粪菌移植治疗儿童伪膜性肠炎1例的护理



粪菌移植治疗儿童伪膜性肠炎1例的护理

沈倩倩，章毅

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州310000)

关键词：伪膜性肠炎；粪菌移植；儿童；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.038

伪膜性肠炎是一种主要由难辨梭状芽胞杆菌引起的结肠和小肠的急性纤维素性渗出性炎症，常发生于危重患者或应用抗生素后，又称“抗生素相关性肠炎”，重症患者可因循环衰竭而死亡[1-2]。近年来有文献报道伪膜性肠炎发病率明显升高，病死率也有上升趋势[1，3]。传统的治疗首选万古霉素和甲硝唑，该治疗对大多数患者在初期都具有较好的疗效，但复发率高达15%～30%[4]。近阶段粪菌移植(fecal microbiota transplantation，FMT)治疗复发性和难治性艰难梭菌感染得到越来越多的关注。FMT是以粪便悬液方式将来自健康供者的胃肠菌群通过鼻胃管或鼻十二指肠管、胃镜或结肠镜、直肠导管灌肠等方式输入到患病个体肠道内，以恢复和补充正常肠道菌群的治疗方法[5]。2014年7月，本院消化科对1例伪膜性肠炎患儿行结肠镜下FMT治疗，取得较好效果，现将护理报告如下。

1病例简介

患儿，男，11岁11个月。因腹痛、便血2 d，于2014年6月6日入院。患儿曾因“血便2年余”于2014年5月17日至6月3日在本院就诊，考虑“结肠炎、炎症性肠病？抗生素相关性肠炎？”住院治疗，先后予头孢曲松钠、甲硝唑、万古霉素等抗感染治疗，症状好转出院。2014年6月4日,患儿出现腹痛，以脐周为主，为阵发性发作，伴有解黏液血便，3～4次/d，总量不多，有里急后重感，便后腹痛稍好转。2 d后腹痛有所加剧，解血便4次，偏稀，伴有阵发性左侧胸痛，性质不详，遂入住本院。入院查体：体温36.6℃，脉搏88次/min，呼吸24次/min，血压106/74 mmHg，体质量33.8 kg(较前下降3.4 kg)，意识清，精神软，呼吸平稳，心律齐，腹软，剑突轻压痛，无压痛反跳痛，麦氏点压痛阴性，肝脾未及明显肿大，双下肢无浮肿，肛周红，无肿块突出。红细胞沉降率45 mm/h,超敏C反应蛋白(超敏CRP)16 mg/L;血气分析：pH 7.383，K+3.2 mmol/L，Na+143 mmol/L，HCO3-20.8 mmol/L，ABE-3.4 mmol/L，SBE-3.5 mmol/L；血常规无明显异常；粪常规：白/脓细胞++、红细胞+++；一般细菌+真菌涂片检查：细菌总量重度下降，找到G+球菌+，找到真菌孢子+；一般细菌培养鉴定示：肠球菌属优势生长；肠镜示：炎症性肠病；胃镜示：十二指肠球部溃疡，浅表性胃炎；小肠磁共振水成像示：乙状结肠及升结肠肠壁增厚伴周围肠系膜脂肪增生，炎症性肠病可能；肠镜病理示：(直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、回盲部及回肠末端)黏膜慢性活动性炎；胶囊内镜：回肠末端、结肠多发小溃疡。入院后予禁食、补液，监测血压，甲硝唑、氨甲苯酸及酚磺乙胺静脉滴注，奥美拉唑静脉注射，万古霉素(化入100 ml等渗盐水中)、氟康唑胶囊、叶酸口服。入院38 d以来，患儿抗生素治疗后血便明显好转，停药后便血很快复发，考虑抗生素相关性肠炎，于2014年7月15日下午行结肠镜下FMT治疗，分别于回肠末端、回盲部、横结肠、降结肠、乙状结肠通过器械管道注入事先准备的粪便匀浆(患儿母亲粪便匀浆，包括50 g粪便+300 ml等渗盐水)共80 ml,输注过程顺利，移植后观察患儿3 d，解大便均未见黏液脓血，予出院。8月27日来院复查肠镜检查示：伪膜性肠炎(较前明显好转)，并予行第2次结肠镜下FMT治疗。门诊随访2月，患儿大便黄色成形，体质量恢复，精神好，恢复上学。

2护理

2.1治疗前护理

2.1.1心理护理FMT治疗虽挑战患者的美学标准，但针对难辨梭状芽胞杆菌肠炎患者的调查显示，如果病情复发，97%患者愿意接受FMT治疗，53%患者愿意将FMT治疗而不是抗生素作为治疗复发的首选[6]。本例患儿病程长、反复感染、腹痛及解血便，严重影响学习和生活。多次的就医经历和治疗效果不佳，负性情绪增长，住院期间常常乱发脾气，索要美食，拒绝口服万古霉素及静脉用药等治疗，对疾病失去信心。FMT治疗方案的提出，避免了反复的静脉穿刺及口服多种药，取材方便且来源为免费，对患儿和家长来说，是一个很不错的尝试。向患儿和家长介绍FMT治疗的操作方法、配合要领及可能出现的并发症，鼓励患儿和家长提问，做好解答，以消除思想顾虑，保持情绪稳定。经治疗方法的介绍及心理疏导，患儿情绪稳定。

2.1.2供者选择及受者治疗前评估供者选择方面，选用与患者有关的家族成员所提供的粪便还是选用标准化供者的粪菌液，这个问题仍未得到循证医学的证据。Hamilton等[7]研究认为，选择标准供者的冻存粪便或新鲜粪便，其疾病缓解率高于选用患者的家族成员(90%～92%VS 70%)。Gough等[8]发现在治疗复发型伪膜性肠炎患者，选择与患者有关的供者，疾病缓解率高于与选择患者无关的供者(93%VS 84%)。本例选择一级亲属，即患儿母亲，主要理由是相近的遗传背景、饮食结构，其肠道菌群亦最为接近；无已知急慢性疾病，无抗生素或质子泵抑制剂等用药史，无疫情接触史等。完善供者血清学筛查项目包括常见病原体，如HIV、HTLV、HAV、HBV、HCV、CMV、EBV、梅毒等。完善供者和受者粪便筛选，包括粪便虫卵和寄生虫、粪便培养、艰难梭菌毒素等检测。了解受者身体状况，监测生命体征，检查血常规、凝血谱、生化、血气分析、心电图、胸片等。

2.1.3肠道及供者准备有关患者FMT治疗前的处理尚无一致结论 。本例经下消化道行结肠镜下FMT治疗，受者采取治疗前3 d口服比沙可啶肠溶片(比沙可啶肠溶片5 mg，每天1次口服，治疗前晚20 mg顿服)及治疗前4 d口服万古霉素进行肠道去污(等渗盐水100 ml加万古霉素注射液0.5 g，间隔8 h口服1次)；治疗前3 d无渣半流饮食，治疗前1 d流质饮食，治疗前12 h禁食，治疗前4～6 h禁水；治疗日晨行清洁灌肠。供者5 d内避免进食对患者可能造成变态反应的食物[9]，保持心身愉悦，防感染。

2.1.4菌液制备及移植治疗目前国内外尚无FMT治疗菌液制备的临床操作指南。粪菌液制备过程中新鲜或冰冻粪菌液(新鲜粪菌液加入无菌甘油后置于-80℃作为冰冻样本保存1～8周)的选择是需要注意的问题。有研究[10]强调，采用6 h内的新鲜粪便样本移植效果较好，但也有研究[7]采用标准化的冰冻粪便样本，临床疗效并无明显差异。粪便稀释剂的选择多种多样，如无菌等渗盐水、酸奶酪、普通饮用水和牛奶等[11]。有研究[8]表明，用等渗盐水和牛奶的疾病缓解率(86.2%和88.6%)和复发率(3.0%和3.2%)较低，而用普通水则缓解率(98.5%)和复发率(7.8%)较高。还有研究[11]显示，治疗效果随着粪菌液移植量的增加而增加。FMT治疗可通过鼻胃管、鼻空肠管、胃镜、结肠镜和保留灌肠等途径实现，根据患者的临床实际病情选择移植方式和预处理。本例选择阿姆斯特丹方案[12]，即采集供者的新鲜成形大便并保存在密闭干净容器内，取粪便50 g溶解于300 ml等渗盐水中，用搅拌器搅拌均匀，达到液体泥浆稠度，用6～8层无菌纱布过滤，形成均一溶液，再将新鲜粪菌液在肠镜辅助下于6 h内注入患儿的肠道内。

2.2治疗后护理

2.2.1体位患儿予10%水合氯醛及力月西镇静，镇静未清醒时去枕平卧位、头偏向一侧，清醒后以卧床休息为主，抬高臀部或右侧卧位，使粪菌液在肠道内充分保留。如厕时家长陪同，防止跌倒、坠床等危险发生。

2.2.2病情观察治疗后4 h持续心电监护，密切观察脉搏、经皮氧饱和度、血压、心律、呼吸并记录。因患儿治疗前已行清洁灌肠，清除了肠内粪便及污物,且为肠镜辅助下将粪菌悬液直接灌注到病变部位，患儿便意感不会特别强烈，但仍需嘱咐患儿FMT治疗后30～45 min内应避免排便[13]，使粪菌悬液充分灌注至整个结肠，经肠黏膜吸收，达到理想的治疗效果；注重患儿主诉，观察患儿消化道症状及首次排便性状。本例患儿治疗后解少量黄绿色糊状便不伴黏液，未观察到其他不良反应；FMT治疗次日解便每天1次，性状为黄色软便，3 d后出院。

2.2.3饮食治疗结束后禁食禁水，镇静清醒后先试饮温开水，无恶心呕吐、呛咳、腹痛等不适，予高蛋白、高热量、易消化的软质食物，多饮酸牛奶(酸奶中有大量乳酸杆菌及双歧杆菌)，建立肠道正常菌群。注意饮食卫生，生冷食物尽量少吃或不吃，忌食容易引起肠道变态反应的食物，如海鲜、鸽子等。嘱患儿家长熟肉制品应加热后再给患儿食用，盛食物的器皿保持清洁并定期消毒，防止交叉感染。

2.2.4专科护理患儿治疗前、治疗后禁食时间相加超过16 h，为防止出现低血糖、低血压、电解质紊乱及酸中毒等情况，医护人员制定出详细的输液计划，包括输液时间、种类、数量，使药液能均匀输入，保证出入量平衡。肠镜为侵入性操作，患儿回病房后护士采用数字疼痛评分法[14]对其进行疼痛评分，评出患儿1分，属于轻度疼痛，告知家长给予患儿喜欢的玩具、读物等适当转移注意力。鼓励患儿表达自己的感受，多与其沟通，尽可能给予更多的关心和爱护，帮助患儿建立积极向上的心态。伪膜性肠炎患儿常伴肛周红，因此每次排便后，嘱家长用温水将患儿肛周皮肤擦洗干净，涂抹呋辛油，预防破溃，本例患儿无肛周疼痛发生。患儿病程迁延，抵抗力低下，入院后多次显示超敏CRP和红细胞沉降率增高，粪常规示白/红细胞阳性，为防止交叉感染，将患儿床边隔离，采用一次性便盆，床尾悬挂免洗消毒液，接触患儿前后严格用免洗消毒液进行双手消毒，治疗后第1天和第3天查超敏CRP和粪常规均显示正常。

2.2.5并发症的预防与护理多数患者在移植后第1天会出现腹泻，少部分有嗳气、发热和腹痛等症状，通常这些症状在治疗后2 d内逐渐缓解。注意观察患儿的大便性状、次数、颜色、气味等，治疗后第1天及第3天给患儿行血常规、超敏CRP、血气分析，粪常规、粪涂片及粪培养检查。本例未发生感染，患儿无呕吐、腹痛、腹胀等症状。

2.3健康宣教及出院指导出院前向患儿和家长进行健康宣教，嘱患儿出院后保持情绪稳定，生活有规律，注意休息，避免剧烈活动；注重肛周皮肤护理，做好个人卫生；不吃坚硬、辛辣、粗糙等刺激性食物，防止胃肠道出血；少去人多的地方，避免交叉感染；注意天气变化，及时添减衣物，防感冒；不得随意使用抗生素、解痉剂和止泻药等，防止毒物积蓄体内，引起复发。告知患儿及家长出院3 d后门诊随访。

3小结

肠道菌群是人体拥有细菌数最多的独特“功能器官”，作为一种特殊的“器官移植”，FMT治疗的作用日益受到广泛关注。国内FMT相关治疗报道较少，尤其对于儿童这一特殊人群更少。本例是浙江省首次开展这一治疗项目的病例，无论是在治疗上还是护理上都是一项新的挑战。护士在FMT治疗前对患儿做好心理疏导和肠道准备，协助做好粪便提供者的选择，治疗结束后取合适体位，密切观察患儿的病情变化，嘱合理进食、注意饮食卫生，同时做好输液、疼痛等常规护理，积极预防并发症，出院时做好健康宣教及出院指导，促进患儿康复。

参考文献：

[1] 王海红,付蕾,王昕,等．28 例伪膜性肠炎的内镜及临床特点分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2012,21(9):807-809.

[2] 陈裴斐,陈殷玉.开颅术后并发伪膜性肠炎8例的护理[J].护理与康复,2010,9(9):775-776.

[3] 周福润,黄留业.26例伪膜性肠炎临床分析[J].中国医学工程,2011,19(8):116-118.

[4] 李宁.肠道菌群紊乱与粪菌移植[J].肠内与肠外营养,2014,21(4):193-197.

[5] 肖咏梅，王佳怡，车艳然，等.粪便微生物移植治疗幼儿重症伪膜性肠炎1例并文献复习[J].中国循证儿科杂志,2014,9(1):37-40.

[6] 张发明.粪菌移植:1700年的医学史及其临床应用[J].湖北民族学院学报(医学版),2012,29(3):1-4.

[7] Hamilton MJ,Weingaden AR,Sadowsky MJ,et al.Standardized frozen preparation for transplantation of fecal microbiota for recurrent clostridium difficile infection[J].Am J Gastroenterol,2012,107(5):76l-767．

[8] Gough E,Shaikh H，Manges AR．Systematic review of intestinal microbiota transplantation(fecal bacteriotherapy) for recurrent clostridium dimcile infection．Clinical infectious diseases:an official publication of the infectious diseases society of America[J].Clinical Infectious Diseases,2011,53(10):994-1002．

[9] 马嫦娥,彭南海,孙庆龄,等.1例溃疡性结肠炎患者行粪菌移植的护理[J].护理学杂志,2014,29(10):41-42.

[10] Van Nood E,Vrieze A,Nieuwdorp M,et al.Duodenal infusion of donor feces for recurrent clostridium difficile[J].The New England Journal of Medicine,2013,368(5):407-415．

[11] Brandt LJ,Aroniadis OC.An overview of fecal microbiota transplantation:techniques,indications,and outcomes[J].Gastrointestinal Endoscopy,2013,78(2):240-249．

[12] Smits LP,Bouter KE,Vos WM,et al.Therapeutic potential of fecat microbiota transplantation[J].Gastroenterology,2013,145(5):946-953.

[13] 陶林,陈东风,饶贤才.特殊的器官移植—粪菌移植治疗难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻[J].2013,42(18):2159-2161.

[14] 王云霞,李亚锋,汤静.急症疼痛患者与护士疼痛评估的差异分析[J].护理学杂志,2015,30(9):51-52.

中图分类号：R473.72

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)02-0198-03

收稿日期：2015-09-03

作者简介：沈倩倩(1986-),女,本科,护师.