COOK球囊子宫支架用于预防宫腔术后再黏连的护理体会

李　娟

(浙江省嘉兴市妇幼保健院，浙江嘉兴　314000)



COOK球囊子宫支架用于预防宫腔术后再黏连的护理体会

李娟

(浙江省嘉兴市妇幼保健院，浙江嘉兴314000)

摘要：总结40例应用COOK球囊子宫支架预防宫腔术后再黏连的护理体会。护理重点为针对性给予心理护理，做好术前准备，术中密切观察病情防止并发症发生，加强术后护理及健康宣教。经积极的手术治疗和预防护理，随访6个月，治愈28例，有效10例，无效2例。

关键词：宫腔黏连；球囊子宫支架；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.014

宫腔黏连(IUA)又称Asherman综合征，是女性不孕症的因素之一[1]，还易引起闭经、月经过少、周期性腹痛等症状，严重影响生育期妇女的身体健康和生育能力。宫腔镜下宫腔黏连分离术(TCRA)是借助宫腔镜的使用在直视下对黏连组织进行分解，避免了操作的盲目性，也使得对于宫腔黏连组织的分离更有针对性，能够在直视下完成宫腔形态的恢复[2]。然而宫腔黏连手术后黏连易复发，复发率较高(约10%)[3]。目前临床上预防术后宫腔再黏连的方法有宫腔内放置节育器、透明质酸钠、几丁糖、球囊尿管等，但是节育器不能使子宫的前后壁完全分开，仍有再次黏连的可能，而且有潜在的感染机会，临床治愈率及远期效果都不理想[4]；采用透明质酸钠涂布于宫腔，效果虽较肯定，但其黏连的可能性仍存在[5]。球囊子宫支架即是针对此类情况出现的干预措施，COOK球囊子宫支架为带球囊的硅胶支架，形状呈倒梨形，符合子宫腔内正常生理形态，能较好地预防宫腔再黏连。2013年1月至2014年6月，本院妇科对40例宫腔黏连分离术后的患者成功应用COOK球囊子宫支架预防宫腔再黏连，效果较好。现将护理体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组40例，均因月经过少或闭经就诊，既往有宫腔操作史，根据宫腔黏连March分类[6]，经宫腔镜确诊的中、重度宫腔黏连患者。患者皆为已婚妇女，年龄22～40岁，平均(27.4±4.3)岁；患者文化程度：小学及以下3例，初中10例，高中15例，大学及以上12例；有生育要求者26例，宫腔操作超过2次者10例；中度宫腔黏连患者25例，重度宫腔黏连患者15例。

1.2治疗方法所有患者均行宫腔黏连分离术，采用全身麻醉，麻醉后取截石位，根据患者宫腔黏连情况实施黏连分离直至宫腔镜下宫腔形态基本正常，对于有生育要求的患者，宫腔镜下同时行输卵管插管通液术。手术结束，宫腔内注射1 ml几丁糖，放置COOK球囊子宫支架，按照说明，旋紧注水阀后，纵向卷滚球囊至尽可能小的直径，然后用无菌钳抓住卷滚球囊的顶端放置于宫腔，必要时在B超监视下进行；用包装内专用注射器抽3～5 ml无菌等渗盐水注入球囊，阴道塞小纱布1块，6 h后抽出水囊少量等渗盐水以减压，24 h后取出纱布，COOK球囊子宫支架留置1周后取出。另外，抗感染和雌、孕激素序贯疗法人工周期治疗3个月。

1.3结果40例患者均顺利完成手术，手术时间30～70 min,平均(43±5.2)min，无术中子宫穿孔、空气栓塞等并发症发生。术后均顺利放置COOK球囊子宫支架，每例患者膨宫液总量600～1 800 ml，平均(950±12.4)ml。参照疗效评价标准[7]，治愈：月经恢复正常，宫腔镜下宫腔呈现正常形态，内膜表面光滑，双侧输卵管开口清晰可见；有效：月经量有增多，但仍较既往正常时少，宫腔镜下检查宫腔较分离前明显增大，但仍可见有部分黏连；无效：月经未恢复，宫腔镜下宫腔与分离前无变化。随访6个月，治愈28例，有效10例，无效2例。

2护理

2.1心理护理宫腔黏连患者因闭经、不孕等易出现担心和恐惧心理。护理人员术前主动与患者和家属沟通，给患者讲解疾病相关知识，并详细介绍手术的必要性、方法、优点及术后的恢复过程和预后等，使患者了解到宫腔镜手术创伤小、恢复快、疗效优等优势[8]。护士详细介绍子宫球囊支架的构造、作用原理、放置的优点、放置的过程及术后注意事项，以缓解患者的恐惧心理，使患者能以最佳心身状态接受宫腔镜手术；并根据患者的年龄、文化程度制定相应的护理计划，实施个性化心理护理。本组患者经积极的心理疏导，紧张情绪明显减轻，心理状态得到改善，能积极配合治疗与护理。

2.2术前患者准备宫腔镜手术时需将宫颈扩张至一定程度方可使宫腔镜顺利通过，故术前需要宫颈管的充分软化，术前2 h米索前列醇片400 μg塞肛，使用前给患者讲解可能出现恶心、口干、腹痛、阴道流血和发热等不适，以免造成患者紧张担忧和恐慌。高血压患者需慎用，对使用前列腺素类药物禁忌者如青光眼、哮喘和有过敏体质者禁用。对这类禁用及慎用患者可使用间苯三酚40 mg手术开始前30 min静脉滴注，但需注意用药的时间，以免未达到起效时间而延误手术。而对于术中同时B超引导的患者因需要其膀胱充盈，故叮嘱其憋尿。为避免使用米索前列醇片可能出现的症状，本组患者手术开始前30 min均采用间苯三酚40 mg静脉滴注，术中宫颈软化程度较好，扩张宫颈过程顺利。

2.3术中并发症的观察及护理

2.3.1空气栓塞及液体过度负荷综合征宫腔镜手术中空气栓塞虽较罕见，一旦发生则病情十分严重，是致死的并发症。液体膨宫时注水管内空气未排净及膨宫时均可能引起空气气体栓塞，如手术过程中头过低则会造成宫腔内血管压力低于外界压力，也容易发生空气栓塞。因此，控制膨宫液的流速并给予及时更换,可有效防止空气栓塞的发生。进镜前排净空气，麻醉后患者取头高足低卧位，适当整体抬高手术床，以保证手术野暴露。术中严密生命体征监测，如手术过程中患者发生气急、胸闷、呛咳等，并出现氧分压降低，呼吸末二氧化碳分压增高，立即停止操作，以防发生生命危险。密切监测膨宫液的吸收情况，准确记录宫腔灌注量。一般情况下，手术时间不应超过1 h，膨宫液总量宜控制在3 000 ml以内，因手术时间与灌流液的吸收及低钠血症密切相关，必要时可预防性使用呋塞米20 mg静脉注射。本组2例患者手术时间超过1 h(为70 min)，但未出现膨宫液超量及静脉注射呋塞米的情况。

2.3.2子宫穿孔宫腔黏连严重的可出现子宫腔变形、狭窄，给手术带来一定困难，容易发生子宫穿孔。子宫穿孔是宫腔镜手术的严重并发症，发生与宫腔黏连、子宫中膈及子宫极度前屈、后屈位有关，也与术者的操作经验和技术有密切关系[9]。如未及时发现大量灌流液进入腹腔，将导致手术器械通过穿孔的子宫伤及邻近脏器及周围大血管。术中扩宫时使用扩宫棒按大小逐步进行，操作轻柔切忌粗暴。宫腔镜下宫腔黏连分离有子宫穿孔高风险因素者加强B超监护，注意膨宫压力设定不可过高，膨宫压力设定为70～100 mmHg，液体流速为200～300 ml/min。术中严密观察患者有无烦躁不安、多汗、血压下降、腹胀等症状，如发生子宫穿孔，立即降低膨宫液的压力，遵医嘱快速静脉滴注催产素20 U、地塞米松10 mg，并做好腹腔镜检查手术物品准备。本组均未出现子宫穿孔。

2.3.3心脑症候群主要由于扩张宫颈和膨胀宫腔导致迷走神经紧张增加，从而表现心率减慢、血压下降、面色苍白等与人工流产时相同的心脑症候群症状。由于诱导麻醉使用丙泊酚可出现轻度兴奋现象及可出现肢体躁动，同时亦与扩张子宫口、牵拉内脏及膨宫有关。肢体躁动时，麻醉师适当追加用药量，护士在患者旁边严加看护，防止坠床，并协助医生退出镜子，吸出宫腔内液体，减轻对内脏的牵拉。丙泊酚对周围血管有直接扩张作用，可导致血压下降、心率减慢，极少数可出现房室传导阻滞，术中严密监测血压、心率、脉搏氧饱和度(SpO2)等，麻醉用药(如丙泊酚、芬太尼)都有呼吸抑制作用，患者入睡后舌后坠使呼吸道梗阻等，备好面罩呼吸囊及急救气管插管设备并保持负压吸引通畅，注意观察患者的呼吸频率和幅度，监测SpO2，如SpO2低于正常值，及时报告麻醉师。为防止发生心脑症候群可预防性应用阿托品静脉注射。本组3例患者出现躁动、心率42～45次/min，立即予阿托品0.5 mg静脉注射，心率恢复60次/min以上。

2.4 术后护理

2.4.1密切观察生命体征依据麻醉方式的不同，在患者术后转至病房后，指导合适的卧床方式，常规鼻导管吸氧。静脉麻醉清醒前头偏向一侧，去枕平卧，清醒后取随意卧位；对椎管内麻醉的患者严格卧床6～8 h，并密切监护生命体征。本组患者均采用全身麻醉方式，手术后生命体征均平稳。

2.4.2疼痛干预患者术后24 h内及拔出球囊支架时可有程度不等的疼痛，在对疼痛行细致观察的同时，需明确诱发疼痛的原因，排除是否为并发症引起。程度较轻者，指导放松疗法，通过听音乐、读报、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛；程度较重者，需取止痛剂适当应用。本组2例患者由于对疼痛较敏感术后疼痛较重，给予口服止痛片后缓解，其余患者疼痛程度较轻，采用放松疗法缓解疼痛。

2.4.3阴道出血观察对出血多、手术创面大的患者，于术后24 h取出纱布，注意分泌物及出血量观察。术后取宫腔球囊子宫支架后若阴道有大量鲜血流出，立即报告医生处理。本组患者均顺利取出宫腔球囊子宫支架，未发生阴道大量流血。

2.5健康教育患者术后一般需雌、孕激素序贯疗法人工周期治疗3个月。向患者讲解手术后服用雌、孕激素可促进子宫内膜的修复，降低宫腔黏连形成，但服用雌、孕激素可出现一系列正常药物反应(恶心、呕吐等胃肠道症状，肝、肾功能异常等)，告知患者按疗程治疗并定期复查肝、肾功能，术后1、3个月来院复诊，必要时宫腔镜检查。

3小结

宫腔镜作为诊断和治疗宫腔黏连的金标准，已被临床广泛应用。术后放置COOK球囊子宫支架能更有效预防宫腔黏连复发，提高受孕率。但手术治疗毕竟是一种创伤，对手术治疗的恐惧、疗效的担忧及对疼痛的害怕，都能影响手术疗效。护理人员采用有效的护理措施，对患者及家属进行个体化的心理疏导，充分做好患者的术前准备，术中严密观察病情、积极处理不良反应，术后加强护理观察及健康教育，能提高宫腔黏连的治愈率。

参考文献：

[1] Yu D,Wong YM,Cheong Y,et al.Asherman syndrome-one century later[J].Fertil Steril,2008,89(4):759-779.

[2] 何玉萍,孙家玉,李晋平,等.雌激素配伍孕激素在吸宫术后预防宫腔黏连的作用[J].中国计划生育和妇产科,2014,6(7):43-45.

[3] Gargett CE,Healy DL.Generating receptive endometrium in Asherman’s syndrome[J].J Hum Reprod Sci,2011,4(1):49-52.

[4] 程红,潘剑娣.术后放置宫内节育器联合激素治疗对子宫中隔患者妊娠结局的影响[J].中国性科学,2014,23(10):73-76.

[5] 王琴,许学先.宫腔手术后预防宫腔黏连的研究现状[J].国际妇产科学杂志,2011,38(5):411-414.

[6] 常亚杰,张祖威,陈玉清.中重度宫腔黏连电切术后辅以人工周期治疗临床疗效观察[J].中山大学学报(医学科学版),2013,34(1):104-108.

[7] 李敏,王蔼明.宫腔粘连的研究进展[J].中国妇幼保健,2011,26(8):1267-1270.

[8] 夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].2版.郑州:河南科学技术出版社,2009:231-264.

[9] 蓝芳.宫腔镜手术围术期护理研究[J].航空航天医学杂志,2013,24(7):871-872.

中图分类号：R473.71

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)02-0143-03

收稿日期：2015-09-08

作者简介：李娟(1976-),女,本科,主管护师.