病人体验在护理质量改进中的应用进展

王成爽，赵梅珍，曾铁英



·科研综述·

病人体验在护理质量改进中的应用进展

王成爽，赵梅珍，曾铁英

摘要：就病人体验的内涵、在医疗领域的发展以及在护理质量改进中的应用进行综述，并提出其在国内护理质量改进研究中需要注意的事项，以期为构建病人体验的护理质量标准和护理质量改进策略提供建议。

关键词：病人体验；服务质量；质量改进；质量标准；注意事项

Application progress on patients experience in nursing quality improvement

Wang Chengshuang,Zhao Meizhen,Zeng Tieying

(Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

AbstractIt reviewed the connotation of patients experience,development in medical field and its application in nursing quality improvement.It put forward the precautions in research of nursing quality improvements in China,in order to provide advices for constructing the nursing quality standard of patients experience and improvement strategies of nursing quality.

Key words patients experience;service quality;quality improvement;quality standard;precautions

病人体验被认为是服务质量的标志，是评价医疗服务质量和效果的重要指标，已成为照护质量(quality of care)的主题之一[1]，与“以病人为中心”的护理主题相呼应。病人体验在医疗照护质量测评和质量改进中的应用越来越广泛。近年来，美国医疗机构评审国际联合委员会(Joint Commission International，JCI)将病人体验作为医疗机构评审的标准之一[2]；2015年我国卫生计划生育委员会和国家中医药管理局也开展了为期3年的“进一步改善医疗服务行动”计划，改善病人就医体验，这就意味着病人体验在照护质量评价和改进中发挥着越来越重要的作用。目前，国内涉及病人体验对护理质量的预测和改进的研究尚不多见。本文将近年来病人体验在医疗护理质量改进中的应用和发展进行综述，以期为构建病人体验的护理质量标准和护理质量改进策略提供建议。

1病人体验的内涵与发展

1.1病人体验的内涵病人体验这一概念于二十世纪八九十年代提出[3]，迄今为止，国内外学者对病人体验还没有统一的定义。新英国国民医疗服务体系(National Health Service Constitution)将好的病人体验确定为照护质量的基本要素[4]；Shale[5]认为病人体验包含生理疾病体验、服务体验和疾病的生活体验三个方面；美国Beryl协会则将病人体验具体描述为：深受医疗机构组织文化影响的所有的相互关系使病人产生对整个连续性照护的一种知觉感受，这其中涵盖人际互动、组织文化、病人及其家庭感知以及体验贯穿整个护理过程四方面核心内容[6]。虽然病人体验内涵的具体内容不一，学者们对病人体验的看法也众说纷纭，但多数学者更倾向于认为病人体验具有以下特征：贯穿整个照护过程、注重病人和家庭的期望、强调以病人为中心原则、注重个体化照护、超越病人满意度对医疗服务质量改进的作用[7]。病人体验是一种多结构、多维度的概念，对改进医疗服务质量具有重要意义[3]。

1.2病人体验的发展在过去的20年里，国外越来越注重病人体验对照护质量改进的意义，对基于病人体验的医疗照护进行质量评价与质量改进做了大量探索，美国医学研究所(Institute of Medicine,IOM)[8]、美国Picker机构[9]、欧洲Picker机构[10]、英国国家质量局(National Quality Board，NQB)[11]相继构建了基于病人体验的照护质量框架，并制定了相应的质量标准与临床指导意见[12]，并应用于临床实践，为临床照护质量改进提供指导[13-14]。自20世纪80年代以来，我国卫生医疗机构和相关学者主要开展利用病人满意度提升照护质量的调查研究，对病人体验的研究鲜有报道。田常俊等[15]采用SERVQUAL模型构建基于病人体验的医疗照护质量的关键指标体系，并形成基于病人体验的医疗质量评价量表，以事实性问题为导向，包含有形性、可靠性、反应性、保证性、关怀性和连续性6个维度和50个条目。2015年开展的为期3年的“进一步改善医疗服务行动”计划，将提高病人体验纳入医疗改革日程，病人体验对照护质量改进的作用日益突出。

2病人体验在护理质量改进中的应用

2.1病人体验与护理质量的关系1990年美国IOM对护理质量给出定义：护理质量是健康照护机构利用现有的专业知识为个人或人群提供连续的服务，提高其期望的健康结局可能性的程度[16]。国内护理学者普遍认为护理质量是指护理人员为病人提供护理技术服务的效果及满足病人对护理服务的一切合理需要的综合。2012年卫生部倡导的优质护理服务强调一切护理活动应“以病人为中心”进行开展。病人是护理工作的主要活动对象，以上定义和政策都体现了护理质量的改进也应以病人需求和期望为导向。但是如果单纯收集病人的需求期望是一种事前调查，可能会使结果范围过大，病人可能提出超过护理范围的不合理需求和期望，使护理质量改进无从下手。而病人体验是一种事后调查，是在正常的护理活动过后调查病人需求期望的满足情况，可使病人的需求和期望体现得更为合理。病人体验不仅可以反映病人的自我认知，也可反映目前社会医疗环境决定的“行为场”的构建，不仅可以了解病人的关注点，也可以暴露护理活动过程中的不足之处，还可以对正在进行中的改善项目进行监督、督促和效果评价。护理质量的改进需要病人体验。

2.2病人体验在护理质量改进中的研究现状在发展病人体验对医疗质量改革进行指导的同时，关于细化病人护理体验的研究也逐渐显现，内容涉及多个护理专科领域。护理学者大多通过对病人质性访谈的方法，记录病人对护理相关活动的体验和看法，对影响病人护理体验和护理质量的因素不断归纳和扩充，将环境、护士特质、与护士相处的时间、病人参与、信息供给、沟通技巧、信息反馈速度、同理心、尊重亲朋好友和能意识到病人的需求等作为病人好的护理体验的预测因素[17-21]。Rantz等[22 -23]基于老年居住者看法构建了护理院护理质量评估工具(OIQ)，具体包括工作人员特征、照护氛围、家庭成员参与、沟通、家的感受和环境。Nakrem等[24]针对护患互动的关怀性对Rantz的结论进行补充。Holmberg等[25]则对病人家居护理体验进行探索，提炼出信任、被作为人对待和自尊3个病人关于护理体验最为深刻的主题。Pemberton等[26]则成功地将科学的研究成果和临床实践联系起来，根据病人体验的主题构建护理质量改进模式，成功改善病人的护理体验，提升医院的医疗质量。病人体验在国外护理各个领域的质量改进均有探索和应用。

国内学者也一直在为基于病人观点的护理质量改进不懈努力，台湾学者楊嘉玲等[27]基于病人观点对护理院照护质量指标进行构建，提炼出环境、护理专业能力、品质管理、基本人权、照护者的态度、社会互动和需求满足者七大类质量指标。还有学者主要针对综合医院病人期望和感知对护理质量改进意义进行探索，利用双因素理论和SERVQUAL模型结合制定感知护理服务质量评价量表[28]，探索病人对护理行为的期望和感知之间的差距，预测[ 29-30]和测量护理服务质量[31]。另外也有学者借鉴国外“以病人为中心”构建的质量框架对医院护理质量进行测评，如常立阳等[32]则以IOM提出的护理质量管理与评价标准为框架，构建住院病人护理满意度测评表，包含11个维度47个条目，测评表采用事实性问题，要求应答者回答关于事实的问题，以此来检验护理活动。但国内关于对病人的护理体验的质性研究相对较少，质量主题提炼和归纳的研究不多，且研究领域不广，多涉及医院护理质量，而对养老机构和社区的研究相对较少。另外，将研究结果应用于临床护理质量改进成果的报道也较少，基于病人体验对护理质量改进意义的探索还有待进一步加强。

3病人体验在护理质量改进中的注意事项

3.1不应以病人满意度代替病人体验长期以来，病人体验一直与病人满意度混淆，甚至认为病人满意度等同于病人体验，但事实是病人体验的涵义远远超过病人满意度[33]。满意度多以感受性问题探究质量问题，而此种方式的缺陷也已在上文中陈述，对病人满意度的测量只知道病人满意与否，掩盖了病人对细节的要求，忽略了病人的需求和预期，对到底什么造成了病人不满意，怎样做病人才会满意，都不能从满意度调查报告中体现出来。而病人体验则以事实陈述为基础，是病人关于所经历的照护行为的看法[34]，有助于深入挖掘护理人员对病人的照护过程的不足之处，根据病人提供真实经历和感受进行结果分析，追溯病人所接触到的护理服务质量缺陷所在，明确病人照护体验的影响因素[21]，有利于护理管理者对护理质量改进的整体把握。

3.2基于病人体验的护理质量改进资料搜集方法目前，为探索病人体验的本质和主要内容，找全基于病人体验的护理质量方向，主要采取的研究方法有量性研究和质性研究。量性研究的问卷多采用自行设计的方式采用事实性问题(是/否/不需要，或事实陈述)对病人进行调查，并采用相关统计学方法进行数据统计分析[35]。而质性研究主要采取焦点小组访谈、个人访谈等方法[17,19]。运用量性研究方法得到的结果分析简单，研究结果具有可推广性，但是其问题条目大多基于质性研究结果，很少能够提供深层次的数据资料，探索出关于病人体验的新的关键性主题的可能性也比较小；而质性研究方法则能够挖掘病人的访谈资料，获得更具深度的数据，但研究结果具有区域性，研究过程也相对繁琐[36]。在护理质量改进的研究中，护理研究者可结合两种研究方法的特点，采取质性研究和量性研究相结合的方式，通过质性访谈获取基于病人体验的护理质量内涵主题，结合文献分析设计调查问卷，通过量性研究搜寻护理质量缺陷或评价护理质量改进措施效果。

3.3注意病人体验反馈的时间获取病人对照护体验的最好的反馈时间区段目前还没有确切的定论。一般来说，测量时间不能过长，最好是在病人经历某一照护行为之后立即进行搜集，但是这样容易出现因其他原因导致一时的情感波动对结果产生干扰。延迟性答复可以帮助病人区分是否真切经历了好或不好的照护行为，但是如果资料收集延迟时间过长，容易造成回忆偏倚，随着时间的流逝，体验会慢慢被遗忘[37]。考虑到以上问题和病人对照护连续性的体验，需要将资料搜集时间区段适当延长，但关于“适当”这一词也不好把握。Edwards等[38]将关于病人体验研究的资料收集时间定为病人出院后2周内，医院消费者保健计划评估调查(The Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems，HCAHPS)的资料收集时间则是在病人入院后48 h至出院42 d[39]。为了提高研究成果的可信度，获得更加可靠、有效的病人体验资料，资料收集时间的确定是必须要考虑的问题。

3.4根据研究结果创建护理质量改进和监管策略目前很多研究主要着重于病人满意度、护理行为感知和病人体验测评工具的开发[15,28]，但是在护理质量改进这个巨大工程中，除了需要得到更加精确的质量测量和评价工具，更需要创建合适的质量改进和监管策略提升病人体验。围绕病人体验主题，创建管理策略贯穿整个照护过程，为“以病人为中心”的护理理念提供具体的实践方向，科学切实地将理论应用于实际，这样更能体现出护理质量管理的价值。同时，还需要意识到好的病人体验护理质量改进和监管策略不仅需要病人的参与，更需要广大护理工作者的积极参与[26]，这不仅能让病人获得极致的护理体验，也能让护理工作者得到角色的实现，不断推动护理质量改进。

4小结

护理工作者一直在为护理质量的改进而奋斗，为了更好地满足社会对护理质量提出的要求，继而产出了一系列护理质量敏感指标[40]，但是这种专业化的指标并不能完全反映护理质量，还需要基于病人体验进行补充。然而，目前国内对病人护理体验的研究还不是很深入，病人护理体验的本质和内涵的研究也尚未见报道。因此，为进一步改进护理质量，还需要广大护理工作者为提升病人护理体验做出努力，把研究结果切实应用到临床实践中，真正实现“以病人为中心”。

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(本文编辑崔晓芳)

(收稿日期：2015-10-10；修回日期：2016-02-23)

中图分类号：R47

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.12.001

文章编号：1009-6493(2016)04C-1409-04

作者简介王成爽，硕士研究生在读，单位：430030，华中科技大学同济医学院(护理学系)；赵梅珍、曾铁英(通讯作者)单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

基金项目国家自然科学基金面上项目，编号：71573097。