表面麻醉下行早产儿视网膜病变激光光凝手术患儿的围手术期护理配合

朱婷燕　许江涛　金顺祥　赵书萍



表面麻醉下行早产儿视网膜病变激光光凝手术患儿的围手术期护理配合

朱婷燕许江涛金顺祥赵书萍

目的：探讨表面麻醉下对早产儿视网膜病变(ROP)的患儿行视网膜激光光凝手术的围手术期护理配合，以便提高手术的安全性。方法：选取2013年10月～2015年1月间在我科行表面麻醉下视网膜激光光凝术的19例ROP患儿为研究对象，对患儿实施围手术期护理：(1)术前对家长进行健康宣教及对患儿进行病情评估，做好手术前患者的准备(清洁结膜囊、药物散瞳、开通静脉通道等)和手术器械准备。(2)术中与医师密切配合，采用合适的方法限制患儿的头部和躯体运动，用心电及血氧饱和度监护仪对患儿生命体征进行监测，及时发现患儿的眼心反射、呼吸心率异常波动、缺氧以及因疼痛所致的应激反应等异常情况，并给予相应处理，同时对患儿的过度哭闹进行干预。(3)术后重点观察患儿在激光光凝术后有无全身和眼部不良反应发生，指导合理喂养，制定随访计划并书面告知家长。结果：19例ROP患儿手术过程顺利，术后未见全身及眼部不良反应，复查视网膜激光斑稳定，未见病变范围扩大。结论：ROP患儿在表面麻醉下行激光光凝术时，护士应在围手术期给予积极有效、熟练准确的护理配合，同时在手术中和手术后密切观察患儿的全身情况变化，避免不良反应发生，保障手术的安全和成功。

表面麻醉；早产儿；视网膜病变；视网膜激光光凝术；护理配合doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.037

早产儿视网膜病变(ROP)是早产低体重儿发生的一种视网膜毛细血管发育异常化的双侧性眼病，表现为视网膜缺血，新生血管形成和增生性视网膜病变，重症者可引起视网膜脱离而导致永久性失明[1]。多项调查显示，ROP已经成为我国儿童致盲的首要原因[2-3]。视网膜激光光凝术治疗大大降低了该病所致不良视力的发生率，已成为外周视网膜消融术的首选术式[4]。我院收治的ROP患儿中，有19例在表面麻醉下行视网膜激光光凝手术，治疗效果满意，现将围手术期护理配合报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2013年10月～2015年1月，在盐酸奥布卡因眼液点眼表面麻醉下进行ROP激光光凝治疗的患儿共19例(38只眼)，均为我院NICU治疗期间运用Ret cam II婴幼儿广角眼底成像系统筛查发现为ROP阈值期病变或阈值前病变I型而转入我科，男12例，女7例。胎龄27～38周，平均胎龄(29.30±2.79)周。出生体重范围1.00～1.70 kg，平均体重(1.27±0.22)kg。手术时矫正胎龄范围37～49周，平均校正胎龄(41.26±3.44)周(矫正胎龄=孕周+出生后周数)。手术时体重范围2.70～4.50 kg，平均体重(3.43±0.64)kg。

1.2手术方法(1)根据ROP国际分类标准将其进行分区及分期，明确诊断及手术指征。(2)盐酸奥布卡因滴眼液点眼，1次/5 min，连用3次，行眼表的表面麻醉。(3)用+28D双凸透镜和巩膜顶压器协助下，使用532 nm波长激光机及双目间接检眼镜激光输出系统，对患儿全眼底进行检查，确定无血管区的范围及位置后，再行视网膜激光光凝术治疗，治疗参数：能量100～400 mW，曝光时间300 ms，曝光间距300 ms，直至激光斑均匀全覆盖无血管区，再次对病变区进行检查，确保没无血管区遗漏。

2　围手术期护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理护士对患儿家长进行健康宣教，解释手术目的，告知手术的基本流程，针对患儿家长的心理特点，对其进行有针对性的心理疏导，缓解家长的紧张、焦虑情绪，以取得良好的治疗依从性。

2.1.2术前准备术前1天，巡回护士查阅病历，了解患儿病史及心电图、胸片等检查回报结果。进病房评估患儿全身情况，重点评估患儿安静状态下心率、呼吸及血氧饱和度变化，注意患儿哭闹时有无缺氧。由于早产儿的腹壁较薄弱，评估其腹部有无疝气及能否回纳。嘱其注意患儿的保暖避免其受凉，保持良好的全身情况，避免相应的手术风险，术前用盐酸左氧氟沙星滴眼液点眼，4次/日，每次1滴，清洁结膜囊，预防术后发生术眼眼表感染。

术前1 h开始禁饮禁食。使用复方托吡卡胺滴眼液点眼散瞳，每次1滴，1次/10 min，共用3～4次，至瞳孔直径>6 mm，注意观察患儿有无心率失常、呼吸困难、皮疹、结膜充血等不良反应的发生，术前给予静脉留置针穿刺，建立静脉通道，以保证术中患儿出现呼吸、心跳骤停等危急情况时能得到及时静脉给药，从而避免延误抢救时机。

2.1.3手术设备、器械、药物和用物准备+20D双凸透镜(用肥皂水清洗后甩干备用)，无菌激光手术器械(婴幼儿开睑器及巩膜顶压器)，激光防护镜，心电、血氧饱和度监护仪，氧气及鼻导管，备抢救车，简易呼吸气囊，50 cm×50 cm方巾1块，巾钳2把，无菌纱布数块，吸引器，25%葡萄糖液，盐酸奥布卡因滴眼液，复方托吡卡胺滴眼液，妥布霉素地塞米松眼膏等。

2.2术中护理

2.2.1手术中准备调节手术室温度在24℃～27℃，湿度50%～60%。患儿贴身穿手术衣进入到手术室后，接心电监护及血氧饱和度测定，血氧饱和度测定固定于患儿脚踝或者脚背上便于观察，不易滑脱，观察5 min后如未见异常，记录下心率及呼吸的波动范围，取均值作为基础值，吸入氧气1 L/min，用50 cm×50 cm的方巾包裹患儿身体呈蜡烛包状，并用巾钳固定，以约束其四肢运动避免患儿在激光治疗过程扭动而影响手术进程。

2.2.2麻醉方式术前5 min前后用盐酸奥布卡因滴眼液点术眼2次行表面麻醉，术中间隔10～15 min滴1次，每次1滴，保证表面麻醉的持续效果。

2.2.3激光治疗中的护理配合手术开始使用婴幼儿开睑器将术眼睑裂撑开，另一眼用无菌纱布遮盖，巡回护士关闭手术间主要光源，但光线不能太暗，以能观察患儿面色为宜，术者和护士戴护目镜。 因手术过程中患儿处于清醒状态，巡回护士需固定患儿头部以避免手术视野的晃动。固定方法：巡回护士位于患儿右侧手术床旁，用双手肘固定于患儿身体两侧，双上臂轻压住患儿肩部，双手固定患儿头部，双手拇指轻轻固定在患儿下颌部，四指固定在头颅两侧，勿压迫患儿囟门及耳廓，力度适中，以患儿头部不扭动为宜。根据手术医师激光治疗眼底的部位适当调整患儿头位，以便很好的暴露患者相应的周边视网膜：观察颞侧周边视网膜时，将患儿头部稍偏向颞侧；观察鼻侧周边视网膜时，将患儿头部稍偏向鼻侧；观察上方周边视网膜时，将患儿头部稍后仰；观察下方周边视网膜时，将患儿头部稍作垫高呈收下颌状。因此，固定好患儿头部是手术成功的关键。激光具有热效应，通过角膜后易引起角膜水肿。术中应使用25%高渗葡萄糖液频繁点眼，利用其局部脱水的作用，保持角膜湿润，避免角膜干燥，减轻术中角膜水肿，保证手术野的清晰度。

2.2.4心电及血氧饱和度监测在心电监护下可以直观的观察患儿生命体征变化。项道满等[5]认为，有心电监护条件下，表面麻醉下行ROP激光光凝治疗能极大提高治疗效率，是一种治疗ROP安全可靠的镇痛方法。尤其在顶压器压迫眼球期间引起的眼心反射，出现心跳过缓或其他心率失常，当心率变化幅度超过或等于基础心率的10%时视为眼心反射阳性，小儿较为常见，眼心反射一旦出现，立即通知医师暂停手术，保证患儿呼吸通畅，待患儿面色正常及心电监护显示正常，再继续手术。术中患儿的各种异常都会引起心电监护各项值的变化，超出或低于患儿心率与呼吸的正常范围。术前巡回护士需设定心率、呼吸及血氧饱和度的报警值：心率和呼吸的下限值为术前评估中波动范围的最小值，上限值可调整为超过基础值的20%；血氧饱和度监测是反应患儿是否缺氧的指标，下限值为90%，从而方便术中观察。

2.2.5患儿哭闹变化及护理由于手术过程中患儿处于清醒状态，术中对患儿的固定，眼部开睑器和巩膜顶压器的使用等，都会对患儿产生不适或疼痛，不同的患儿对疼痛的耐受不同，随之患儿的哭声的强弱，持续时间也会有变化。当患儿剧烈的哭闹和/或哭闹持续时间过长时，应暂停手术并予如下处理： 抱起患儿给予安抚或安慰性奶嘴非营养性吸吮，有研究表明[5]，安慰性奶嘴可以通过刺激口腔黏膜触觉受体提高疼痛阈值，促使5-羟色胺释放而产生镇痛效果，可提高血氧饱和度，减轻操作引起的疼痛。 对有腹股沟疝或脐疝的患儿需再次评估其腹部疝气变化情况及能否回纳，避免出现嵌顿。 患儿哭闹过程中呼吸道中产生的分泌物，用无菌纱布或棉签轻轻擦去，若口腔或咽喉部有痰鸣音，及时用负压吸引器吸出，避免分泌物误吸引起的窒息。(4)待患儿安静后再重新开始手术。

2.2.6手术毕护理手术完毕，用生理盐水湿棉签擦拭眼睑皮肤，洗净皮肤表面残留的葡萄糖后，妥布霉素地塞米松眼膏点眼，无菌纱布包眼。

2.3术后护理手术结束后，立即使用襁褓包裹患儿进行保暖，安抚患儿，待患儿安静后可以少量多次喂奶，避免患儿因饥饿大口吃奶引起的窒息，密切观察生命体征变化。手术次日，拆除纱布，盐酸左氧氟沙星滴眼液点术眼避免感染，4次/日，每次1滴；复方托吡卡胺滴眼液点术眼，早中晚各3次，每次间隔5 min，每次1滴。书面告知家长在患儿出院后1周、 2周、1月、6月复查，不适随诊。

3　结　果

19例ROP患儿手术顺利，少数患者术中有呼吸心率和血氧饱和度的异常波动，经积极有效处理后未发生心跳呼吸暂停等严重并发症，术后未出现聂川等[6]研究中报道的ROP患儿视网膜激光光凝术后主要不良反应(呼吸暂停、坏死性小肠结肠炎、败血症和消化道出血症状)。所有患儿经临床治愈出院，出院后复查激光斑稳定，未见病变范围扩大。

4　讨　论

随着新生儿急救重症医学的不断发展，早产儿和低体重儿的抢救存活率明显超高，ROP的发病绝对人数呈逐年上升趋势。 ROP的发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有关，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见危险因素。出生孕周和体重愈小，发生率愈高。为此，中华医学会眼科学分会眼底病学组重新修订了《中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014年)》[7]来规范临床诊疗工作。目前，国内外研究一致认为[8]，激光光凝是控制早期ROP病变进展的最重要手段。

表面麻醉是将穿透性强的局麻药根据需要涂敷于黏膜表面，使黏膜下神经末梢麻醉。在意识清醒的条件下可使局部痛觉等感觉暂时消失，局麻作用消失后，神经功能可完全恢复，同时对各类组织无损伤性影响。但在表面麻醉下进行的激光光凝术中，激光光凝的照射、开睑器与巩膜压迫器的使用、护士对患儿的约束及患儿所处的仰卧位使患儿不适而产生的应激反应[9]及术中压迫眼球引起的眼心发射等可能导致手术的风险。因此，手术过程中医师的动作轻柔及护士的良好配合是可减少或避免不良反应发生的。

本组研究中，19例患儿手术时矫正胎龄虽已足月，但与正常足月儿相比，组织器官的发育仍不够成熟、功能不全、抵抗力低下，更容易发生感染，故在围手术期过程中对患儿的护理操作应严格执行无菌原则，动作轻柔，同时做好安全护理。术前对患儿病情充分评估，对家长进行健康宣教及家属的配合是必要的，考虑到早产儿的特殊性，术前禁食、禁饮时间缩短为1 h，Strube等[10]研究结果显示，眼底检查对喂养过的患儿产生的应激更小，并且不会增加呕吐和胃潴留的发生率，同样术前尽可能缩短禁食时间是可减少应激反应发生的，同时也可避免低血糖的发生；术中需密切观察患儿面色、生命体征变化及反应，巡回护士不仅需要完成术中对患儿头位躯体固定的配合，同时及时准确地观察患儿病情变化也是非常重要的，哭声能间接地反应患儿身体情况，尽早进行干预，一旦发生不良反应，立即实施抢救；术后加强对患儿不良反应及并发症的观察，合理喂养，促进患儿康复；出院后定期复查。

综上所述，ROP患儿在表面麻醉下行激光光凝术顺利地完成，与护理的配合是密切相关的。根据早产儿的特点，巡回护士应由经验丰富的专科护士担任，准确熟练地配合，并且应具备一定的急救技术，密切观察病情变化，避免不良反应的发生，以保障手术成功。

[1]顾起宏.早产儿视网膜病变的研究进展[J].实用防盲技术，2015，10(1)：39-44.

[2]Zin A,Gole GA.Retinopathy of prematurity-incidence today[J].Clin Perinatol,2013,40(2):185-200.

[3]封志纯，李秋平.我国早产儿视网膜病防治现状及对策思考[J].中华围产医学杂志,2013,16(8)：469-472.

[4]Fierson WM,American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology,American Academy of Ophthalmology,et al.Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity[J].Pediatrics,2013,131(1):189-195.

[5]项道满，陈锋，郭峥，等.表面麻醉下激光间接检眼镜早产儿视网膜光凝手术临床分析[J].实用医学杂志，2011,27(11)：1990-1992.

[6]聂川，罗先琼，王俊平，等.早产儿视网膜病变激光光凝术后不良反应发生情况及其影响因素[J].吉林医学学报，2013,39(4)：824-827.

[7]黎晓新.中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014年)[J].中华眼科杂志，2014，50(12)：933-935.

[8]Axer-Siegel R, Bourla D, Kremer I, et al.Effect of peripheral retinal ablation with cryotherapy versus diode laser photocoagulation on axial length in the growing rabbit eye[J].Br J Ophthalmol,2006,90(4):491-495.

[9]谢婉花，李亚洁，项道满，等.表面麻醉下早产儿视网膜病变激光光凝术患儿应激反应的研究[J].护理学报，2013,20(3A)：9-12.

[10]Strube YN,Bakal JA,Arthur BW.Relationship between feeding schedules and gastric distress during retinopathy of prematurity screening eye examination[J].J AAPOS,2010,14(4):334-349.

(本文编辑冯晓倩)

Perioperative nursing coordination of conducting laser photocoagulation under topical anesthesia on patients with retinopathy of prematurity

ZHU Ting-yan，XU Jiang-tao，JIN Shun-xiang，et al

(Children’s Hospital Affiliated to Kunming Medical University,Kunming651000)

Objective：To explore the perioperative nursing coordination of conducting laser photocoagulation under topical anesthesia on children patients with retinopathy of prematurity (ROP), so as to improve operation safety. Methods: Took 19 ROP children patients taken retina laser photocoagulation under topical anesthesia in our department from October 2013 to January 2015 as research objects.Implemented perioperative nursing on children patients: (1)Before the operation, conducted health promotion and education on parents and medical condition assessment on children patients, made patient preparation before the operation (cleaning conjunctival sac,conducting medicinal dilation, and opening venous passage, etc.) and operation equipment preparation. (2)During the operation, closely coordinated with physician, adopted appropriate method to restrain children patients' head and trunk movement, monitored children patients' vital signs with ECG and blood oxygen saturation monitor, found abnormalities of children patients' oculocardiac reflex, respiratory heart rate abnormality fluctuation, hypoxia and stress response caused by pain in time, took countermeasures and conducted intervention on children patients’ excessive crying.(3)After the operation, laid emphasis on observing whether children patients had adverse reaction on whole body and eyes, gave guidance on reasonable feeding, made follow-up visit plan and notified parents in written form. Results: The operation process of the 19 ROP children patients were smooth, there wasn't adverse reaction on whole body and eyes. In review, the retina laser spot was stable, without expanding disease range. Conclusion: When ROP children patients are conducted with laser photocoagulation under topical anesthesia, nurses should give positive, effective, skillful and accurate nursing coordination during the perioperative period, and closely observe children patients’ condition change of whole body during and after the operation, to avoid the occurrence of adverse reaction and ensure operation safety and success.

Topical anesthesia;Preemy;Retinopathy;Laser photocoagulation;Nursing coordination

651000昆明市昆明医科大学附属儿童医院眼科

朱婷燕:女，本科，护师

2016-02-23)

※手术室护理