可贴预防穿刺针眼的渗血。透析结束后拔针时，按压穿刺点力度要适宜，不可过重，压迫位置应在血管进针处，而不是皮肤进针处，以免形成皮下血肿。并嘱患者将手臂抬高，减少静脉回流阻力，加快止血。

3.2 经过一段时间正确的使用后，每次穿刺前应观察瘘管有无炎症、感染、狭窄及动脉瘤等并发症，并触摸吻合口有无震颤，如发现异常及时通知医生并做出相应的处理。对于血管暴露不清者，可于血管上方扎止血带，但时间易短，也可先行热敷使静脉充盈。

3.3 在选择穿刺点时应注意 若血管条件许可动脉穿刺点应离开瘘吻合口5cm以上，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点8～10cm以上，最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血管通路再循环，提高透析效果。静脉应向心方向穿刺。这样由于整条动脉化的静脉血管均等使用而充分扩张，避免了在一点重复穿刺而造成该处血管扩张，弹性减弱，硬结节疤痕形成，有的甚至形成动脉瘤，且易渗血，而该点以外的血管变得狭窄。可是经常更换穿刺点，患者常常因为疼痛而不愿接受，所以需要耐心向患者解释，将整条血管扩张会延长内瘘的使用寿命，从而取得患者的配合。当出现较小的动脉瘤时，可用弹性绷带轻压并保护，禁止穿刺动脉瘤部位，若动脉瘤逐渐扩大有破裂的危险时，应给予手术切除。

3.4 穿刺失败后的护理 当动脉穿刺失败后，在原动脉穿刺点以下再穿刺(避开血肿)，如出现血肿，且不适合在此瘘管再穿刺，可将该静脉作动脉(血流量充足的情况下)，另择静脉穿刺继续透析；当静脉穿刺失败时，在原静脉穿刺点以上再穿刺(避开血肿)或另择静脉穿刺。3.5新进护理人员一般要求其先观摩，通过模拟穿刺考试合格方可在内瘘条件好的病友进行首次穿刺，如一次不能成功则更换资深人员。

4 内瘘治疗过程中护理

治疗过程严密观察，保障治疗成功，主要通过观察穿刺点有无渗血、疼痛感、血流量、血压、心率等，部分病人因疼痛导致紧张而血管收缩，流量不足，此时用温和语言抚慰患者放松，同时适当调整针头，逐步提高血流量，常可解决;穿刺点渗血虽不导致较多失血，但常引起患者不满，我们的经验是首先选择好穿刺点，避免在近期内穿刺点重复穿刺;如发生穿刺点渗血时先用棉签擦净再用折叠好的蝶形无菌纱块放于穿刺部位，胶布适度加压固定，一般可解决;治疗过程中可能因患者肢体活动至针头贴在血管壁上，发生血流量不足，及时观察到后，先关闭血泵，再对针头进行适当调整即可;如回血针刺破血管壁至血肿而未及时发现可发生低血压，当发现低血压时也应观察内瘘周围情况，对症及时处理。

5 内瘘治疗结束后护理

5.1 透析治疗结束后适度包扎，因治疗时进行了全身肝素化，穿刺点易渗血，故包扎前应进行5min的穿刺点垫纱布垫的指压迫，再用3cm宽的弹力绷带在穿刺点部位包扎，包扎时将纱布垫一同包扎，包扎完后，抽出手指，嘱患者包扎后半小时稍松一下绷带，1小时后完全松开绷带，用此法无一例患者出现渗血及过紧不适感。

5.2 做好宣教，保护好内瘘“生命线”，每次接待患者均关心其生活，关心其心理状态，做到透析前保持手臂清洁，严格无菌操作，透析后穿刺部位避免当日接触水，瘘侧手臂避免挂重物或受压。每日2～3次患者自己检测瘘管有无振颤或血管杂音，以免感染或瘘管闭塞，发现瘘管振颤或血管杂音消失及疼痛应立即来院就诊。若有假性静脉瘤者，应用弹力绷带加以保护，避免连续扩张及意外撞破。

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10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.115

2095—9559(2016)06—2737—01

2016-02-29