改良鼻外径路泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的临床观察▲

廖首本 黄雄超 杨 丽 董仕婷 钟海建 覃永前 张剑华 薛溅香 毛会华

(广西钟山县人民医院耳鼻咽喉科，钟山县 542699，E-mail：lsb8987018@163.com)

临床创新

改良鼻外径路泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的临床观察▲

廖首本 黄雄超 杨 丽 董仕婷 钟海建 覃永前 张剑华 薛溅香 毛会华

(广西钟山县人民医院耳鼻咽喉科，钟山县 542699，E-mail：lsb8987018@163.com)

目的 观察改良传统鼻外径路泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的临床疗效。方法 慢性泪囊炎患者98例(104眼)，随机分为两组，鼻内镜组52例(52眼)行鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术；鼻外组46例(52眼)行改良鼻外径路泪囊鼻腔吻合术，术中吻合口用5-氟尿嘧啶明胶海绵填塞。观察两组临床效果。结果 鼻外组手术时间为(45.0±5.0)min，短于鼻内镜组的(80.0±12.0)min(P<0.05)。术后随访6～12个月，鼻外组治愈44眼(84.61%)，好转6眼(11.54%)，无效2眼(3.85%)，总有效率96.15%；鼻内镜组治愈42眼(80.77%)，好转6眼(11.54%)，无效4眼(7.69%)，总有效率92.31%。两组疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 改良鼻外径路泪囊鼻腔吻合术治疗治疗慢性泪囊炎效果好，手术操作简单，时间短，可在基层医院推广应用。

慢性泪囊炎；泪囊鼻腔吻合术；改良术式

慢性泪囊炎是眼科常见疾病之一，多因鼻泪管阻塞，泪液及分泌物不能经鼻泪管流入鼻腔而滞留在泪囊内导致细菌感染所致。慢性泪囊炎主要靠手术治疗，手术方法多种。经典的手术有鼻外径路泪囊鼻腔吻合术及鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术，其各有优缺点。鼻外径路泪囊鼻腔吻合术为传统术式，操作复杂，难度大，损伤大、出血多。鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术，虽面部无切口瘢痕，但术者需要良好的鼻内镜外科技术，并且手术设备昂贵，费用高。我科从2005年开始行鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术治疗慢性泪囊炎，取得良好的疗效。由于内镜准入的限制，从2013年12月我科对传统的鼻外径路泪囊鼻腔吻合术进行改良，施行鼻外径路泪囊鼻腔吻合术，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年8月至2015年6月在我科住院的慢性泪囊炎患者98例(104眼)，均符合慢性泪囊炎的诊断标准：(1)溢泪、内眦部经常有少量分泌物，该处皮肤可有湿疹；(2)挤压泪囊部有分泌物自泪点溢出，可为浆液性、黏液性、黏液脓性或脓性；(3)泪道冲洗不通，伴液体反流。98例患者均有不同程度的溢泪、溢脓等慢性泪囊炎症状，泪道冲洗有黏性脓性分泌物从下泪小点反流等临床表现。病程2～11年，平均5.8年；其中小泪囊6例(10眼)。按随机数字表法分为两组，改良的鼻外径路泪囊鼻腔吻合术(鼻外组)46例(52眼)，男14例(14眼)，女32例(38眼)；年龄65～83岁，平均68.6岁；小泪囊4例(6眼)，大泪囊42例(46眼)。鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术(鼻内镜组)52例(52眼)，男16例(16眼)，女36例(36眼)；年龄22～62岁，平均50.8岁；小泪囊4例(4眼)，大泪囊48例(48眼)。两组患者性别、年龄、泪囊大小、病程方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。术前排除泪小管或泪总管阻塞患者。

1.2 方法

1.2.1 鼻内镜组：施行鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术。选用杭州好克光电仪器有限公司生产的好克内窥镜，直径4 mm、0°广角鼻内镜及手术器械，上海光电技术公司产医用显微手术电钻，泪道探针，泪点扩张器等。患者取平卧位，结膜囊用奥布卡因表面麻醉3次，1%丁卡因和肾上腺素棉片表面麻醉并收缩鼻腔黏膜2次，2%利多卡因和0.75%丁哌卡因混合液加入适量肾上腺素作筛前神经及眶下神经阻滞麻醉，鼻丘黏膜浸麻醉，术前从下泪小管注入亚甲蓝作泪囊标记。泪囊的定位在鼻腔外侧壁的投影恒定在中鼻甲前端，上界平中鼻甲前端附着处，后界不越过钩突，泪囊的内侧壁与鼻腔外侧壁有两层结构：上颌骨额突，泪骨前部与鼻黏膜骨膜。以钩突为后界，中鼻甲附着处为上界，下鼻甲附着处为下界，用镰状刀做一约10 mm×15 mm的蒂在前方的鼻黏膜瓣，稍作分离，暴露上颌骨额突及泪骨，可见其连接的骨缝，用电钻磨除上颌骨额突及泪骨，形成10～15 mm直径大小的骨窗，暴露泪囊，此时可见浅蓝色的泪囊，若显色不明显可用泪道探针从下泪小点伸入泪囊，在泪囊内顶起泪囊黏膜加以证实。确定泪囊后，用镰状刀沿泪囊前缘切开，上、下横形切开，形成一蒂在后缘并向后翻转的泪囊瓣，泪囊瓣置造口处后方，覆盖裸露的骨质。冲洗泪道通畅后，鼻黏膜瓣置骨孔前缘，用含2.5%(0.4 mg/ml)5-氟尿嘧啶0.5 ml的小块明胶海绵置于泪囊瓣及鼻黏膜瓣之间，明胶海绵起到压迫止血及支撑固定泪囊瓣及鼻黏膜瓣的作用，使泪囊瓣固定于骨孔后缘，鼻黏膜固定于骨孔前缘，不需缝合，鼻腔不填塞，术毕。术后每周冲洗1次，共4～8周，期间用妥布霉素地塞米松眼药水滴眼，布地奈德鼻喷雾剂喷鼻，常规鼻腔换药，鼻内镜下检查术腔并清理痂皮及肉芽组织。

1.2.2 鼻外组：行改良的鼻外径路泪囊鼻腔吻合术。中鼻道填入含有丁卡因和肾上腺注射液混合液的棉片，麻醉鼻腔黏膜。眶下神经、筛前神经阻滞麻醉及泪囊区局部麻醉，结膜囊1%奥布卡因表面麻醉3次，1%利多卡因加入适量肾上腺素作筛前神经阻滞麻醉、眶下神经阻滞麻醉及内眦部皮肤麻醉。距内眦鼻侧5 mm、内眦角上5 mm处向下皮肤垂直弧形切口15 mm，分离皮下组织及肌肉，暴露前泪嵴及内眦韧带，内眦韧带不需切断。在前泪嵴切开骨膜，剥离骨膜，显露浅蓝色泪囊，将泪囊从泪囊窝分离上至内眦韧带，下至泪管入口，后至后泪嵴。用血管钳在泪囊窝下端顶破薄弱处骨壁，咬骨钳扩大骨孔10 mm×15 mm，暴露鼻黏膜，尖刀片切开泪囊前缘，沿切口切开泪囊上、下壁，形成蒂在后的泪囊瓣，泪囊瓣置骨孔后缘，“U型”切开鼻黏膜，形成蒂在前上方的鼻黏膜瓣。冲洗泪道通畅后，用含2.5%(0.4 mg/ml)5-氟尿嘧啶0.5 ml小块明胶海绵置于泪囊瓣及鼻黏膜瓣之间，泪囊瓣不需缝合，鼻黏膜瓣与泪囊前缘缝合2针，明胶海绵起到压迫止血及支撑固定泪囊瓣及鼻黏膜瓣，使泪囊瓣固定于骨孔后缘，鼻腔不需填塞，间断缝合皮下组织及皮肤。5～7 d切口拆线，术后每周冲洗1次，共4～8周，期间用抗生素激素眼药水滴眼，鼻喷激素喷鼻，常规鼻腔换药，鼻内镜下检查术腔并清理痂皮及肉芽组织。

1.3 疗效判断标准[3]治愈：鼻内窥镜下见鼻腔外侧壁泪囊口形成，溢泪、溢脓症状完全消失。好转：鼻内镜下泪囊造口形成，有溢泪症状，加压冲洗泪道通畅。无效：泪囊造口闭锁，泪道冲洗不通畅。治愈及好转均视为手术成功，两者相加计为总有效。

1.4 统计学分析 应用SPSS 10.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，等级资料比较用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

鼻外组手术时间为(45.0±5.0)min，鼻内镜组手术时间为(80.0±12.0)min，鼻外组手术时间短于鼻内镜组，差异有统计学意义(t=3.560，P=0.012)。术后随访6～12个月，鼻外组治愈44眼(84.61%)，好转6眼(11.54%)，无效2眼(3.85%)，总有效率96.15%(50/52)；鼻内镜组治愈42眼(80.77%)，好转6眼(11.54%)，无效4眼(7.69%)，总有效率92.31%(48/52)。两组疗效比较，差异无统计学意义(u=1.362，P=0.185)。

3 讨 论

慢性泪囊炎是一种常见眼科疾病，是眼科感染最大的隐患，影响患者生活、工作及学习，通常药物治疗无效，泪道探通、置管并发症多，且效果不理想。泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎的主要方法，有传统的经鼻外径路泪囊鼻腔吻合术及鼻内镜下的泪囊鼻腔造孔术。传统的经鼻外径路泪囊鼻腔吻合术临床效果好，治愈率较高[1]，但缺点是手术切口小、部位深、易出血、手术操作空间小、手术时间长、术后面部留有切口瘢痕等。鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术具有面部无瘢 痕、创伤小、术中出血少等优点，已成为治疗慢性泪囊炎的趋势，但有学者报告经长期随访发现该术式手术成功率低于鼻外径路手术方式，泪囊鼻腔吻合术失败的主要原因是吻合口阻塞，其原因是吻合口黏膜水肿，血块填塞，瘢痕及肉芽组织形成等[2]。虽然鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术具有上述很多优点，且能成为治疗慢性泪囊炎的趋势，但它不能完全取代鼻外径路泪囊鼻腔吻合术，该术式需要术者具有良好的鼻内镜外科操作技术，并且手术设备昂贵，费用高，不能在基层医院广泛开展。有学者报告鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎的手术成功率低于鼻外径路手术方式[2，5]；也有作者报告，其适应证的选择受到一定的限制，对小泪囊患者，成功率低，其原因可能是术中泪囊寻找困难，泪囊容易撕裂，泪囊瓣碎裂不完整等[6]。

传统的经鼻外径路泪囊鼻腔吻合术，手术切口小，部位深，易出血，手术操作空间小，手术操作复杂、费时，鉴于此，我们对该术式进行改良，取得良好的临床效果。改良的术式有以下优点：(1)术中内眦韧带不需切断，减少损伤及出血，减少手术操作时间，避免了传统手术因切口小、深、操作空间小，切断后缝合内眦韧带不易操作、容易撕裂等引起的内眦角改变。(2)吻合区用含2.5%(0.4 mg/ml)5-氟尿嘧啶0.5 ml小块明胶海绵置于泪囊瓣及鼻黏膜瓣之间，可有效抑制成纤维细胞增殖，减少瘢痕及肉芽形成，提高手术成功率[7]。(3)鼻外径路下手术，视野清楚，直观，术者双手操作，鼻黏膜瓣及泪囊瓣容易制作，不易撕裂。本研究中笔者仅作一鼻黏膜瓣为前瓣，作一泪囊瓣为后瓣，仅行鼻黏膜瓣与泪囊前缘吻合缝合2针固定鼻黏膜瓣，泪囊瓣只作后瓣平铺于吻合口后壁与鼻黏膜后缘吻合，不需缝合，施行单瓣吻合，手术操作简单，避免了传统手术因切口小、位置深、吻合鼻黏膜后唇与泪囊后唇所带来的复杂、困难，且缩短手术时间。(4)明胶海绵的应用起到压迫止血、支撑固定泪囊瓣及鼻黏膜瓣、使泪囊瓣固定于骨孔后缘、预防吻合口粘连、促进吻合口愈合的作用，鼻腔不需填塞。(5)处理小泪囊的泪囊瓣时尽量延续到鼻泪管上端，使泪囊瓣尽量大，操作要仔细，防止泪囊瓣撕裂，使泪囊瓣覆盖裸露骨质促进吻合口及周围组织创面一期愈合，从而减少肉芽组织和瘢痕组织形成，提高手术成功率[2-4]。(6)简化了手术操作，减少出血量，术后并发症少，缩短手术时间，减少老年患者手术风险，手术成功率高。鼻外径路泪囊鼻腔吻合术的最大缺点是术后遗留面部瘢痕，笔者认为术时沿着皮纹、切口小，术后切口瘢痕具有皮肤上皮化，经过3～6个月后上皮化修复，切口瘢痕基本消失，外观并不明显。

传统鼻外径路泪囊鼻腔吻合术与鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术治疗慢性泪囊炎均具有良好的疗效，但改良鼻外径路泪囊鼻腔吻合术中吻合口应用5-氟尿嘧啶，临床效果更好，具有手术时间短、术式简单、容易操作、小泪囊手术容易成功、术后并发症少等优点，适合在基层医院推广应用。

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广西贺州市科技局科研课题(140716)

廖首本(1970～)，男，本科，副主任医师，研究方向：鼻眼相关疾病。

R 777.23

A

0253-4304(2016)01-0110-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.34

2015-09-15

2015-12-11)