关注肝硬化患者的营养健康

文·侯维（首都医科大学附属北京佑安医院，肝病重症医学科副主任医师 ） 孟庆华（教授）

关注肝硬化患者的营养健康

文·侯维（首都医科大学附属北京佑安医院，肝病重症医学科副主任医师 ） 孟庆华（教授）

肝硬化是在慢性肝损伤基础上形成的肝纤维化及再生结节形成，最终将导致肝功能衰竭和门脉高压，进展至疾病的终末期。营养不良是肝硬化一个重要的并发症，营养不良的存在对判断预后有重要作用，它是一个独立的判断病死率的预测因素，且与肝功能失代偿、各种肝病并发症及低生活质量相关。我们在关注影响慢性肝病预后的各种因素的同时也应同意关注肝病患者的营养状态。

一、肝硬化患者营养状态

超过一半的肝硬化患者存在营养不良，由于营养不良的定义及判定方法不同，慢性肝病营养不良发生率变化很大。肝功能分级（Child-pugh）中：A级及B级的肝硬化患者营养不良发生率为21%～40%，C级患者营养不良发生率为70%～90%。所有等待肝移植的失代偿肝硬化患者均存在不同程度的营养不良。

肝硬化的营养不良主要表现为骨骼肌质量减少及肌肉无力，伴有更高的病死率及生活质量下降，特别是肝移植前肌肉无力预示着移植后较差的疾病结局。肌肉减少通常伴随着内脏脂肪及皮下脂肪数量的减少。对于脂肪性肝病引起肝硬化，肌肉减少比脂肪组织减少更为明显。不同性别的肝硬化患者进行比较发现，男性患者肌肉丢失更为明显，而女性患者脂肪组织丢失更为明显。

二、营养不良的病因

肝硬化患者发生蛋白质-能量营养不良是由多因素造成的，其中最为主要的是能量摄入减少或机体代谢改变。食欲减退是导致能量摄入不足的最主要原因，食欲减退的原因与肝脏对某些激素的清除能力下降相关，酒精性肝硬化的患者大量饮酒也会抑制食欲，导致能量摄入的减少。此外，部分患者的饱腹感与腹水引起的胃肠道受压相关，脂肪吸收不良与肠道水肿及胆汁分泌减少相关，这将进一步导致脂肪组织储备减少。代谢途径的改变在肝硬化早期表现为蛋白分解增加，晚期表现为蛋白质合成能力下降。与此同时，肝脏的合成和储备能力下降。糖原储备的减少导致大量氨基酸进入代谢途径来增加葡萄糖产生，这将进一步导致肌肉组织破坏，蛋白分解代谢增加。

随着疾病严重程度的进展，糖及蛋白质代谢的异常将进一步导致血中铵盐浓度的增加，引起中性粒细胞功能障碍，从而增加病人感染的风险，这种持续炎症反应将进一步加重营养不良的程度。

因此，我们需要意识到肝功能失代偿的患者对能量和营养物质需求的增加，即使给予患者正常能量和营养物质供给，也很可能发生营养不良。

三、营养状态的评估

目前，尚没有一个肝硬化或慢性肝病患者营养状态评价的金标准。目前被推荐使用最多的方法主要有以下几种：人体测量学指标、生化学指标、主观全面评估法、手握力测量、腰3水平骨骼肌指数。

1、人体测量学指标

人体测量学指标对于任何营养评价是非常必要的，主要的测量指标有身高、体重、腰围、臀围、三头肌皮褶厚度、上臂肌围等。肝硬化患者由于水肿和腹水的原因，很多测量指标的可靠性受到影响。三头肌皮褶厚度和上臂肌围是相对比较可靠的两个指标，三头肌皮褶厚度主要反应脂肪的消耗，而上臂肌围主要反应肌肉的消耗。另一个相对可靠的指标是体重指数（BMI），BMI=体重（kg）/身高2（m2）。尽管BMI也会受到水肿和腹水的影响，但它是最为简单易操作的方法。根据腹水量的多少，BMI对营养不良判定的参考值有所不同，无腹水、中度腹水和重度腹水时BMI的参考值分别为≤22 kg/m2、≤23 kg/m2和≤25 kg/m2。有研究认为BMI小于20 kg/m2时死亡风险增加。

2、生化学指标

评估营养不良的生化学指标最常用的是白蛋白和转铁蛋白，由于它们都是通过肝脏合成，这些数值的高低可以反应肝脏的合成能力，但作为营养判定的指标，会受到肝功能的影响，可能与人体测量学的结果存在偏差。一般认为白蛋白水平低于20 g/天为严重营养不良，20～30 g/天中度营养不良，30～35 g/天为轻度营养不良，需要注意的是白蛋白水平会受到外源性白蛋白制剂补充的影响，评估时需要去除这方面因素，选择补充白蛋白制剂之前的数值。除此之外，还有一些研究认为支链氨基酸和芳香氨基酸的浓度、血中某些细胞因子的水平、脂蛋白、瘦素等均与肝损伤程度相关，同时可以反应营养不良状况，但仍需要进一步的研究证实。

3、主观全面评价法（SGA）

SGA法是临床上常用的营养状态评定方法，主要通过询问病史和身体测量的方法进行判定，一共分为5个方面：体重改变、饮食摄入改变、胃肠道症状、活动能力、和身体测量。根据评定结果分为A、 B、C三级，A级为营养状态正常，C级为严重营养不良。有研究认为SGA法主要通过主观判定，且会受到肝病病人消化道症状的影响，容易高估或低估患者营养状态。但也有研究认为SGA法结合握力测定能够较为准确的评估营养状态。握力测定是比较可靠且简单易行的骨骼肌能力判定方法，需要经过性别和年龄校正，在一定程度上与肝硬化失代偿和肝硬化并发症有相关关系。

4、腰3水平骨骼肌指数

腰3水平骨骼肌指数是通过CT或磁共振的方法计算有代表性的骨骼肌区域面积，从而判断肌营养不良的方法。通常男性骨骼肌指数≤38.5 cm2/m2定义为营养不良，女性≤52.4 cm2/m2定义为营养不良。由于此方法客观、可定量，目前应用前景可观。

四、肝硬化患者的营养治疗

1、能量供给

为了减少机体的分解代谢和内源性蛋白分解，每天要保证足够的能量摄入，只有阻止了机体分解利用自身的肌肉和脂肪组织，才能有效改善患者营养状态。具体到每个肝硬化患者每天所需要的热卡数值，需要根据每个患者营养不良的程度精确计算。但大体上在每天25～40 kcal/kg之间，其中蛋白质在360～480 kcal之间。

长期坚持有效的营养干预是决定患者营养不良状态改善与否最主要的因素。营养干预不仅要保证足够的热卡和蛋白质的摄入，还应避免长时间的空腹状态。肝硬化患者由于糖原储备减少的原因，一整夜的空腹状态相当于健康人饥饿3天的状态。因此，为了减少机体分解自身蛋白成分来供能，营养干预的成分和次数均非常重要。肝硬化患者建议采用少食多餐的方式，每天进食4～6次为宜。对于严重食欲减退，不能进食足量食物的患者，可以考虑添加口服肠内营养补充剂，少量多次口服。

此外，为了避免夜间的饥饿状态，肝硬化患者应在睡前进食少量富含碳水化合物或支链氨基酸的食物。睡前加餐能够提高机体对碳水化合物的利用，节约机体蛋白和脂肪组织，改善营养状态，有助于提高患者生活质量。加餐的碳水化合物应以血糖指数偏低食物为宜，如藕粉、全麦面包等，也可根据自身口味选择其它食物，或选择市场上的一些针对肝硬化患者的富含支链氨基酸成分营养补充剂，加餐的量控制在100～200 kcal比较适宜。对于碳水化合物而言，200 kcal大约为1两藕粉、2片全麦面包、一小碗米饭或2个巧克力派。

2、蛋白质供给

为了减少内源性蛋白质的分解代谢，目前，推荐肝硬化患者每天的蛋白供给量为1～1.2 g/kg体重，最多不能超过100 g/天。推荐选择优质的植物蛋白作为蛋白质的来源，而不是动物蛋白。因为植物性蛋白富含丰富的优质的支链氨基酸，而分解后产生的不利于肝病患者代谢的芳香族氨基酸和铵盐较少。此外，植物中多含有丰富的膳食纤维，有助于胃肠道蠕动，减少有害的氨类物质的吸收。富含植物蛋白最为丰富的食物是大豆，蛋白质含量可达到40%，其次是谷类食物，如米、面，蛋白质含量可达6%～10%，此外某些坚果类如花生、核桃、杏仁和莲子等也含有较高的蛋白质成分，可达15%～30%。

肝硬化患者的血中支链氨基酸水平降低，是因为骨骼肌的供能需要利用支链氨基酸，因此在日常的膳食中需要补充支链氨基酸制剂，这有利于蛋白质的合成，减少机体蛋白和脂肪分解。有研究认为日常膳食规律的补充支链氨基酸制剂有助于维持较高的血浆白蛋白水平，改善代谢状态，稳定肝功能，降低肝衰竭、肝细胞癌的发生率，甚至提高生活质量、延长生存时间。

3、碳水化合物和脂肪供给

每日碳水化合物的供给量应占全部能量的57%～80%，脂肪的供给占25%～30%，以单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸为宜。肝硬化患者肝脏胆汁合成和分泌均减少，因此脂肪的消化吸收受到影响，进食过多的脂肪会导致脂肪在肝脏沉积，进一步影响肝功能。

4、要有全面而丰富的维生素和矿物质

维生素和微量元素缺乏在肝硬化患者中十分常见，特别是酒精性肝硬化的患者更为明显。脂溶性维生素缺乏多见于酒精性肝病。B族维生素对促进消化、保护肝脏合防治脂肪肝有重要的生理作用。维生素C可促进新陈代谢并具有解毒功能。脂溶性维生素A、D、E对肝脏都要不同程度的保护作用。因此，肝硬化患者建议补充多种维生素并增加锌、镁、硒、钙等供给，有助于维护肝功能。

5、禁止饮酒

酒精在体内主要通过肝脏进行代谢，饮酒会加重功能本已减退的肝脏的负担，所以应绝对禁止喝一切含有酒精成分的饮料。

总之，营养不良在肝硬化患者中普遍存在，且与疾病结局相关。引起肝硬化营养不良的原因是多方面的，主要有摄入减少、消耗和吸收功能减退及代谢改变。营养不良在肝硬化早期容易被大家忽视，需要定期进行专业的营养状态评估。肝硬化患者的营养治疗需要长期的、持续的保证足够的蛋白质和热卡的摄入，长期限制蛋白摄入不利于营养状态改善，此点对于长期居家的患者尤为重要。肝硬化患者适宜的膳食方式是少食多餐，并睡前适量加餐。当日常进食难以满足肝硬化患者营养需求时，需增加口服肠内营养补充剂。肝硬化患者营养不良加速病情进展的潜在危险因素，正确的营养干预将有助于病情的改善。