难置性胃管在可视喉镜下经食管气管套管置管1例的护理

许红艳，杨旻斐

(1.浙江省绍兴市人民医院，浙江绍兴　312000;2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州　310009)



难置性胃管在可视喉镜下经食管气管套管置管1例的护理

许红艳1，杨旻斐2

(1.浙江省绍兴市人民医院，浙江绍兴312000;2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

留置胃管；可视喉镜；气管插管doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.028

在急诊抢救与治疗过程中，留置胃管这项最基础的护理操作对胃肠减压或胃肠营养治疗起着重要的作用。尽管这项操作一直以来被认为是常规安全的操作，但由于操作者在插胃管过程中属于“盲插”，因此就有一定比例发生胃管位置错误的可能，或是在置管期间，由于各种原因引起的位置偏移，可引起误吸、感染、呛咳甚至是窒息等严重后果[1]，特别是意识障碍、药物镇静、吞咽反射缺失患者，或有气管切开或气管插管时，因其不能配合吞咽动作或其套管、插管气管内壁的推压，间接压迫食管，使胃管更难以插入，以上统称为难置性胃管[2]。在临床上,针对难置性胃管患者多采取辅助工具进行协助置管。文献报道的辅助工具法有：口、鼻咽通气管辅助法，视频喉镜引导法，胃镜标本钳充当胃管导丝辅助法，气管导管引导法，可视喉镜引导下经鼻气管导管引导法，纤维支气管镜引导法，吞咽神经肌肉电刺激仪辅助法，胃镜引导法等，以上方法明显提高了大部分难置性胃管置管的一次成功率，但这些辅助仪器，如纤维支气管镜、胃镜等在急诊室很难配备齐全，因此，在急诊科借助仪器对难置性胃管置管存在一定难度。2014年7月，本院急诊科收治1例Ⅱ型呼吸衰竭合并胸骨后甲状腺肿患者，在常规法及可视喉镜引导法反复置管失败后，采取可视喉镜引导下经食管气管套管置管法一次性成功留置胃管，现将置管配合及护理报告如下。

1　病例简介

患者，男，72岁。因胸闷、气促、呼吸困难1周加重半天于2014年7月24日入院。患者自诉近3个月有进食后吞咽困难，饮水后呛咳明显症状。入抢救室后查血气分析：pH 7.31，温度校正氧分压(PaO2)60 mmHg，温度校正二氧化碳分压(PaCO2)89 mmHg、碱剩余(BE)-4 mmol/L，氧饱和度百分比(SaO2)72%;血常规：WBC 18×109/L，C-反应蛋白≥100 mg/L。胸部CT：两肺广泛性炎症，胸腔积液；左侧胸骨后甲状腺增大，并延伸到胸骨后，边界清楚。患者初步诊断：Ⅱ型呼吸衰竭，肺部感染，疑胸骨后甲状腺肿。患者在镇静剂的使用下呈镇静状态，予气管插管、机械通气，两肺呼吸对称，无人机对抗情况。遵医嘱留置胃管时，首先考虑到患者有气管插管并处于镇静状态，其次患者患有胸骨后甲状腺肿，肿块明显压迫在食管中上段，为难置性胃管。在使用常规法置管、鼻咽管辅助下置管以及可视喉镜引导下口腔直接置管这些方法置管失败后，采用了在可视喉镜引导下经食管气管套管置管法成功地将胃管从口腔置入胃内。患者经9 d的呼吸机辅助通气以及胃管辅助肠外营养的治疗下，肺部感染得以控制，气管插管拔管后转入心胸外科行胸骨后甲状腺肿的治疗。

2　置管配合

2.1留置胃管前准备用物准备：留置胃管用物的常规准备，选择某一品牌的鼻胃管(内配引导钢丝)1根，6.5号、7号气管插管(无引导钢丝)各1根，气囊测压表1只，可视喉镜(VL 300 M )1套，无菌手套1副。胃管置入深度：测量胃管需插入长度(耳垂到门齿、鼻尖到胸骨最低点这两段距离之和)，记好鼻胃管插入的刻度，本例患者胃管需插入长度标识为55 cm。患者体位：患者取去枕平卧位，头稍后仰，另床头抬高30°[3]。清除口腔分泌物：将患者牙垫连同气管插管导管轻移至口角左侧并妥善固定导管，检查并清理口腔内分泌物。

2.2置管操作操作者(1名医生)站在病床床头，患者头侧。戴无菌手套，用无菌石蜡油棉球充分润滑气管口插管下1/3段，用等渗盐水或无菌蒸馏水润滑鼻胃管下端，同时检查鼻胃管内引导钢丝的位置。操作者左手持可视喉镜从患者右口角轻推舌头进入，充分暴露咽部组织，保证患者气管插管通畅的同时轻移可视喉镜，在其显示屏上找到食管口，右手将7号气管导管轻插入食道，插入距门齿20 cm时，由助手(1名护士)将患者机械通气的气管气囊放气至气囊测压为25 cmH2O，以减小气管内导管的气囊对食管的压迫[4]。操作者将食管内插管插入距门齿25 cm,助手将鼻胃管由食道内套管插入先前测量位置(55 cm)，插入过程中轻退出喉镜。取胃管内抽出液用pH试纸测定pH值，从而确定胃管位置正确。这时，操作者左手固定胃管，右手退出插入食管的套管，助手将机械通气的气管插管气囊内注满气。再次清除口腔内分泌物，胃管用3M胶带固定在牙垫上，放正气管插管导管位置，将三者一并妥善固定好。

3　护　　理

3.1选择合适的食管气管套管食管气管套管的选择质地需软硬适中，质地太硬，在插入食管过程中直接损伤到食管黏膜；质地太软，难以插入食管内，并且不能有效地撑起食管肌性组织，形成有效的人工食管通路。另外套管口径的选择主要根据胃管能否顺利穿过，其次还要考虑到患者的性别、年龄。故选管也参照了气管插管的管径选择要求，成年男性，管径7.0～8.0 mm。本例患者选择7号气管导管，其管径为7.0 mm。

3.2生命体征和SpO2的监测插管前抬高患者床头30°，清除气道和口腔内的分泌物，防止发生反流和误吸。在置管过程中，由助手(护士)将气囊放气至气囊压力为25 cmH2O，原因为高容低压气囊压力在25～30 cmH2O时，既有效封闭气道又可以预防气道黏膜缺血性损伤[5]，从而既保证了机械通气的安全性，保证患者生命体征和氧饱和度的平稳，也适当减少了气囊对食管的压迫；置管成功后将气管气囊注气压力调整在原先水平(30 cmH2O),操作过程动作轻柔，保证气管插管的通畅和安全，时刻关注患者的心率、血压以及SpO2的数值。本例患者在清理口鼻腔分泌物后，将气囊压力放至25 cmH2O，测血压134/86 mmHg、心率87次/min，SpO298%；成功置管后患者血压138/89mmHg、心率90次/min，SpO298%。

3.3确定置管正确位置根据2013年澳大利亚循证卫生保健中心(JBI)制定的证据有效性分级系统A推荐：胃管内抽出液进行pH值测定法确定胃管位置。取50 ml注射器经胃管回抽液体，抽出约5 ml黄绿色液体，滴在pH试纸上，pH值<6时可以证实胃管在胃内[6]。本例患者本次胃管抽出液pH值4.5，故证实胃管在胃内。

3.4胃管的妥善固定置管成功后，注意固定胃管及通气插管，再把食管套管轻轻地从食管退出后缓慢拉出，避免用力不当或过大连带把胃管拔出。另外，此方法操作过程中无菌技术要求高于传统方法。本例患者因为有气管插管，所以将气管内的导管与胃管共同固定在牙垫两侧，这样外观比较整齐并且便于口腔护理。

4　小　　结

本例患者因胸骨后甲状腺肿明显压迫食管，在可视喉镜下找到食管口也不能顺利留置胃管。操作中，先建立人工食管通路，将套管先放置食管内，使其充当食管临时扩张器，使压迫的食管管腔重新变大，以便让胃管顺利安全的插入胃内。可视喉镜引导下经食管气管套管内留置胃管术在临床上对于难置性胃管患者来说，是一项安全、有效、迅速的置管法，不仅明显缩短了插管的时间和提高了插管的一次性成功率，减少对患者的不良刺激，还能提高护理人员的操作技能，减轻工作量。但对于有食管肿瘤、食管气管瘘的患者而言，不推荐用上述方法留置胃管，因在置食管气管套管时容易戳破肿瘤或插入食管气管瘘口，对患者造成更大的伤害。

[1] Leder SB,Suiter DM.Effect of nasogastric tubes on incidence of aspiration[J]．Arch Phys Med Rehabil,2008,89:648-651.

[2] 黄秋萍,卢莉红.难置性胃管置入方法的临床研究[J].中国实用护理杂志,2004,20(6):61．

[3] 林丽娟,曾菁, 鄢榕清,等.建立人工气道的昏迷患者留置胃管方法探讨[J]．基础医学论坛,2010,14(6):495-496.

[4] 王荃,吴利群,李静.高龄机械通气患者留置鼻饲管方法探讨[J]．护士进修杂志,2009,24(8):759-760．

[5] 中华医学会.机械通气临床应用指南(2006)[J].中国危重病急救医学,2007,19(2):66.

[6] 孙颖，张玲娟.判断成人鼻胃管成功留置方法的循证护理研究[J].护理研究,2015,29(5A):1582-1585.

许红艳(1979-)，女，本科，主管护师.

2016-06-08

R472.9+1

B

1671-9875(2016)10-1004-02