大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹合并天疱疮1例

张杰　朱红卫　石会乔



大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹合并天疱疮1例

张杰朱红卫石会乔

目的探讨1例表皮松解萎缩坏死型药疹合并天疱疮患者的护理。方法停用可疑药物，给予适量激素治疗，严密观察病情，严格实施保护性隔离措施，给予患者全身支持疗法，加强患者皮肤创面换药，渗出减少后给予皮肤创无机活性诱导敷料换药，并加强心理护理、饮食护理、出院指导。结果患者病情得以控制，经过3个月的治疗，患者病情缓解出院。结论对药疹合并天疱疮患者及时治疗及实施综合有效的护理措施，对病情的控制及改善疾病的预后具有重要意义。

表皮松解症;大疱性;药疹;天疱疮;护理

药疹亦名药性皮炎，是药物通过内服、注射、吸入、栓剂、外用药吸收等途径进入人体后引起的皮肤粘膜不良反应[1]。大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹是药疹中最严重的一型[2]。天疱疮是一组自身免疫性皮肤、粘膜水疱性疾病。病情呈慢性过程，皮损此起彼伏，有时可发生血疱、溃烂、皮肤组织坏死[3]。重症药疹合并天疱疮在临床上较为少见，此病病情复杂，如抢救不及时，可死于感染、毒血症、肾衰、肺炎或出血。对患者进行基础护理外，加强皮肤护理及心理护理尤为重要。河北医科大学第四医院于2014年4月4日收治1例大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹合并天疱疮的患者，经过治疗护理，患者出院，取得满意疗效。护理报告如下。

1　临床资料

患者，男，55岁，既往有“天疱疮”10个月，病情控制可，患者因发热、咳嗽、咽痛，当地诊所诊断“上呼吸道感染”，给予“头孢类抗生素，抗病毒药物”静脉滴注，“阿莫西林胶囊”口服等治疗后全身起皮疹伴糜烂、疼痛，2 d后全身起散在水疱，当地诊所给予“庆大霉素”外用，疗效欠佳，3 d后全身皮疹加重，大面积糜烂、疼痛难忍，不能平卧，取坐位，双足背肿胀，5 d后双足背肿胀明显加重伴新发水疱、大疱及脱屑。体查：全身散在大小不等的水疱、大疱，双足背明显肿胀，可见大疱，疱壁松弛伴脱屑，疱液清亮，泡壁较薄，尼氏征阴性，背部大部分表皮松解，松解后脱落；躯干、臀部、双侧腋下区、下肢可见大面积的糜烂、渗出；胸腹部可见散在的创面，表面结污痂；口腔、结膜及外阴黏膜未见糜烂及渗出。入院后患者病情危重，立即停用阿莫西林等可疑药物，完善相关检查后，给予糖皮质激素加抗生素控制感染，应用抗过敏药物，给予血浆、白蛋白以营养支持，并促进组织修复及免疫调节，全身皮肤湿敷、换药。入院第3天患者渗出明显减少，双足水肿消退，大疱消失，未见新发水疱，1个月后重症药疹基本控制，天疱疮未完全控制，后加用免疫抑制剂治疗天疱疮，3个月后药疹治愈，天疱疮基本控制，告知患者天疱疮需长期用药维持，患者出院。

2　护理措施

2.1做好消毒隔离本病因药物反应致使患者全身皮肤广泛水疱、渗出。机体天然保护屏障已被破坏，加之治疗上常应用大剂量激素，极易造成创面及全身感染，防止继发感染是关键[4]。实施保护性隔离措施，将患者安置于单间病室，床上放置保护架，将被子盖在保护架上，室温控制在28～32℃，相对湿度为40%～50%，每日开窗通风2次，每次30 min，注意保暖。严格限制探视人员探视，接触患者的床单、被套、枕套、衣服均需高压蒸汽灭菌处理及更换。工作人员操作时戴无菌手套，并严格无菌操作。 听诊器、血压计、体温计等专人专用。用后行终末处理[5]。另外必须采取切实有效的控制感染措施,包括患者及环境的早期检测、及时隔离以及合理使用抗菌药物等,其中医院内患者的外源性感染和交叉感染的防控是降低医院内耐药菌感染发生率的最关键因素之一[6]。

2.2皮肤及创面护理早期患者皮肤、黏膜破溃、糜烂，协助患者剪短指甲，告知患者勿搔抓患处，避免用热水烫洗及肥皂清洗创面。对于小水泡，让其自然吸收，对足背部的大水泡进行低位穿刺，抽取疱液，动作轻柔并尽量使疱壁完整。对患者前胸、后背糜烂面、污痂行清洁处理，嘱患者及家属不要自行撕脱黒痂。患者臀部糜烂面较大，渗出较多，清洁消毒后，先予应用黄连素湿敷，待干燥后敷以紫草油[7]，可以润滑止痛，抗感染及吸收创面渗液；给予患者定时翻身，以预防褥疮的发生。恢复后期渗出液减少可嘱患者穿宽松的棉质衣物，以减少皮肤刺激。给予皮肤创面无机活性诱导敷料换药，以促进创面表皮生长及创面愈合[8]，嘱患者勤翻身，轻微活动，保持创面清洁、干燥，预防感染，避免发生褥疮及坠积性肺炎[9]。

2.3口腔护理患者入院4 d行口腔真菌检查，可见菌丝，给予伏立康唑口服,1次/d，制霉素片含服,3次/d，以控制真菌感染，并给予笨扎氯胺溶液漱口,4次/d。本病患者大多有口腔黏膜糜烂，宜加强口腔护理，保持口腔清洁，防止真菌生长。可用大棉签代替血管钳夹棉签进行口腔护理，以免损伤口腔黏膜，同时密切观察口腔黏膜的变化，及时查看口腔分泌物细菌培养结果，以及时发现真菌感染。另外，可以让患者采用鼓颊和吸吮交替动作漱口,口中液体不断振荡,冲击和循环流动,使松脱的牙垢、寄居或附着于口腔黏膜、舌、牙缝中的微生物、脱落的坏死组织及细胞碎屑,随漱口液吐出而排出口腔外,从而使口腔清洁,湿润及软化口腔黏膜,维持适当营养状态,控制感染,促进愈合。嘱患者勤漱口，多饮水，保持口腔清洁。

2.4眼部护理根据病情每日给予0.9%氯化钠溶液冲洗眼部6次，进行结膜囊冲洗时，应先擦净眼分泌物及眼膏，分开上下眼睑，冲洗液先冲洗眼睑皮肤，然后翻转眼睑冲洗上、下穹窿部，并轻轻推动眼睑，充分冲洗结膜各部，冲洗结束后用棉球拭净眼睑及颊部水滴[10]。并用无菌棉签清除睑缘分泌物，然后用眼盐酸左氧氟沙星眼用凝胶滴双眼，6次/d,本品具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点。同时观察有无角膜穿孔、结膜粘连及脓性分泌物等。嘱患者多转动眼球，以防止睑球粘连。并告知患者注意用眼卫生，不要用手揉眼睛，以免发生睑缘炎。

2.5用药护理对于重症药疹需长期使用大剂量激素可引起胃十二指肠溃疡、高血压、水钠潴留、继发真菌感染等不良反应[11]。用药时告知患者遵医嘱用药，不可随意增减药物。同时大量应用药物、水及电解质紊乱、蛋白丢失等可导致肝肾功能受损，需监测肝肾功能及血尿便常规等。治疗期间需注意观察皮肤黏膜、体重及生命体征的变化，防止高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头坏死、低血钾等药物不良反应的发生。

2.6饮食护理患者皮肤大面积糜烂、渗出，致使蛋白质丢失过多，给予富营养易消化的鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白饮食，忌食辛辣刺激的食物，如海鲜、鱼虾、牛羊肉、辣椒等，以免加重过敏。嘱患者进食前后用温开水漱口，进食疼痛明显时用5%利多卡因溶液漱口可减轻症状。进食时食物不宜过烫，可由流食逐渐过渡到半流食及普食，宜少食多餐，以免加重胃肠负担，鼓励患者多饮水，保持大便通畅，加速毒素排出。

2.7心理护理患者病情重，病程长，易产生焦躁、恐惧、绝望等心理障碍，同时应用激素可提高中枢神经系用兴奋性，导致患者情绪不稳定，及时给予患者有效的心理护理非常重要。护理时要有耐心和同情心，与患者多沟通，鼓励其说出内心的想法，告知患者表皮糜烂、渗出只是暂时性的，病愈后皮肤可恢复正常，不留瘢痕；帮助患者树立战胜疾病的信心，取得患者和家属在治疗和护理上的配合；期间注意保护患者隐私，减轻患者心理负担。进行基础心理护理与个体化心理护理相结合;科学的设计心理护理统计表格,对结果进行认真仔细的统计和分析。结合患者的不同阶段的心理状态,进行不同的心理护理。

2.8健康指导向患者及家属讲解禁用已明确的致敏药物，不再使用同类或可能发生交叉过敏的药物，治疗天疱疮的药物按时服用，不可以随意停药或增减药物，告知患者出现不明原因的症状时应及时就医，同时合理饮食，加强营养，多吃水果蔬菜，忌食鱼虾及刺激性食物，注意劳逸结合，加强体育锻炼，预防感冒。定时随访,建立医患友好关系。定期复诊,做血常规、肝肾功能、淀粉酶等常规检查注意检查患者服药情况,计算漏服率。详细了解患者生活情况,及时调整药物,强调相对固定服药时间。

3　讨论

大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹其特点是发病急，皮疹初起于面、颈、胸部，发生深红色、暗褐色及略带铁灰色斑，很快融合成片，发展至全身。斑上发生大小不等的松弛性水疱及表皮松解，可以用手指推动，稍用力表皮即可擦掉，如烫伤样表现。黏膜也有大片坏死剥脱。全身中毒症状严重，伴有高热和内脏病变。治疗原则为去除病因，加强排泄或延缓吸收等。护理要点是保护创面，预防继发感染[2]。天疱疮是一种自身免疫性疾病，病程长，易复发。重症药疹合并天疱疮在临床上较为少见，此病病情复杂，病程较长，常危及生命，护理的难度大。护理的重点应在于严格实行保护性隔离，严密观察患者病情变化，实施全身支持疗法，认真观察药物疗效及不良反应，尤其是大剂量激素副作用的观察，加强皮肤及创面护理，加强换药，预防感染，加强心理护理，做好出院指导，促进患者早日康复。

1张建中，高兴华主编.皮肤性病学.第版.北京:人民卫生出版社，2015.192.

2赵辨主编.临床皮肤病学.第3版.南京:江苏科学技术出版社，2001.623.

3靳培英主编.皮肤病药物治疗学.第1版.北京:人民卫生出版社,2004.197.

4邢丽媛,袁胜华,臧晓静.80例药疹患者的临床护理分析.中国实用医药,2015，10:227-228.

5曾玲玲,邢育珍,张静波,等.一例老年大疱表皮松解型药疹患者的护理.护士进修杂志,2011,26:1283-1284.

6王侠.浅谈ICU内医院感染的发生与预防.中华实用医药杂志,2006,6:965-966.

7余凤成，宋莉萍，王毅红，等．2 例高龄类天疱疮患者的护 理．护士进修杂志，2009，12：1151-1152．

8张晞,王岭梅.湿性愈合理论及新型敷料在重症大疱性类天疱疮的护理研究.检验医学与临床,2016,13:431-432.

9邓冬梅.寻常性天疱疹的护理.中国实用医刊,2002,29:101-102.

10葛允荣.78例重型药疹的临床护理体会.中华全科医学,2014,12:820-821.

11孟庆霞.39例重症药疹的护理体会.中国医药指南，2014,12:350-351.

2016-03-12)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.048

·病例报告·

050011石家庄市，河北医科大学第四医院放疗科(张杰),妇瘤科(朱红卫);河北医科大学第三医院泌外科(石会乔)

R 758.25

A

1002-7386(2016)15-2395-03

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：20160662)