悬吊式免气腹式腹腔镜下行结直肠癌根治术体会

汪大海，戴永泽

(黄梅县人民医院普通外科，湖北 黄梅 435500)

悬吊式免气腹式腹腔镜下行结直肠癌根治术体会

汪大海，戴永泽

(黄梅县人民医院普通外科，湖北 黄梅 435500)

目的 结悬吊式免气腹式腹腔镜下行结直肠癌根治术的体会。方法回顾分析我院普通外科2013年9月至2015年9月应用悬吊式方法在腹腔镜下行结直肠癌根治术的12例患者的临床资料。结果12例患者手术顺利，并取得了良好的临床效果，无肠瘘等并发症发生。结论应用悬吊式免气腹方法在腹腔镜下行结直肠癌根治术可行且安全，尤其是对于不能耐受气腹的手术患者。

悬吊式；腹腔镜；结直肠癌根治术

应用CO2气腹在腔镜下行结直肠癌手术已是很成熟的手术。由于气腹压对于循环系统的影响，使得我们在实际工作对于伴有心肺功能不全的患者为求安全往往放弃微创而实施开腹，其结果是增加了患者的痛苦和术后恢复时间，而悬吊式免气腹手术方式，使得这类患者也能行微创手术。我科2013年9月至2015年9月实施12例悬吊式腹腔镜结直肠根治术，取得了良好的临床效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例患者，男性7例，女性5例，年龄58～77岁，平均(65±1.2)岁，直肠癌4例，乙状结肠癌8例，其中合并冠心病1例，高血压8例，糖尿病3例，老慢支2例，陈旧性脑梗塞1例。肿瘤大体分型：溃疡型6例，隆起型5例，浸润型1例。组织学分型：高分化腺癌7例，中分化腺癌3例，低分化腺癌1例，印戒细胞癌1例。临床病理分期：按照AJCC2007年结直肠癌TNM分期：Ⅰ期3例，ⅡA 4例，ⅡB 1例，ⅢA 2例，ⅢB 1例，ⅢC 1例。

1.2 手术方法 采用日本产MIZUHO手术器械。12例患者均采用全麻，取15°～25°头低脚高截石位，采用两点悬吊法，在下腹部正中位用两根钢针在脐下3 cm和耻骨联合上方3 cm分别横行穿入皮下5～6 cm后穿出皮肤，钢针两端以吊链悬挂在腹壁牵拉装置上将腹壁吊起，脐上方约2 cm戳口进入腹腔，放置套管，置入腹腔镜探查，根据病变部位在右中下腹戳口作为操作孔，左下腹部腹直肌旁做4 cm左右直切口，切开腹壁逐层进入腹腔，置入皮肤切口保护器具。通过操作孔和左下腹切口进入开腹器械或者悬吊式腹腔镜器械操作。具体步骤同气腹腹腔镜结直肠癌根治术。

2 结 果

手术时间110～260 min，平均(161.6±41.8)min；术中出血量150～240 mL，平均(180.4±25.6)mL；清除淋巴结数7～22枚，平均(14.5±5.0)枚；手术均顺利完成，无中转开腹手术，术后无出血和吻合口瘘发生，均按期出院。

3 讨 论

悬吊式腹腔镜又叫免气腹式腹腔镜，起源于20世纪90年代。悬吊式腹腔镜是通过外力牵拉腹壁来建立手术空间。它分为腹壁下悬吊法和腹壁全层悬吊法两种，腹壁皮下悬吊法又分为单点悬吊和多点悬吊两种方式。悬吊式腹腔镜必须借助悬吊装置机械来完成手术过程。目前国内外免气腹装置有MIZUHO腹壁悬吊系统[1]、扇式腹壁提拉器[2]以及拉钩式免气腹装置[1]等。悬吊式腹腔镜的优点在于：(1)无需建立CO2气腹，节约了手术时间[3]，无需保持腹腔内压力，避免了由于CO2气腹压力对人体的循环系统[4-8]、呼吸系统[9]、神经系统[10]等产生的不利影响，扩大了手术适应证，使不能耐受气腹的患者可进行腹腔镜手术；(2)可以消除CO2气腹引起的相关并发症，如皮下气肿、网膜气肿、消化道穿孔、高碳酸血症、酸中毒，避免CO2气体残留引起的肩背部疼痛；(3)无需气腹机和高纯度的CO2气体，故术中无需监测CO2的设备，节约了医疗成本，降低了医疗费用；(4)术中无需担心漏掉CO2气体，故在解剖分离组织时，对器械产生的烟雾以及血管的出血、液体等可以放心的进行吸引，而无需考虑因CO2被吸走导致手术操作空间变的狭窄而影响了操作视野，这样，就能随时进行彻底的止血和放心的操作，从而保证了术野解剖清晰，减少不必要的副损伤；(5)操作更为方便，手术中不仅可以应用气腹器械，还能使用传统的开腹手术器械和本身特有的装置，完成对重要血管的缝合、结扎，具有一定的兼容性，既经济，又安全，同时可以用手指经小切口深入到腹腔内的进行触诊，弥补了气腹腹腔镜的触觉丧失；(6)降低了麻醉条件，可采用硬膜外麻醉，减轻了麻醉师的负担。本组12例结直肠癌根治术均采用两点悬吊，患者中多数有合并症，年龄最大是77岁，同时合并有冠心病、高血压等多种伴随疾病。手术均顺利完成，无中转开腹，术后无出血和吻合口瘘发生，说明该术式的安全性和可行性。当然，任何术式都有其局限性，悬吊式免气腹腹腔镜也有其缺点：主要是手术操作空间不足，引起操作空间不足的原因是因免气腹装置悬吊腹壁后使双侧腹壁向中间集聚，挤压肠管向中间移动，导致手术空间变小、变窄，对于腹壁肌肉发达的患者更为明显[11]，加之目前相关器械开发较少，使其发展受到了一定的限制[12]。但随着术者技术的成熟，这一缺点逐步可以得到克服。

通过对12例手术的总结，我们将悬吊式免气腹式腹腔镜与结直肠癌其他术式在操作上进行了比较：气腹下腔镜由于CO2灌注并保持一定的腹部压力，使其空间大、操作方便，但会加重手术对循环呼吸系统的影响，因而对于老年伴有心肺功能疾病的患者就难以承受；且有试验证明CO2气腹有明显促进直肠恶性肿瘤淋巴结转移的作用，且随气腹次数的增加转移率升高[13-15]。而悬吊式腹腔镜可以克服这些缺点，在保留腔镜手术优点的同时，避免CO2气腹对全身的不利影响。开腹手术虽然经典，但其创伤大、恢复时间长、患者痛苦大等缺点使其与微创技术相比要略微逊色，并逐渐被微创技术所替代。特别是在3D技术时代，结直肠癌根治手术要求达到精确的“膜解剖”技术[16]，从严格意义讲这是开放手术无法完成的。而悬吊式腹腔镜结直肠癌根治术可借助3D腹腔镜这一平台来实现这一技术层面。

悬吊式免气腹式腹腔镜下行结直肠癌手术操作要点：一是悬吊的位置的选择：它必须要满足手术操作空间、切口大小和位置等，由于悬吊式手术较气腹手术形成的空间相对狭窄，术中肠管常遮挡视线，为克服此弊病，我们选择经脐上孔进镜，因距离相对较远，更能显露腹部和盆腔脏器。同时将体位调成头低脚高位，使部分肠管随体位移向头侧。这样使操作空间变得相对清晰些。对于肥胖患者，腹腔内肠管、肠系膜以及网膜脂肪堆积较多，腹腔空间显露更加困难，这时需要随手术操作部位变动而不断地调整腹壁牵引器的角度、方向和位置，可以解决这一问题。二是适当调高悬吊臂高度，这是由于如果悬吊臂高度调节的不适当，悬吊装置就变成了障碍物，会影响到手术者的操作，因此选择合适位置可减少对操作的影响。

总之，悬吊式腹腔镜下结直肠癌根治术是在成熟的气腹下腔镜结直肠癌根治术外的一种手术方式。它填补了不能耐受气腹压的腹腔镜下结直肠癌根治术，又避免了开放不能达到微创效果。因此它的手术适应证较上述两种手术方式范围广，兼具了腔镜和开放的优点而避免了二者的缺点，无需担忧气腹引起肿瘤细胞的播散，是结直肠癌根治的一种理想手术方式。但由于其操作空间小、相关的器械还有待进一步开发，目前尚不能像气腹下结直肠癌根治术那样被大范围地推广和接受，因此更具有一定的挑战性和发展空间。

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1003—6350（2016）18—3049—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.044

2016-03-09)

汪大海。E-mail：415480689@qq.com