1例DebakeyⅢ型主动脉夹层合并右侧多发肋骨骨折患者的术前护理

蔡淑昕

226001　南通市　南通大学附属医院心血管外科监护室



1例DebakeyⅢ型主动脉夹层合并右侧多发肋骨骨折患者的术前护理

蔡淑昕

226001南通市南通大学附属医院心血管外科监护室

主动脉夹层是指主动脉中层发生与主动脉腔平行的撕裂，血液经主动脉内膜破口进入撕裂的腔隙，分离中层，形成血肿，是严重危急的心血管疾病，致死率高[1]。临床常用Debakey分类法将此病分为3型：DeBakey I型：内膜破口位于升主动脉，范围可累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉；DeBakey II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉；DebakeyⅢ型：内膜破口位于降主动脉，扩展范围累及降主动脉或/和腹主动脉。多发肋骨骨折是指多根肋骨同时发生骨折，治疗要点在于固定、止痛、抗感染。主动脉夹层合并多发肋骨骨折患者较少见，2015年1月5日我科收治1例DebakeyⅢ型主动脉夹层合并右侧多发肋骨骨折的患者，通过对其有效的疼痛护理，严格控制血压和心率，针对性的心理护理，尽量减少并发症的发生，患者病情稳定，于2015年1月15日行手术治疗。现报道如下。

1病例介绍

患者，男性，38岁，工人，因外伤3 d于2015年1月5日19:00急诊平车推入我科，入院时患者神志清醒，胸片示外伤性主动脉损伤伴局限性假性主动脉瘤形成，右侧多发肋骨骨折伴右侧少量气胸。胸部增强CT示外伤性主动脉损伤伴局限性假性主动脉瘤形成，纵隔少量积液，右侧多发肋骨骨折伴右侧气胸，两肺下叶膨胀不全，右侧少量皮下气肿，主动脉夹层动脉瘤(DebakeyⅢ型)，诊断为“DebakeyⅢ型主动脉夹层、右侧多发肋骨骨折”。立即给予胸带外固定，使用止痛药，严密监测心率、血压，并使用降压药控制患者血压在理想的范围内，继续对患者紧张、恐惧心理进行针对性的心理护理，观察患侧肢体的血运，尽量减少栓塞、肌萎缩、关节僵硬的发生。通过对其有效的术前护理，患者病情稳定，于2015年1月15日行手术治疗。

2护理

2.1疼痛护理疼痛是主动脉夹层患者最突出且最先出现的主要症状，主要表现为前胸或胸背部、腹部呈撕裂样或刀割样剧烈疼痛，伴有烦躁不安、大汗淋漓。疼痛的部位和程度的改变提示患者出现病情变化[2]，如夹层破口累及升主动脉，前胸部会疼痛；累及降主动脉，背部及腹部会疼痛。若患者疼痛反复出现，提示夹层继续分离；疼痛突然加重，提示夹层正趋向破裂；但若夹层破溃进入血管，疼痛可突然减轻。因此病情观察尤为重要。因该患者合并右侧多发肋骨骨折，会使疼痛加剧。疼痛会使患者感到焦虑、恐惧[3]，继而引起心率增快、血压升高，严重者导致患者夹层破裂死亡。若患者发生疼痛，采用数字评分量表进行疼痛评分，观察疼痛的部位、性质，遵医嘱使用镇静镇痛药物，如吗啡、盐酸哌替啶等，观察患者药物使用效果。需注意的是，使用镇静镇痛药物前应判断患者有无药物成瘾现象。

2.2控制血压和心率高血压是主动脉夹层最常见且最重要的病因之一，血压升高可导致主动脉夹层分离扩张，因此，迅速降压是治疗的关键[4]。遵医嘱使用血管扩张剂硝酸甘油或硝普钠等静脉泵入维持，使患者血压维持在100～120/60～70 mmHg[5]。此外，心率过快也会使夹层血肿范围扩大[6]，遵医嘱使用β受体阻滞剂如艾司洛尔、倍他乐克等，控制患者心率在60～75次/min[7]。在此期间密切监测患者的血压和心率，防止血压、心率忽高忽低。使用硝普钠时，需现配现用，注意避光，每12 h更换，使用时间长时，需观察患者有无氰化物蓄积中毒[8]。患者入院时首次血压要分别测量四肢血压，遵医嘱监测较高的一侧肢体血压，指导临床用药，同时观察患者四肢动脉搏动情况[9]，出现异常，汇报医师，判断夹层有无进展，并遵医嘱记录患者24 h尿量，关注肾灌注。

2.3心理护理主动脉夹层由于起病急，病情重，患者对疾病不了解，加之患者多发肋骨骨折，剧烈疼痛，又担心手术能否成功，可出现焦虑和恐惧心理，为此我们根据患者的文化层次采用不同的宣教方式，向患者讲解疾病及疼痛的相关知识，介绍手术的目的、过程和意义，同时介绍手术成功的患者，消除或减轻患者焦虑和恐惧心理，稳定患者情绪，增强患者战胜疾病的信心，使其积极配合治疗和护理。与此同时做好家属工作，使其配合并给予患者心理支持。

2.4尽量减少栓塞、肌萎缩、关节僵硬的发生患者右侧肋骨骨折，骨折会导致骨髓组织被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，继而进入血液循环，引起肺、脑、肾等周身性脂肪栓塞；骨折也会导致关节内粘连或关节周围肌肉粘连造成关节僵硬；肋骨骨折也会导致上下肢的动脉损伤，肢体血液供应不足，可造成前臂肌肉群缺血、坏死、机化而发生萎缩。因此应禁止拍背，注意观察患肢血运，指导患者进行上臂肌的主动舒缩运动，禁止做上臂旋转运动。伤后2～3周，开始肩肘关节的主动运动。

2.5一般护理主动脉夹层急性期的患者应行心电监护，密切观察患者生命体征的变化。为避免夹层破裂，患者需绝对卧床休息，床上翻身动作宜慢；限制探陪，保持情绪稳定；给予饮食指导，宜清淡易消化饮食，少量多餐，多食粗纤维食物及新鲜蔬菜水果，避免刺激性食物；保持大便通畅，禁止腹部按摩，必要时使用缓泻剂。如有检查，尽可能集中在一起，并在床边完成。若需外出检查，应备好抢救药品及器材，并由医护人员全程陪同，保证患者安全。

3小结

DebakeyⅢ型主动脉夹层是临床上常见而严重的心血管急症。发病急，病情进展快，病死率高。需尽早对该病患者进行急救护理，重点做好疼痛、血压、心率及心理状态方面的观察与护理，同时加强其生活护理；合并肋骨骨折的患者，还需重点观察患侧肢体血运，并指导患者进行适当的功能锻炼，保持病情稳定，安全等待手术时机，以最佳的状态迎接手术，提高治愈率。

参考文献

[1]尚蔚，刘楠，闫晓蕾.A型主动脉夹层手术后早期并发症分析[J].心肺血管杂志，2011，30(5)：183-186.

[2]张新颖，谢新朵，刘洪珍，等．覆膜支架腔内隔绝术治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层的护理[J]．齐齐哈尔医学院学报，2011，32(7):1156．

[3]李卫华.Stanford A型主动脉夹层患者行改良象鼻主动脉弓置换术的护理[J].解放军护理杂志，2012，29(9A)：45-46.

[4]吴勇娟,魏育涛.覆膜支架置入治疗DeBaKeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤的护理[J].护士进修杂志,2013,28(6):518-521.

[5]林雁娟，许乐，黄惜珍.80例急性主动脉夹层患者行三分支支架植入术的术后护理[J].中华护理杂志,2012，47(4)：305.

[6]张学萍.Stanford A型主动脉夹层患者保守治疗的护理[J].中华护理教育，2011，8(11)：506-507.

[7]王彩红,孙杏云.主动脉夹层介入治疗的护理[J].河南外科学杂志,2014,20(1):109.

[8]王海燕.主动脉夹层44例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18(8)：87-88.

[9]尤炎丽.32例主动脉夹层患者的护理体会[J].中国医学创新，2011，8(31):66-67．

(本文编辑崔兰英)

(收稿日期：2015-06-29)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.076

蔡淑昕:女，本科，护师

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