脑中风后肩关节疼痛康复治疗近况

张　敏，孙　永，龚美容，沈　洁（南京中医药大学，江苏南京210023）

脑中风后肩关节疼痛康复治疗近况

张敏，孙永，龚美容，沈洁
（南京中医药大学，江苏南京210023）

康复；脑中风后；肩关节疼痛；综述

脑中风，又称脑卒中或脑血管意外，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。脑中风后肩关节疼痛是脑中风患者常见的并发症，发病率较高，最高约72%［1］。该病多发生于中风后软瘫期，患者表现为偏瘫侧肩关节持续性疼痛，被动活动时疼痛加重，可放射到肘部及手部，部分患者局部有肿胀，常伴有肩关节脱位或半脱位；夜间疼痛明显，严重者可影响睡眠［2-3］。本病给患者带来极大的痛苦，严重影响了患者的康复进程和日常生活的功能。同时，由于肩痛影响患者参加作业及社交活动，而致出现情绪低落、抑郁等精神方面的障碍。因此,了解中风后肩关节疼痛发生机制、早期诊断和早期治疗对防治肩关节疼痛有着极其重要的意义。笔者通过中国知网（CNKI）及Pubmed文献数据库，查阅近年来中风后肩关节疼痛相关临床及实验研究文献，并对这些文献进行了归纳、总结和分析。现将目前该病的治疗及研究近况综述如下。

1　中风后肩痛发病机制研究

Pong等［4-5］研究发现中风后偏瘫肩痛患者最常见的表现是冈上肌病变和肩峰-三角肌下滑囊积液，与偏瘫肩痛之间具有明显的相关性，认为冈上肌病变及肩峰-三角肌下滑囊积液可能是造成肩痛的主要原因；也有研究发现中风偏瘫患者肌张力降低［6］或肌张力增高［7］时更容易出现肩痛，与肩痛有一定的相关性，是造成偏瘫肩痛的主要原因；肩关节半脱位是脑中风后常见并发症之一，发病率较高。Shah等［8-9］发现60%的脑中风患者影像学检查存在肩关节力线不良、半脱位等情况，认为肩关节半脱位后，腋神经挤压受损，使关节囊、神经末梢受刺激、水肿而引发疼痛。王青青等［10］通过临床研究认为脑中风后肩痛患者伴有上肢周围神经的损伤。有研究［11］认为运动神经损伤后通过致炎因子TNF-α的上调，导致初级感觉神经元上的Navl.3和Navl.8过度表达及促进脊髓背角C纤维诱发电位LTP形成，从而引起疼痛。因此运动神经损伤可能是引起神经病理性疼痛的主要原因，推测脑中风后肩痛可能与运动神经损伤密切相关。另外，也有研究报道治疗过程中不恰当的治疗或活动，会引起关节肌肉韧带损伤，另肩袖损伤或撕裂［12-13］、异位骨化症［14］、神经性肌肉萎缩［15］、卒中后丘脑中枢痛［16］均与肩痛有一定的相关性。总之，中风后出现肩关节疼痛的原因较多，在临床诊断治疗上应综合全面考虑。

2　中风后肩痛临床康复研究

2.1现代康复治疗手段

2.1.1运动疗法技术已有较多研究证明［17-18］运用中枢神经系统损伤易化（Bobath）技术、本体感觉神经肌肉促进（PNF）技术治疗，能够有效改善偏瘫患者肩痛，提高患者的肢体运动功能和日常活动能力。曾宪敏等［19］认为PNF训练增加了大脑皮层的活动能力，增加了神经系统的兴奋性和反应性，促进损伤功能区的恢复；任亚平等［20-21］认为PNF技术还增强了肩关节周围肌肉的力量，提高了患侧肩胛带的稳定性，从而促进卒中后肩关节半脱位的恢复，改善患侧上肢的功能。也有研究［22］显示PNF可以改善关节活动范围，但临床有时可因疼痛、关节功能障碍等问题而不能进行或难以维持。关节松动术可以减少关节的疼痛，促进正常关节囊内运动的恢复，但其缺点为效果难以维持。因此把PNF和关节松动术结合起来，已成为一种实用有效的方法。悬吊运动疗法（SET）是康复疗法的一门新兴技术，能较快激活功能不良的局部稳定肌肉群和整体运动肌群，迅速改善患者症状［23］。治疗包括肌肉放松、增加关节活动范围、牵引、训练稳定肌肉系统、感觉运动协调训练、开链、闭链运动、活动肌的动力训练、心血管功能锻炼等。王传英等［24］采用悬吊运动疗法联合蜡疗治疗本病，发现可有效缓解疼痛，防止肌肉萎缩，改善关节活动范围，消除手背水肿，从而促进脑中风后肩痛的恢复。

2.1．2肌内效贴贴扎技术肌内效贴贴扎技术是将肌内效贴布贴于肢体体表，以达到增进或保护肌肉骨骼系统、稳定关节、促进运动功能的非侵入性治疗技术［25］。秦宏等［26-27］研究发现肌内效贴与常规康复治疗结合，能够快速改善脑中风后肩痛患者的疼痛及肿胀，有效地改善上肢的活动能力和肌肉力量，促进上肢及手的功能恢复。研究报道认为肌内效贴治疗机制主要有以下几个方面［28-29］：①肌内效贴治疗肩部损伤，对肩部周围肌肉进行加强固定，拉紧皮肤或形成皱褶，增加皮下组织间隙，可以促进血液和淋巴循环，加速损伤部位的愈合；②肌内效贴布对皮肤感受器产生持续感觉输入，相对抑制疼痛感觉的输入，缓解疼痛；③疼痛多从肌肉筋膜产生，损伤部位的肌肉运动会带动肌肉筋膜的相对运动，从而加剧疼痛，肌内效贴布能够通过自身的拉力，代偿异常的肌肉韧带，相对减少肌筋膜的运动，从而缓解疼痛。

2.1．3理疗国内外研究证实早期康复治疗结合理疗均能较好地改善脑中风后患者的神经功能，减轻中风后肩关节疼痛。低频氙光治疗是一种新兴的用于治疗疼痛性疾病的物理疗法，氙光对疼痛有较好的疗效，其可抑制炎症诱导，抑制纤维蛋白溶酶原活化因子，抑制免疫反应而起到抗炎作用［30］；抑制交感神经的异常兴奋；阻止疼痛途径突触强化的诱导［31］；改变中枢神经系统对疼痛的敏感性［30］。激光的生物刺激效应,促进细胞再生,改善血液循环,增加组织渗透性,减轻水肿，消炎止痛,从而达到治疗偏瘫肩痛的目的。经皮神经肌肉电刺激仪（TENS）治疗通过激活内源性镇痛效应而发挥治疗肩痛的作用［32］。骆丽玲等［33］报道磁热疗作用于人体能够引起深部肌肉强烈收缩，对瘫痪弛缓的肌肉进行兴奋性刺激，激活肌肉的神经纤维，保持和恢复肌肉的张力，使松弛的关节囊得到改善，使处于半脱位状态的肩关节逐渐回位，从而有利于脑中风后肩痛的康复。

2.2中医药康复治疗手段

2.2.1针灸从中医上看，脑中风后肩痛属于“痹证”，主要病机为患者气血逆乱，肩部气血壅滞、筋脉失养所致。针灸可调和患者气血，使肩关节局部气血运行通畅，从而达到“通而不痛”的治疗效果［34］。目前已有较多文献报道证明针灸治疗脑中风后肩痛有较好的疗效。高真真等［35］研究发现针刺结合现代康复手段治疗中风后肩痛疗效明显优于单纯针刺治疗或单纯现代康复手段。因此，针灸对脑中风后肩痛的康复具有一定的协同作用。

对于针刺镇痛机理［36-37］，早期认为针刺能够通过“闸门控制系统”抑制痛觉信息的传入，同时又能通过相应的“痛觉调制系统”的整合加工使得疼痛性质改变，降低疼痛反应；现代研究认为主要通过相应的神经递质中枢性阿片肽类物质释放增加或作用加强达到镇痛的效果；也有研究发现，由于针刺的侵害作用刺激局部组织释放腺苷，阻断了传入冲动的传导而引起镇痛效果。

2.2.2推拿推拿能够调整神经系统兴奋和抑制的相对平衡，使神经、体液对人体整体和局部产生作用。已有研究证明［38］，推拿手法可以加速体内致痛物质及炎性代谢产物的消散、吸收，促进损伤处及周围组织的血液循环及淋巴循环，明显提高血清中镇痛因子内啡肽的含量。另外推拿手法力的作用,能够缓解肌肉紧张、痉挛，松解软组织粘连，促进关节、肢体功能的恢复。杨波等［39］报道推拿结合康复训练能有效改善中风偏瘫肩痛，提高患者的上肢运动功能。

2.2.3中药选用合适的中药可以起到调节气血，舒通筋络，促进血液循环的作用。已有较多的临床研究证实中药内治［40］、中药熏蒸［41-42］、中药离子导入［43-44］、中药穴位贴敷［45］等治疗对中风后肩痛有较好的疗效。中药内治在辨证的基础上，多配合具有通络止痛作用的中药如海桐皮、延胡索、桑枝、姜黄、蒲黄及虫类药如地龙、僵蚕等，以达到标本兼治的效果。中药外治法，包括熏、洗、蒸、敷、中药离子导入、超声波透入等，所选用的药物多是活血化瘀、祛风通络、除湿止痛作用的药物，如当归、红花、三七、乳香、没药、鸡血藤、海桐皮、川乌、草乌、秦艽、伸筋草、透骨草等。为增强疗效，临床多联合其他康复治疗手段以协同发挥作用。

2.3其他治疗手段朱炯端等［46］采用星状神经节阻滞治疗脑中风后肩手综合征取得了较好的疗效。冯绍雯等［47］应用常规康复训练结合肩部痛点注射，可显著改善中风后肩痛程度，促进脑中风后肩痛患者运动及日常生活功能的恢复。采用醋酸曲安奈德与利多卡因痛点局部注射治疗本病，一方面激素可以抑制炎症反应，改善毛细血管通透性，减轻炎症反应；另一方面局麻药物应用可以阻止炎症对神经末梢的刺激，切断疼痛反射弧，起到即时止痛和消除肌肉痉挛的作用，有利于炎症的吸收。但痛点注射是将药物准确的注射到损伤病灶而发挥治疗作用，属于侵入性治疗，因此，操作时需谨慎，注意注射部位的准确性，避免造成气胸等并发症。

3　结语

肩关节疼痛是临床脑中风后患者常见的并发症之一，从目前的报道来看，各种现代康复运动疗法技术，包括Bobath技术、PNF技术、PNF技术联合关节松动术、SET以及肌内效贴贴扎技术、物理治疗、中医中药等治疗手段应用于脑中风后肩痛患者取得了较明显的疗效，主要从疼痛强度、关节活动度、上肢运动功能、日常生活能力等方面进行评判，疗效显著，成为脑中风后肩痛临床治疗的重要手段和方法。但也存在许多不足之处：有较多研究样本量太小，缺乏大样本；有些研究设计也不够严谨，缺少长期追踪随访的远期疗效观察。因此，在今后的研究中应该严格要求，开展大样本、多方位的临床及实验研究，根据患者具体病情分期对比研究，跟踪随访远期疗效，增加疗效可信度，使有效方法得到进一步的推广和应用。此外，虽目前治疗手段繁多，但缺乏一定的明确性、系统性，需要针对该病不同分期、不同病变程度确定最佳的治疗手段及详细方案以指导临床治疗。

脑中风后肩关节疼痛直接导致了患者日常生活能力的下降，严重者导致焦虑、抑郁等心理、精神方面的障碍，加重了家庭和社会的负担。而这种心理、精神障碍亦可能导致中风后肩痛的加重，并阻碍其治疗。因此，针对中风后肩痛患者应重视心理、情绪支持治疗，这对中风后肩痛的治疗和预防有重要的临床意义。此外，在以后的研究中在如何降低中风后肩痛的发生率、如何预防等方面值得我们进行更广泛、深入的研究。

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（编辑弓艳玲）

R255.2

A

2095-4441（2016）01－0080－04

2015-10-27

国家自然科学基金资助项目（NO.81102634）；2014江苏省“青蓝工程”骨干教师（苏教师〔2014〕1号）

张敏（1977-），女，实验师，主要从事慢性病中医药康复研究

孙永，E-mail:suny7635@163.com