子宫内膜异位症新药开发的基础研究

余贵媛，金平

·综述·

子宫内膜异位症新药开发的基础研究

余贵媛，金平△

子宫内膜异位症（EMs）是常见的妇科慢性疾病，发病率高，治疗时间长，好发于生育年龄妇女，可引起慢性盆腔痛、痛经、性交痛和不孕等。目前针对EMs的药物、手术治疗等方案均有缺陷，药物治疗不良反应大、时间久，手术治疗复发率高，故如何提高疗效成为研究的热点。目前许多新的治疗药物正处于研究中，如促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRHA）、抗血管生成药物、抗炎药物、促凋亡和抗增殖药物、干细胞相关疗法等，目前为止，这些新药的基础研究已经有了一些新的进展，其中一些药物已经进入了临床Ⅲ期试验，疗效正在被观察中，这些新药有望成为EMs药物治疗的新里程碑，为EMs患者带来福音。综述EMs新药开发的基础研究成果。

子宫内膜异位症；血管生成抑制剂；干细胞移植；药物疗法

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是一种有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位的雌激素依赖性疾病。多发于生育年龄妇女，可引起慢性盆腔痛、痛经、性交痛和不孕。EMs虽属于良性疾病，但具有典型的恶性行为，临床表现有浸润、种植、破坏、远处转移和易复发的特点，亦称为“良性癌”。近年来EMs发病率呈明显上升趋势，且疼痛程度重，持续时间长，反复发作，影响生育，给患者和家庭带来巨大的影响。目前EMs的发病机制不明确，以减小和消除病灶、减轻和消除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发［1-2］为治疗原则。主要治疗方法有手术和药物治疗，但两者均有缺陷，因此寻求新的治疗措施以及“源头治疗”方案以降低复发率已成为目前的研究热点。本文对EMs药物治疗研究进展进行综述。

1 促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRHA）

目前治疗EMs普遍使用的药物之一是GnRH激动剂（GnRHa），GnRHa可以通过持续作用使GnRH受体显著减少，产生垂体脱敏作用，对GnRHa或天然GnRH失去反应，导致药物去势作用［3］。而GnRHA作用机制是竞争性占有GnRH受体，与GnRHa不同，GnRHA不刺激促性腺激素的释放，其抑制是及时且可逆的，正因为此，在EMs治疗中，GnRHA和GnRHa是一样有效的，但前者在治疗时更容易控制。目前注射型GnRHA（西曲瑞克、加尼瑞克）在辅助生殖技术（ART）上得到广泛应用。Carr等［4］研究发现，恶拉戈利（Elagolix）治疗EMs疼痛效果不低于醋酸甲羟孕酮（DMPA），且不需要再添加治疗，并且对骨密度影响小。Diamond等［5］同样证明Elagolix能显著改善痛经和非经期骨盆疼痛，并且安全性和耐受性都更好。此外，Kim等［6］研究发现在已去势的猴子中，与注射等剂量的Elagolix相比，单一注射SKI2670（新型非肽类GnRHA）降低血清黄体生成激素（LH）水平更强，持续时间更长。此外，在非去势猴子中，同等剂量SKI2670能抑制血清促性腺激素和性腺激素水平，但Elagolix仅抑制血清LH水平。其次在EMs大鼠模型中，SKI2670的抑制作用是有效且可逆的，不伴有骨质流失。总之，GnRHA可能是EMs患者疼痛治疗的新制剂，安全性已经得到证实，但仍需要更多的试验研究进一步证实其治疗疼痛的有效性。

2 抗血管生成治疗

新生血管形成是EMs发展的必备条件，近年来人们不断探究新的有效抗血管生成药物，抗血管生成治疗能促进异位内膜组织缺氧、生长停滞并凋亡，是非常有前景的EMs治疗方法。

2.1 血管生长因子抑制剂在EMs患者异位病灶和腹腔液发现了多种血管生长因子，研究最多的是血管内皮生长因子（VEGF）。索拉非尼（Sorafenib）是一种强烈的多重激酶抑制剂，Leconte等［7］的体内体外研究发现，与对照组相比，索拉非尼治疗组能终止EMs患者异位组织基质细胞的胞外信号，调节RAF激酶的磷酸化，且索拉非尼能转变由于EMs降低的VEGFR-2磷酸化的比例，发挥抗血管新生的作用。西地尼布（Cediranib）是一种酪氨酸激酶抑制剂，能强有力地抑制VEGFR-2，Liu等［8］的随机对照试验（RCT）发现，治疗组（西地尼布）与对照组（等量生理盐水）相比，EMs病灶体积、微血管密度（MVD）显著降低，然而，血清VEGF被负反馈机制上调，并且治疗组（西地尼布）显著抑制增殖，细胞凋亡更明显。此外，Hsiao等［9］研究发现，低氧可能促进白细胞介素8（IL-8）依赖的血管生成，引起双特异性磷酸酶2抗体（DUSP2）下调，从而促进EMs异位病灶的增长；应用在EMs鼠类模型中时，IL-8受体阻滞剂Reparixin抑制血管生成的作用显著，证明IL-8可能是一个新发现的参与EMs的促血管新生因子。开发一种更有效的化合物抑制IL-8生成或抑制IL-8信号通路或许可以治疗EMs。

2.2 抗血管生成抑制剂血小板反应蛋白1（TSP-1）是一个强有力的病理性血管生成调节器，能同时抑制内皮细胞迁移和细胞外基质VEGF的释放。Nakamura等［10］探究发现，ABT-898（第二代TSP-1类似物肽）能抑制EMs异位内膜的病理性血管生成，且不影响子宫和卵巢的生理血管生成；重要的是其并不损害生殖状态及后代生长。血管内皮抑素（ES）是一种强有力的血管生成抑制剂。Ma等［11］构建了携带ES基因的重组腺病毒Ad-ES，将已建立的EMs裸鼠模型皮下植入Ad-ES、Ad-Track或生理盐水，结果显示：经Ad-ES植入的EMs裸鼠模型的EMs异位组织大小、MVD显著减少，并且细胞凋亡情况显著增加，表明ES可以显著抑制新生血管生成，诱导EMs的细胞凋亡及抑制异位子宫内膜增长。此外，Tandrasasmita等［12］研究发现，DLBS1442（一种从印度尼西亚地区水果中提取的生物活性物质）在100μg/mL的剂量时，将sub-G1阶段的细胞群从7%增至34%，同时显著下调雌激素受体水平和孕激素受体水平。表明DLBS1442能以剂量依赖性的方式抑制血管生成和细胞迁移。

总之，目前抗血管生成药物已应用在多种疾病包括EMs的治疗中，目前仍需要更进一步探究其临床安全性、不良反应和应用有效性等。

3 抗炎治疗

免疫功能紊乱已被广泛认为是EMs发病机制的一个潜在因素。Jeung等［13］研究发现，自然杀伤（NK）细胞胞外分泌的穿孔蛋白和颗粒酶可以作为异位内膜细胞的清除物，且NK细胞活性的提高能引起病灶的缩小。使用helixor A（NK细胞调节剂）治疗后，异位内膜细胞CD107a的表达显著显加，表明helixor A能调节NK细胞功能，抑制异常免疫反应。此外，Palmer等［14］探究了一个c-Jun氨基（N）端激酶的抑制剂bentamapimod（AS602801）抑制免疫通路的作用，结果显示异位种植EMs病灶的裸小鼠模型的病变（BWE）在给予AS602801（30mg/kg）处理后29%的病变退缩；而单独给予甲地孕酮（MPA）和孕激素（P）却没有造成病变（BWE）的退缩，但另外给予AS602801和MPA（10mg/kg）后，能引起38%的病变退缩。结果还发现，AS602801能增强NK细胞的活性，但并无明显的子宫负面影响，且AS602801可减少内膜异位损伤中炎性细胞因子。Arosh等［15］研究发现，前列腺素E2（PGE2）受体抑制剂EP2和EP4（新的非甾体抗炎药）能抑制背根神经节神经元促炎性细胞因子状态，减少骨盆疼痛，减少异位病变促炎性细胞因子，减少EMs病变的生长和存活。Taskin等［16］一项RCT研究发现，在抗IL-6药物（妥珠单抗）治疗前后，EMs移植病灶体积有显著差异；与对照组比较，妥珠单抗组治疗后EMs病变体积、组织学和纤维化评分、异位和在位内膜免疫反应性强度显著降低。抗炎药物治疗EMs病灶的有效性已被学者广泛接受，但该类药物的临床有效性、安全性及不良反应都仍需要进一步研究探讨。

4 促凋亡和抗增殖治疗

大量研究发现EMs患者中普遍存在异常细胞凋亡现象，无论在酶体系、血管因素以及干细胞中都存在这种现象，说明抑制异常细胞凋亡的重要性。Taniguchi等［17］一项RCT研究发现，异位子宫内膜中细胞凋亡抑制因子2（cellular inhibitors of apoptosis-2，cIAP-2）的表达显著高于在位子宫内膜。在异位子宫内膜基质细胞（ESC）中，核因子κB（NF-κB）抑制剂的预处理或IAP拮抗剂单独使用可减少cIAP-2和IL-8蛋白表达及核苷（BrdU）嵌入。Uegaki等［18］进一步研究发现，人类异位子宫内膜组织中，细胞凋亡抑制物［c-IAP1，c-IAP2，X连锁凋亡抑制蛋白（XIAP）和存活素］的mRNA和蛋白表达水平高于在位子宫内膜组织，且所有IAP蛋白均表达在鼠类EMs病变中；使用BV6（IAP抑制剂）能抑制ESC中的BrdU合成，减少小鼠异位病灶的质量、表面积和Ki67阳性细胞数。Pavone等［19］的一项体外实验表明，Fenretinide（维生素A的类似物）能显著降低病灶细胞总数和其生存能力；并且增加标记细胞凋亡的蛋白质（聚ADP核糖聚合酶）和减少标记细胞增殖的增殖核抗原含量。体内实验同样显著降低了EMs异位病灶的异种移植体积。此外，Fenretinide诱导STRA6的表达，从而可能减少有效性类维生素A的病理性丢失；并且细胞毒性显著降低。Choi等［20］研究发现，随着月经周期的进展，正常子宫内膜上，哺乳动物雷帕霉素（mTOR）抑制剂使子宫内膜细胞自噬诱导增强，并与细胞凋亡有关；然而在EMs子宫内膜上，整个月经周期中，自噬、mTOR活动和凋亡是不变的，表明自噬水平恒定的原因可能是EMs异位组织月经周期中mTOR活动的去抑制，且和细胞凋亡的降低有关。Choi等进一步使用mTOR抑制剂联合（不联合）3-methyladenine（3-MA，自噬抑制剂）治疗EMs模型发现，mTOR诱导细胞自噬作用和促进细胞凋亡，且mTOR的促凋亡作用可被3-MA逆转，证明异常mTOR行为的抑制可能是通过细胞自噬作用，最终促进EMs异位组织的细胞凋亡。

5 干细胞相关疗法

成体干细胞（SSC）也称为成人或组织干细胞，具有胚胎干细胞的两个基本特征：自我更新能力和大量的分化潜能［21］。大量证据表明，罕见的子宫内膜干细胞（EnSC）包括上皮和间充质干细胞（MSC）可能在子宫内膜重建和再生中起作用［22-25］。

不同类型的SSC促成了子宫内膜相关的疾病，比如EMs［21］。Pittatore等［22］研究表明，MSC一旦进入腹腔，会增殖、入侵，最终分化成子宫内膜细胞，可产生异位移植，MSC促进血管生成也可能发挥重要作用，如依赖于新血管生成异位组织的生存和增殖。KoippallilGopalakrishnan Nair等［23］研究结果表明，与在位MSC相比，异位MSC的胶原凝集素、促炎细胞因子、迁移标记物和血管生成均增加，且表现出截然不同的免疫表型。这些独特的表型解释异位MSC可能与EMs的发病机制有关。同样Pittatore等［22］的研究也支持这一结果，且认为直接针对EMs的MSC治疗可能是有效的，单独或与激素共同治疗能提高治疗的成功率。

也有学者研究证实，骨髓间充质干细胞（BMSC）分化为子宫内膜细胞，将BMSC注入宫腔中诱导其分化成具有正常功能的子宫内膜细胞，可替代EMs患者子宫内膜中非正常的在位子宫内膜和受损的子宫内膜［24］。Mambelli等［25］据此开发了一个新的微创技术，即将MSC移植到EMs患者子宫中，称为eATMSC移植术，并且应用在马模型上，观察分析组织病理学以及层黏连蛋白、表面波形蛋白、Ki67抗原，α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）等蛋白质结果。结果证明，eAT-MSC能明确调节以上蛋白的表达模式，促进腺上皮细胞的增殖诱导，且子宫内膜组织微环境得到重塑。

此外，Li等［26］研究发现，人工培育的C57BL/6j小鼠的BMSC以时间依赖的方式分泌雌二醇（E2）。在单次BMSC注射后血清E2水平显著增加，并在重复注射后出现持续E2水平升高。在去势（OVX）小鼠模型中BMSC移植改善由OVX诱导的分泌E2的缺失。相反，在EMs模型中，BMSC移植分泌E2加重异位子宫内膜损伤，表明一方面BMSC移植参与E2不足相关疾病的治疗，另一方面BMSC对E2相关恶性疾病可能是一个有害的因素。Falomo等［27］将在同种异体的脂肪中提取的干细胞（ADSC）移植到母马子宫内膜组织中发现，经马ADSC移植后，病变和健康子宫内膜组织中白细胞介素1β基因（IL-1B）、IL-10、肿瘤坏死因子α基因（TNFA）、白细胞介素1受体拮抗剂基因（IL-1RN）表达水平普遍降低，但IL-6和IL-8表达水平增加，这些结果表明马ADSC在子宫内膜炎症调节过程有着正面和负面的影响；同样，在ADSC移植后两组中的基质金属蛋白酶2（MMP-2）和基质金属蛋白酶的组织抑制剂2（TIMP-2）的表达减少，而MMP-9的表达水平增加。MMP-2表达减少对治疗EMs有积极的作用。总之，目前的研究无法明确ADSC在马EMs中的治疗效果，但是ADSC治疗后子宫内膜组织出现了生物反应的差异。因此，目前的研究还未确定干细胞相关疗法的具体疗效，是否具有双面性还不确定，是否能根治EMs仍是未知，未来仍需要大量的研究探讨干细胞相关疗法在EMs中的应用。

6 结语与展望

EMs是育龄女性常见病，虽然是良性病变，但其持续加重的盆腔粘连、疼痛和不孕对女性生理和心理造成了极大的负担。多年来学者们一直致力于研究治疗EMs的新制剂，渴望能有效缓解疼痛、提高妊娠率、降低复发率、减少药物不良反应。目前为止，人们已经探究了许多新的治疗药物，如GnRHA、抗血管生成药物、抗炎药物、促凋亡和抗增殖药物，其中GnRHA的最新药物恶拉戈利已经进入Ⅲ期临床试验，疗效仍在观察中，而抗血管生成药物、抗炎治疗、促凋亡和抗增殖治疗已应用在EMs的治疗中，多种药物已研发出来，目前的基础试验都取得不错的进展，但是仍然需要更多的试验探究临床疗效、安全性、不良反应性等。关于干细胞相关疗法，目前人类仍然没有得出确切的定论，但是因为其可能的“源头治疗”效果将会成为最热的研究领域。总之，希望在不久的将来我们能攻克这一疾病。

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Research Progress on Endometriosis Drugs Treatment

YU Gui-yuan，JIN Ping.Affiliated Shenzhen Maternity and Child

Healthcare Hospital，Southern MedicalUniversity，Shenzhen 518028，Guangdong province，China

JINPing，E-mail：pingjin66@sina.com

Endometriosis（EMs）is a common chronic gynecologicaldiseasewith high incidence，and long treatment time. A lotof defects have been found within current treatment for EMs，such as drugs and surgical treatments，thatmedication has numerous side-effectswhile surgery has high recurrence rate.Therefore，devoting our effort to improving the curative effectof treatment isbecoming a hotspotof research in this field.Atpresent，many new treatmentsare being in the study，such asGnRH receptor antagonist，anti-angiogenesis drugs，anti-inflammatory drugs，the potentialapplication of stem cell，etc.Some of these drugshave entered clinicalphase of the study.Hence，the new research progress in endometriosis drugs treatment is reviewed in thisarticle.

Endometriosis；Angiogenesis inhibitors；Stem cell transplantation；Drug therapy（J Int Obstet Gynecol，2016，43：581-585）

2016-04-14）

［本文编辑王琳］

2013年深圳市科技计划项目研发基金（JCYJ20130402094 134980）；2015年深圳市科技计划项目基金（JCYJ2015040 2090412995）；2015年深圳市卫生计生系统科研项目基金（201501034）

518028广东省深圳市，南方医科大学附属深圳市妇幼保健院

金平，E-mail：pingjin66@sina.com

△审校者