肺部纯磨玻璃结节的CT研究进展

李　西　范　丽　肖湘生

肺部纯磨玻璃结节的CT研究进展

李西范丽*肖湘生

由于医学成像技术的迅速发展，CT得到了广泛普及应用。随着肺结节检出率的提高，人们对肺小结节尤其是磨玻璃结节也有了进一步的认识。相比实性结节，磨玻璃结节虽然生长缓慢，但它的恶性率却高于实性肺结节，诊断难度大，尤其是持续存在的纯磨玻璃结节，由于缺乏特异征象，其诊断难度更高，且与早期肺癌相关性较大，故对纯磨玻璃结节的CT研究具有重要的临床价值。就纯磨玻璃结节的定义、病理特征及CT研究进展进行综述。

肺；磨玻璃结节；体层摄影术，X线计算机；CT值；诊断，鉴别

近年来随着多层螺旋 CT（multidetector CT，MDCT）的普及以及低剂量CT（low dose CT，LDCT）在早期肺癌筛查中的广泛应用，磨玻璃结节（ground glass nodules，GGN）的检出率明显提高［1-2］。而这些GGN，尤其是持续存在的单纯GGN（pureGGN，pGGN）的诊断及处理成为影像诊断和临床医师面临的难题。首先，在pGGN阶段可供参考的影像征象较少，其良恶性、侵袭性的鉴别及判?断均具有很大难度；其次，根据pGGN的良恶性及侵袭性不同，针对其处理的方法也大相径庭。2013年Fleischner协会推出的GGN管理指南给出了较为详细的处理建议［3］，但是大部分的pGGN并不会生长和进展为临床疾病，过度诊断及长时间的随访会为病人带来沉重的心理及经济负担［4］，如果医生能尽早对于pGGN的性质做出较为准确的判断，将在很大程度上减轻病人负担，因此如何准确地对pGGN的状况做出正确的判断至关重要。

1 GGO的定义及病理基础

磨玻璃密度（ground glass opacity，GGO）的定义为在高分辨力CT（high resolution CT，HRCT）上局部肺组织呈模糊的轻度密度增高影，但是不影响其中的支气管血管束的显示［5］。GGO的病理基础为肺泡内气体减少，细胞数量增多，肺泡上皮细胞增生，肺泡间隔增厚和终末气囊内部分液体填充，且肺泡尚未完全塌陷。磨玻璃结节根据有无实性成分可分为pGGN和伴有实性成分的混合磨玻璃结节（mixed ground glass nodule，mGGN）。GGN中无实性成分且GGO比例大于95%称为pGGN，其病理基础是病理组织沿肺泡壁伏壁生长，不伴肺泡结构的破坏，肺泡含气比较充分。按照国际肺癌研究协会

*审校者

2 pGGN的CT扫描及后处理技术

pGGN的清晰显示对扫描及后处理技术具有较高的要求。GGN的定义已经明确说明HRCT更有利于该病灶的显示。尽管普通CT扫描已具有良好的分辨力，但大部分pGGN在5 mm层厚CT影像上往往显示欠清，甚至不显示［8］。Fleischner指南［4］中提到，在厚层CT影像上，由于容积效应等因素的影响，容易把较小的实性结节误认为GGN，而在1 mm的薄层影像上被证实为实性结节。因此，为了准确评估pGGN的大小、形态特点，推荐层厚1 mm的薄层扫描。靶扫描是一种小准直和小视野相结合的扫描技术，其原理是在成像矩阵不变的前提下，缩小扫描视野使成像的体素减小，结果使空间细节分辨力增加，因此靶扫描用于显示结节内部、邻近结构及其形态特征，较常规CT扫描具有明显的优势，一些研究［9-10］证明了靶扫描的价值，由于靶扫描有助于显示肺小结节细节特征，降低肺结节诊断不确定率，对于pGGN的良恶性及侵袭性的判断具有较大价值，因此推荐使用。多项研究表明对影像进行后处理重组可以改善影像质量，帮助诊断，其作用也不可忽视［11-12］。不同重组方法其作用不尽相同，相比于滤过反投影法（filtered-back projection，FBP），迭代重组（iterative reconstruction，IR）技术可利用矩阵代数，通过一种数学模型选择性地识别并去除影像噪声，使影像噪声减少［11］。李等［13］的研究结果表明，在辐射剂量相同的情况下，与传统FBP比较，运用IR技术可以明显降低噪声，从而提高影像质量，满足诊断要求。低剂量CT目前已广泛应用，其优点是用于筛查及随访时可减少被检人员的辐射损伤，但是当需要对病灶进行分析时，尤其是pGGN，由于低剂量造成噪声增加而导致影像质量下降，不利于pGGN的细节显示，因此并不推荐使用。

3 pGGN的CT特点与其良恶性及侵袭性的关系

3.1pGGN的CT征象结节的CT特征对于其良恶性及侵袭性的鉴别具有一定的参考价值。CT特征包括病灶形态、边缘、瘤肺界面、内部结构及邻近结构，如圆形/类圆形、分叶、毛刺，空泡征、充气支气管征、胸膜凹陷征、血管集束征、血管扩张等［14］，这些征象仍然是现阶段影像科医师对肺结节定性诊断的主要依据。首先回顾不同侵袭性组间对比的研究，Liu等［15］对105例病理结果明确的pGGN各种征象进行了统计，结果表明侵袭性组和非侵袭性组之间毛刺征、支气管扩张的出现率具有明显统计学差异，侵袭性组明显较非侵袭性组高，而分叶、空泡征、充气支气管征、胸膜凹陷征、血管集束征这些征象两组并没有明显的统计学差异。另一项研究［16］报道瘤肺界面、分叶及支气管充气征在侵袭性组与非侵袭性组间差异有统计学意义（P=0.02，P=0.00，P=0.048）。李等［17］报道在非侵袭性和侵袭性组间仅病灶的大小、密度及实性成分的差异有统计学意义。当按照良恶性分组进行分析时，李等［17］的研究表明胸膜凹陷、形状、毛刺、分叶、空泡及边界清晰情况在良性组与恶性组间差异均无统计学意义；Ichinose等［18］报道当pGGN出现胸膜凹陷征时表明其具有恶性倾向，建议手术进一步治疗；Li等［19］研究发现pGGN趋于圆形更可能为恶性。总之，虽然由于受各种条件的制约使以上各项研究结果不尽相同，但当观察影像时仍应重点留意是否存在这些征象，这些征象的存在会为定性诊断提供一定依据。然而在临床中很多pGGN的形态学特征并不明显，单纯依靠形态学特征进行诊断具有难度，因此应从各个角度进行研究，发现与pGGN侵袭性相关的因素，为诊断提供更多依据。

3.2pGGN的大小对于GGN大小的测量大多数研究采用测量结节最大层面最大长径的方法。多项研究认为，pGGN的大小与其是否为侵袭性存在一定的关系。Eguchi等［20］对101例GGN的大小进行研究，在最大优势比时的临界值为11.0 mm，敏感度与特异度分别为95.8%和46.8%；与其相似，Lee等［21］对253例病人的272个GGN研究发现，对于pGGN最大直径＜10 mm可有助于区别浸润前病变和浸润性肺腺癌。Jin等［16］报道当pGGN肿瘤最大径超过10.5 mm时，通过ROC曲线计算其具有侵袭性的可能性为88.73%；Liu等［15］研究发现当pGGN最大长径超过12.5 mm时，其侵袭性的可能增大；Lee等［22］报道直径＞15 mm的pGGN可能为I-ADC。总体来讲，利用肿瘤大小作为判断肿瘤侵袭性的指标时，各项研究得出的数值虽然不尽相同，但却相互接近，其差异可能受测量误差、病例搜集等影响。综上所述，若pGGN直径＞10 mm时，应当考虑其具有侵袭性可能。Xiang等［23］对10 mm以下的结节进行了研究，表明直径≥6.5 mm且边界清楚、边缘毛糙的pGGN，为AIS或者MIA的可能性要大于AAH。直径＜5 mm的pGGN一般被认为是非典型腺瘤样增生，Fleischner非实性肺结节处理指南给出的建议为直径＜5 mm的pGGN不需要随访。Kakinuma等［24］对438例5 mm及以下的pGGN进行了研究，随访过程中（随访时间不短于5年）10%的结节有所生长，1%的结节会变成MIA或I-ADC，其中部分结节从初次CT检出到出现实性成分的平均时间为3.6年，因此建议对于5 mm及以下的pGGN首次进行复查的时间3.5年。

3.3pGGN的CT值多项研究表明CT值在一定程度上能够预测结节的良恶性。在Eguchi等［20］的报道中，AIS、MIA、I-ADC的平均CT值分别为（-649.8± 88.4）、（-625.8±88.4）、（-560.2±69.3）HU，3组间差异具有统计学意义（P＜0.000 1），MIA及I-ADC组的平均CT值明显高于AIS组，在最大优势比时的临界值为-680 HU，敏感度与特异度分别为95.8%和35.1%；在Eguchi等［25］的另一项研究改变了分组方式，按照随访时是否生长将124例pGGN分为生长组和未生长组，两组的平均CT值分别为（-602.9± 90.7）HU和（-705.7±77.7）HU，两组间差异有统计学意义（P＜0.0001），ROC曲线分析结果显示，当pGGN平均CT值≥-670 HU时，具有更高的生长可能，这一结论与文献［20］报道的结果相似。有研究报道区分I-ADC的最佳临界值为-472 HU，敏感度与特异度分别为75%和81%［26-27］。Lim等［28］对直径≥10 mm且持续存在的pGGN进行了研究，AIS（-620.4 HU± 94.9HU）与MIA（-636.4HU±59.7 HU）两组的平均CT值并没有显著统计学差异，但I-ADC组（-507.2 HU± 109.1 HU）的平均CT值明显较其他两组高。Xiang等［23］在对≤10 mm pGGN的研究中发现，CT值＜-520HU时，其为AAH或者AIS的可能性更大，AAH （-586.1 HU±113.5 HU）、AIS（-581.3 HU±101.2 HU）及MIA（-532.7 HU±101.3 HU）三组的平均CT值相比较，MIA组明显大于其他两组。因此CT值越高，pGGN具有侵袭性的可能性也越高。但在临床工作中，测量平均CT值时往往也会将肺纹理成分如血管及支气管包括进去，导致测量差异较大。更加科学且准确的测量方法有待进一步研究并验证。

4 pGGN的倍增特点

pGGN体积倍增时间（volume doubling time，VDT）对制订随访及治疗策略有重要参考作用。Chang等［29］对122例影像上显示肺部pGGN的病人进行了25～140个月的随访，只有9.8%（12/122）的pGGN出现增长，VDT的中位数为 769 d，其中91.7%pGGN的倍增时间＞400 d，且11例确诊为腺癌和原位腺癌，可见pGGO的VDT可达2年以上。其他研究的结果与其相似，pGGN的平均VDT从769～880 d不等［30-32］。但是并不能用平均倍增时间去衡量所有的pGGN，根据pGGN向实性结节演变过程，有研究表明VDT与肿瘤大小相关［33］，且不同病理类型的pGGN的VDT也不同，体积较小的如长径＜5mm（一般视为AAH）pGGN的VDT（859 d±428.9 d）比AIS（421 d±228.4 d）或MIA（202 d±84.3 d）的VDT更长［34］。目前许多文献对pGGN的倍增特点进行了报道，但鲜有报道关于从非侵袭性的病变转变为侵袭性病变的大概时间，其相关内容还有待进一步研究。

5　小结

综上所述，对pGGN进行CT检查时，应采用1 mm薄层高分辨力CT，必要时可进行靶扫描，使用迭代重组技术可以提高重组影像质量。对pGGN进行观察时，要注意发现与其良恶性及侵袭性相关的常见指征，包括病灶形状、边缘、瘤肺界面、内部结构及邻近结构、pGGN的CT值、肿瘤大小等，需结合这些指征综合判断，以利于提高诊断的准确性。更多的指征有待进一步发现及研究。如需随访时，除了参照Fleischner指南［35］外，还应结合病人自身情况以及CT影像中pGGN状态综合制定随访方案，以达到个性化及人性化的诊治。

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（收稿2015-08-09）

The advances of CT research in pulmonary pure ground-glass nodules

LI Xi，FAN Li，XIAO Xiangsheng.
Department of Imaging Changzheng Hospital of The Second Military Medical University，Shanghai 200003，China

【Abstract】With the progress of medical imaging technology and the broad application of computed tomography（CT），better understanding of small pulmonary nodules especially of ground-glass nodule（GGN）have been made.Although GGN have relatively indolent behaviors，the incidence of malignancy and diagnosis difficulty are higher for subsolid nodules than for pulmonary solid nodules.Because of the high relation with early stage lung cancer and lack of morphological features，accurate diagnosis of persistent pure ground-glass nodules（pGGN）is still a challenge.It is essential for clinicians to know the CT features of pGGN.The purpose of this article was to review the definition，histological characteristics，high-resolution CT findings and pathologic correlation of pGGN.

Lung；Ground-glass nodules；Tomography，X-ray computed；CT number；Diagnosis，differential Int J Med Radiol，2016，39（1）：31-34

10.3874/j.issn.1674-1897.2016.01.Z3686

第二军医大学附属长征医院影像科，上海200003

肖湘生，E-mail：cjr.xxsh@vip.163.com

国家自然基金重点项目（81230030）；国家自然基金面上项目（81370035）；上海市生物医药处重大专项（13411950100）（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）、美国胸科学会 （American Thoracic Society，ATS）、欧洲呼吸学会 （European Respiratory Society，ERS）于2011年联合公布的新的肺腺癌国际多学科分类标准［6］，pGGN的病理类型包括：非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，I-ADC）。AAH和AIS属于非侵袭性病变。AAH是一种衬覆肺泡和呼吸性细支气管上皮的局限性轻度至中度非典型增生；AIS为≤3 cm的局限性小腺癌，癌细胞沿肺泡壁生长，无间质、血管及胸膜浸润。MIA和I-ADC属于侵袭性病变。MIA是指≤3 cm的小腺癌内有一个或数个＜5 mm的浸润灶；结节内如有＞5 mm的浸润灶，无论结节大小及浸润灶数量多少，均可判断此病变为I-ADC。由于MIA及I-ADC的发展可预期为不可逆的恶性生长过程，需要尽快进行手术切除。mGGN中实性成分出现的原因包括肺腺癌的浸润、瘢痕形成、肺泡塌陷、肿瘤细胞或巨噬细胞充填以及肺泡出血［7］。一般来说，磨玻璃密度至实性密度之间的变化是一个动态逐渐演变的过程，所以在临床及研究工作中无论是密度较高的pGGN还是密度较低的mGGN两者间往往难以明确界定，现定义并没有给出分辨两者的明确界限，仅有少量文献将纵隔窗能否显示作为分辨实性密度的标准，但此方法合理性仍有待验证，因此有待更科学的定义。