改良拇趾腓侧皮瓣修复指掌侧软组织缺损患者的护理

许丽芳　吴　迪　钟丽萍

518101　深圳市　深圳市宝安区人民医院上肢显微外科



改良拇趾腓侧皮瓣修复指掌侧软组织缺损患者的护理

许丽芳吴迪钟丽萍

518101深圳市深圳市宝安区人民医院上肢显微外科

摘要目的：探讨改良拇趾腓侧皮瓣修复指掌侧皮肤缺损的护理方法。方法：选择我院2014年6月～2015年6月收治的指掌侧皮肤缺损患者18例(20指)作为研究对象，均应用改良拇趾腓侧皮瓣修复术进行治疗，同时严密观察患者移植皮瓣的血运情况，并有效处理并发症，同时予以饮食指导以及早期功能锻炼等。结果：本组18例(20指)完成手术后，皮瓣均有效成活，切口均顺利愈合；指腹以及皮瓣均与正常指相同；指间关节伸直0°，主动屈曲80°～90°，手指总屈曲240°～270°。皮肤2点辨别觉为3～5 mm，均未发生并发症。结论：应用改良拇趾腓侧皮瓣修复指掌侧皮肤缺损并结合针对性护理，可以有效促进患者尽快恢复功能，值得推广应用。

关键词改良皮瓣；手指掌侧；软组织缺损；护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.027

外伤常会发生手指掌侧软组织缺损，导致肌腱或骨质外露[1]。针对外伤导致的手指掌侧皮肤软组织缺损进行修复，具体的手术方式具有多种，疗效各不相同。但总体来看，这些手术方式均具有一定的缺陷，容易导致皮瓣臃肿、色素沉着，指纹消失以及皮肤感觉迟钝甚至消失等。为有效解决这一问题，我院积极开展研究，探讨改良拇趾腓侧皮瓣修复指掌侧皮肤缺损的治疗及护理方法，取得了有价值的临床经验。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年6月～2015年6月我院收治的外伤导致的手指掌侧皮肤软组织缺损患者18例(20指)。其中男10例(12指)，女8例(8指)。患者年龄为12～36岁，平均(21.5±5.6)岁。左手7例，右手13例。其中有12例伴指骨骨折或者关节囊损伤。手指创面面积为15cm×4.0cm～25 cm×6.0 cm。患者均存在一定程度的指动脉以及神经损伤，需要立即进行清创处理。

1.2方法患者的手术分两部分进行。(1)上肢部分。实施手部清创，针对存在手部骨折以及关节损伤的患者则予以骨折固定，应用5～0尼龙线对其关节囊及侧韧带等予以修复，对于患者的指间关节，则应用直径为0.88 mm的克氏针在其伸直位予以固定。(2)下肢部分。应用样布，详细绘出手指皮肤软组织缺损面积以及形状，选择拇趾腓侧趾底或者趾背位置处设计皮瓣。两部分手术均完成后，再实施吻合术。应用显微镜辅助，吻合优势侧指拇趾动脉、拇趾底固有神经。其趾背神经与近端指神经实施分支或者束支吻合，趾背静脉与皮缘内指静脉实施吻合。趾背动脉与指动脉近端实施吻合。完成后，缝合皮肤，在其非优势侧缝合口位置放置引流条1～2个。针对合并甲床中段以及远指尖缺损患者，在实施上述修复手术的同时，予以甲床扩大延长术，将甲床延长0.3～0.5 cm；针对合并甲根以远缺损伤的患者，应用拇趾甲、骨、皮肤联合腓侧皮瓣再造指尖以及修复缺损；针对甲床完全缺损的患者，则按照全形指再造术进行处理；针对甲根完整的甲床部分缺损患者，则设计拇趾部分甲、骨皮瓣加改良腓侧皮瓣予以处理。完成吻合后，予以常规防感染处理。

2结果

本研究涉及的18例20指完成手术后，皮瓣均有效成活，切口均顺利愈合；指腹以及皮瓣均与正常指相同；指间关节伸直0°，主动屈曲80°～90°，手指总屈曲240°～270°。皮肤2点辨别觉为3～5 mm，均未发生并发症。

3护理

接受改良拇趾腓侧皮瓣修复术治疗指掌侧皮肤缺损的患者，实施的主要护理措施包括以下方面：(1)术前护理。患者受伤后，存在一定程度的紧张、焦虑等不良心理，认为手术存在一定的风险，害怕治疗等。因此，要积极了解患者的真实想法，耐心做好解释工作，使其明确手术治疗方案，为患者介绍成功病例，告知其只要积极配合，完成后不会对手指功能造成较大的影响。引导患者积极面对，配合手术治疗。同时，积极做好术前准备，协助患者完成相关检查，清洗伤口及供区皮肤并做好标记。小心备皮，防止刮破皮肤造成感染。(2)术后护理。保持室内清洁，控制温度25～28 ℃，术后皮瓣应用60W烤灯持续照射7～10 h。在夜间和凌晨等血管危象高发阶段，加强病房巡视。实施制动5～7 d，尽可能平卧，禁患侧卧位，禁于患肢测血压，禁烟。患者术后皮瓣血运情况受很多综合因素影响[2]。要严密观察其皮瓣的颜色、温度、张力、毛细血管充盈等情况，术后24 h内每30 min观察1次，24～72 h每小时观察1次，5 d后间隔4 h观察1次。观察皮瓣颜色，红润则生长良好，若苍白、发紫、皮纹加深则表示血液循环不良。如果移植皮瓣温度高于或等于正常皮温，则表示良好，若皮温低于正常2 ℃，实施保暖后一般3 h内可以恢复，如果皮瓣温度无法恢复则表示可能潜血循环障碍；如皮温突然增高，则可能有感染。新移植的皮瓣，开始都存在一定程度的肿胀，如果肿胀不明显，皮纹加深，一般是动脉血液供应不足；如果肿胀明显，皮纹不明显或消失，一般是静脉回流受阻或栓塞。而动静脉同时栓塞时，皮瓣肿胀程度不发生改变[3]。要立即实施保暖，抬高患肢并在皮瓣上划一小切口，用肝素钠盐水局部湿敷。(3)用药护理。一般应用广谱抗生素静脉滴注，抗凝及预防血栓形成。静脉输入低分子右旋糖酐以增加血容量，降低血液黏稠度，促进血液循环；予以生理盐水加肝素钠持续静脉滴注，以延长凝血时间。注意观察患者心率及呼吸等。严格无菌操作，保持敷料干燥，每日换药1次，确保引流通畅。防止皮瓣空隙发生积血，24 h后引流量降至5 ml后拔出引流条，2周后拆线，7～10 d拔出克氏针。(4)疼痛护理。疼痛与躁动是诱发血管痉挛的因素之一[4]。术后持续留置镇痛泵3 d，针对实际情况使用镇痛剂或小剂量口服镇痛药，但要注意控制用药时间以及剂量当，防止发生成瘾、呼吸抑制以及便秘。适当抬高患指，使其略高于心脏水平，以有效促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛，同时避免皮瓣痉挛导致的缺血坏死。实施局部包扎固定，防止活动过程中损伤皮瓣和引起疼痛。(5)健康教育。加强饮食护理,告诉患者选择高蛋白质、高能量、高维生素饮食，禁食辛辣刺激食物，养成良好的休息和睡眠习惯，定时排便，防止便秘。加强功能锻炼。拔除克氏针后，在保障肢体固定良好的前提下，鼓励患者早期进行主、被动手指屈曲功能锻炼，引导患者进行耸肩、健指及腕部伸屈活动。

4讨论

手外伤导致的指掌侧皮肤软组织缺损临床常见[5]。甲床作为皮肤的衍生物,具有与皮肤相同的组织来源和生物学特性。在临床实践中，为恢复手指正常的外观和功能，提高和恢复患者的生活质量，需要对手指创面进行修复[6]。早期正确修复甲床是取得良好效果的关键，Ⅱ期处理一般很难令人满意。早期修复甲床缺损常用的方法采用废弃指甲床游离移植或自体足趾甲床游离移植,均取得了一定的疗效，但前者来源有限，后者需要手术医师具有丰富的经验及较高的手术技巧以及患者的接受程度及配合欲望等，另外手指筋膜蒂皮瓣单纯的创面覆盖，却以牺牲患指外形为代价；断层甲床移植、微粒甲床组织移植等，则需要甲床缺损后，外露指骨作为受区，应有完整的骨膜为最佳适应症，否则有移植甲床坏死的可能。总之，修复甲床部分缺损的方法较多，但都有不少缺陷，寻找一种理想的修复方法是临床工作中急需解决的问题。采用改良拇趾腓侧皮瓣修复手指掌侧软组织缺损，具有皮瓣质地良好、手指外形及功能满意、供区功能无影响等优点[7]。而受区皮瓣护理是护理重点，稍有差错便会直接影响皮瓣移植的成功率[8]。因此，在完成手术后，要对患者实施针对性护理，积极进行健康指导，加强功能锻炼，尽可能早期恢复患者的手指完整性、灵活性以及协调性非常重要。

参考文献

[1]王旭东,杨瑛艳,巫文强,等.拇趾腓侧皮瓣修复指掌侧软组织缺损的方法及效果[J].中国临床解剖学杂志,2013,31(2):214-216.

[2]贾宁,王建,尹成国.鱼际部静脉皮瓣修复指掌侧软组织缺损的护理干预价值[J].社区医学杂志,2014,12(21):76-77.

[3]王花,王晓峰.第2趾胫侧趾腹皮瓣移植修复手指软组织缺损的护理[J].中医正骨,2012,24(4):77-78.

[4]罗登科,潘振宇,程可可,等.Flow-through踇趾腓侧皮瓣游离移植修复断指再植[J].中国组织工程研究,2014,18(46):7422-7426.

[5]张净宇,马铁鹏,高顺红,等.改良邻指双叶皮瓣修复指掌侧大面积皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志,2015,29(3):395-396.

[6]余少校,张振伟,廖坚文,等.游离拇趾腓侧皮瓣修复手指软组织缺损11例临床分析[J].河北医学,2011,17(2):203-205.

[7]王晓峰,李基民,薛建波,等.第二足趾胫侧皮瓣治疗手指软组织缺损的临床分析[J].中华手外科杂志2010,26(5):283-284.

[8]周海微,李学渊.游离膝动脉肌皮穿支皮瓣修复手足皮肤缺损的围手术期护理[J].中医正骨,2011,23(6):77.

(本文编辑刘学英)

(收稿日期：2015-07-03)

基金项目：深圳市宝安区科技计划项目(2015027)

许丽芳:女，本科，主管护师