右美托咪啶的药理作用及临床应用进展

张青综述 王竹梅审校

(1.贵州医科大学；2.贵州医科大学附属医院麻醉科，贵州 贵阳 550004)



·综 述·

右美托咪啶的药理作用及临床应用进展

张青1综述 王竹梅2△审校

(1.贵州医科大学；2.贵州医科大学附属医院麻醉科，贵州 贵阳 550004)

右美托咪啶； α2受体激动剂; 药理作用； 临床麻醉

右美托咪啶(Dex)是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，其分布半衰期约为6 min、清除半衰期约2 h；静注后的血浆浓度曲线符合三房室模型；其主要在肝脏代谢，尿及粪便清除；与不同的α2受体亚型结合后可产生相应的镇静、遗忘、镇痛、抗焦虑、血压升高等作用，作为一种新型的麻醉辅助药，Dex在临床已广泛应用。

1 Dex的药理作用

1.1 药代动力学 Dex属于咪唑类的衍生物，是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂。与可乐定相比，Dex与α2受体的亲和力提高了8倍(α2与α1受体亲和力之比为1 600∶1)，其分布半衰期约为6 min、清除半衰期约2 h。经颊黏膜给药吸收良好，生物利用度82%；肌注Dex 2 μg·h-1，平均12 min达血浆峰值浓，终末半衰期为(281±177)min，生物利用度104%；静注后的血浆浓度曲线符合三房室模型，组织分布广泛，稳态分布容积约173 L，平均驻留时间约3.86 h，主要在肝脏代谢，尿及粪便清除，在婴儿清除更快，肾功能严重受损时清除不受影响[1]。

1.2 药效动力学 α2肾上腺素受体主要分布于交感神经末梢和中枢神经系统的肾上腺素神经元中，被刺激后可抑制去甲肾上腺素的释放。α2肾上腺素受体有三种亚型(α2A、α2B、α2C)，这些受体被激动后各自发挥不同的作用，目前认为α2A受体亚型介导了非选择性α2肾上腺素受体激动剂的镇静、遗忘、抗交感神经作用，α2C受体亚型介导了其激动剂的抗焦虑作用，而激动剂与α2B受体亚型结合后可产生短暂的血压升高反应。Dex通过作用于蓝斑核发挥镇静催眠效应，主要通过作用于脊髓后角发挥抗伤害性感受效应，通过作用于外周及中枢共同发挥抗交感活性效应。

2 Dex在全麻中的应用

2.1 麻醉诱导期 (1)快诱气管插管：麻醉诱导前静脉输注Dex可减少丙泊酚诱导剂量。张军等[2]研究麻醉诱导前静脉泵注不同剂量Dex (0.25 μg·h-1、0.5 μg·h-1、0.75 μg·h-1)10 min，发现麻醉诱导前静脉泵注0.5 μg·h-1Dex，心血管反应平稳并且能显著减少诱导时所需丙泊酚效应室靶浓度。胡宪文等[3]研究发现，麻醉诱导前静脉输注Dex 0.5 μg·h-1,输注时间15 min,，可显著抑制伤害性刺激诱发的应激反应。王晓宁等[4]研究发现麻醉诱导前10 min经鼻滴入1 μg·h-1(1 mL)或静脉泵注Dex 1 μg·h-1，两种给药方式均可有效抑制气管插管时的应激反应，且经鼻滴入方法安全、耐受性好。史长喜等[5]将200例美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级择期手术的患者随机分为对照组和Dex组，发现全麻诱导前预先肌肉注射1.0 μg·h-1Dex 能显著减少芬太尼诱发呛咳反应的发生率，且对诱导期间血流动力学无明显影响。J.Amin等[6]在全麻诱导前静脉注射Dex 0.5 μg·h-1(4 μg·mL-1)复合氯胺酮0.15 mg·kg-1(10 mg·mL-1), Dex 以2 mL·min-1恒速泵注，给药时间超过5 min，氯胺酮静脉注射时间超过10 s,1 min后静脉推注3.0 μg·h-1芬太尼，5 s内芬太尼推注完毕，结果表明，静脉预先注射起始剂量氯胺酮复合应，可抑制全麻诱导时快速推注(5 s内)芬太尼引起的咳嗽反应。(2)清醒气管插管：Dex复合阿片类药可有效抑制清醒气管插管时患者产生的强烈应激反应。孙传良[7]等研究发现静脉输注1.0 μg·h-1Dex 10 min复合0.1 μg·h-1舒芬太尼辅助表面麻醉能很好抑制气管插管引起的血流动力学反应，并发症也较少。杨泽燕等[8]曾提到对于合并有心血管疾病的患者，因其不能适应心肌需氧量增加，需要防止剧烈的血流动力学波动，用纤支镜经口或经鼻引导气管插管并不具备优势。徐雪等研究发现，静脉输注0.1 μg·h-1Dex 10 min辅助表面麻醉用于OSAS患者纤支镜引导经鼻气管插管不抑制呼吸，可提供良好的气管插管条件。方向志等[10]采用Meta分析比较Dex与芬太尼类药物在清醒气管插管患者中的麻醉诱导效果，发现使用 Dex在呛咳反射发生率、高血压发生率、呼吸抑制发生率、术后不良记忆发生率均明显低于使用芬太尼类药物组。说明与芬太尼类药物相比，Dex用于清醒气管插管更具有优势。朱丽[11]研究发现全麻经鼻气管插管，插管前10 min静脉输注1.0 μg·h-1Dex与静脉推注0.04 mg·kg-1咪达唑仑复合0.1 μg·h-1舒芬太尼相比，使用Dex在气管插管即刻、插管后5 min及插管结束时患者心率和平均动脉压较入室时均无显著性变化；使用咪达唑仑在插管后5 min及插管结束时患者心率和平均动脉压均较Dex组显著增加，结果说明Dex可维持稳定的血流动力学，产生足够的镇痛、镇静作用；使用Dex出现心动过缓，经对症处理后可明显缓解；而恶心、呛咳、呼吸抑制、躁动、心动过速及高血压发生率均显著低于咪达唑仑组，说明Dex可提供完善的麻醉条件，保证气管插管的安全性，有效抑制气管插管反应的发生，降低机体对气管插管刺激的兴奋性，效果优于咪达唑仑。

2.2 麻醉维持期 Dex具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，可减少全身麻醉的用药量。李坤河等[12]研究发现静脉输注Dex 0.5 μg·kg-1·h-1可减少腹部手术病人术中丙泊酚的用量，且不影响气管导管拔除的时间，又能使麻醉复苏期病人达到一定的镇静水平。郝建礼等[13]研究发现麻醉诱导前10 min静脉泵注Dex 0.8 μg·kg-1、术中持续泵注0.20 μg·kg-1·h-1能缓解食管癌手术患者苏醒期副作用，既不影响苏醒又能很好抑制术后躁动。郎宇等[14]探讨Dex不同给药方法用于腹腔镜胆囊切除术患者麻醉中辅助镇静的安全性和可靠性，发现应用负荷剂量(0.5 μg·kg-1·h-1)、持续剂量(0.5 μg·kg-1·h-1)及负荷剂量加持续剂量的Dex均可用于腹腔镜胆囊切除术麻醉中的辅助镇静，既稳定循环又苏醒迅速，负荷剂量或持续剂量输注的方法更优于负荷剂量加持续输注的方法。Dex 用于脊柱矫形手术术中唤醒也有良好作用。林生等[15]将 Dex 用于脊柱外科手术术中唤醒试验发现，Dex 作为麻醉辅助用药不影响唤醒时间，且能提高唤醒质量，可以安全用于唤醒实验。刘艳军等[16]研究结果表明，Dex负荷剂量0.5 μg·h-1(10 min泵完)，维持剂量0.5 μg·kg-1·h-1至手术结束，辅助局麻在经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术中患者阵痛效果较好，无明显呼吸抑制，血流动力学稳。

2.3 苏醒拔管期 全身麻醉后苏醒期的患者面临伤口疼痛和气管导管等刺激，可引起一系列应激反应，如血压升高、心率增快、呼吸急促及躁动等。顾美蓉[17]等在全麻患者术毕前5 min单次静脉给予Dex 0.5 μg·h-1(生理盐水稀释至10 mL，缓慢静脉推注≥10 min)可明显减轻拔管时的应激反应且不延长拔管时间。徐伟明[18]在全麻下腹腔镜胆囊切除术中发现，Dex 可抑制苏醒期拔管前后应激反应。

3 Dex在椎管内麻醉中的应用

3.1 Dex 在腰麻中的应用 行椎管内麻醉时，在局麻药中加入Dex可延长局麻药阻滞时间，减少术后镇痛药的使用，且不增加相关的副作用。B.Usta等[19]研究发现，术中输注Dex可有效预防实施椎管内麻醉引起的寒战，并可为患者提供足够的镇静而不增加副作用。Y.Kim等[20]研究发现对实施椎管内麻醉的患者，术中输注Dex 可缩短椎管内麻醉引起延长的QT间期，从而对QT间期延长的患者有很大益处。

3.2 Dex 在硬膜外麻醉中的应用 Dex 作为一种辅助用药也广泛应用于硬膜外麻醉。K.Sarabjit等[21]研究发现右1.0 μg·kg-1右美托咪啶复合150 mg罗哌卡因用于硬膜外麻醉也可明显延长运动和感觉阻滞时间，血流动力学平稳，延长术后镇痛时间，减少术后镇痛需求。E.H.Samy等[22]研究发现，Dex、芬太尼复合布比卡因用于硬膜外麻醉可改善剖宫产手术的术中条件、提高术后镇痛质量，且对产妇及新生儿无明显不良反应。

4 Dex在ICU中的应用

袁文胜等[23]观察使用Dex 结合每日唤醒策略对机械通气患者的影响发现，对气管插管机械通气患者使用Dex 结合每日唤醒镇静安全有效，能明显缩短机械通气时间、ICU住院时间，并降低病死率。陈阳等[24]研究表明，对于危重病人来说，不用负荷剂维持入Dex 可以维持良好的镇静效果，持续应用超过24 h后突然停药未见明显血流动力学反跳。

5 结 语

麻醉诱导前静脉输注Dex可减少丙泊酚诱导剂量；静脉预先注射起始剂量氯胺酮复合Dex可抑制全麻诱导时快速推注芬太尼引起的呛咳反应，且对血流动力学无明显影响。Dex复合阿片类药物可有效抑制清醒插管时产生的强烈应激反应；单独用于清醒气管插管时，Dex比芬太尼更具有优势；术中持续泵注维持剂量的Dex可减少丙泊酚及阿片类药物的用量、抑制苏醒期拔管前后应激反应、减少术后寒战的发生率；Dex能提高脊柱侧弯矫形手术术中唤醒质量，不延长唤醒时间，减少唤醒期间出血量。实施椎管内麻醉时，在局麻药中加入Dex可延长局麻药阻滞时间，减少术后镇痛药的使用；术中输注Dex可缩短椎管内麻醉引起的延长的QT间期；Dex、芬太尼复合布比卡因用于硬膜外麻醉可改善剖宫产手术的术中条件、提高术后镇痛质量，且对产妇及新生儿无明显不良反应；Dex镇静有效、安全，能明显缩短患者机械通气时间、ICU住院时间，并降低病死率。作为一种新型的麻醉辅助药，Dex在临床上有广阔的应用前景。

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