植骨量对骨缺损愈合因素的前瞻性研究

李诗　耿玲　林景波　陈志刚　梁程亮

广东中山市黄圃人民医院骨一科　中山　528429



植骨量对骨缺损愈合因素的前瞻性研究

李诗耿玲林景波陈志刚梁程亮

广东中山市黄圃人民医院骨一科中山528429

目的为既利于骨折愈合，又不浪费骨量，以避免供骨区骨取出过多及降低供骨区并发症的发生率，探讨合适的植(取)骨量。方法选择自体髂骨植骨术的45例尺桡骨干骨折患者为观察对象。术中测量骨缺损和游离碎骨块的体积。根据植(取)骨量和骨缺损量的比例将患者分为1.0倍组、1.5倍组和2.0倍组3组，每组15例。植(取)骨量分别为骨缺损量的1.0倍、1.5倍和2.0倍。随访12个月，观察3组骨折愈合情况。 结果1.0倍组骨折愈合率为86.67%(13/15)。显著低于1.5倍组(100%)和2.0倍组(100%)。差异具有统计学意义(P<0.05)。但1.5倍组和2.0倍组差异无统计学意义(P>0.05)。 结论为减少骨量浪费和提高愈合率，选择1.5倍植骨量较适宜。

骨折愈合；植骨量；颗粒植骨

为探讨对骨缺损的最佳植骨量，2013-12—2015-12，我们对45例需行植骨术的尺桡骨干骨折患者进行植骨量对骨缺损愈合的影响研究，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组45例患者的纳入标准：(1)术前已诊断明确的尺桡骨骨折不愈合的患者。(2)新鲜粉碎性骨折术中发现骨折端缺损较多，不行植骨，骨折不能愈合。(3)术后能遵医嘱进行功能锻炼者。排除标准：(1)未知情同意者及未能获得随访者。(2)术后发生感染者。(3)患糖尿病、营养不良、恶性肿瘤及钙磷代谢紊乱等影响骨折愈合者。根据术中测量的骨缺损量和植(取)骨量的比例将患者分为3组，每组15例。1倍组：植(取)骨量为骨缺损量的1倍。男10例，女5例;年龄17～59岁，平均34.1岁。尺桡骨双骨折1例，尺骨骨折2例，桡骨骨折6例，新鲜尺骨粉碎性骨折2例，桡骨粉碎性骨折4例。骨缺损量17.54 cm3。1.5倍组：植(取)骨量为骨缺损量的1.5倍。男11例，女4例;年龄16～60岁，平均33.4岁。尺桡骨双骨折1例，尺骨骨折2例，桡骨骨折5例，新鲜尺骨粉碎性骨折3例，桡骨粉碎性骨折4例。2.0倍组：植(取)骨量为骨缺损量的2.0倍。男11例，女4例；年龄17～35岁，平均35.1岁。尺桡骨双骨折1例，尺骨骨折2例，桡骨骨折5例，新鲜的尺骨粉碎性骨折2例，桡骨粉碎性骨折5例。3组患者的一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方法均采用常规入路使用同一公司生产的同样尺桡骨钢板，行内固定术。根据术中测定的骨缺损量，取自体髂骨相应的松质骨量，制成直径0.3～0.5 mm的颗粒状松质骨进行植骨。

1.2.2骨缺损量的测定骨折钢板内固定完成以后，将不能固定的游离碎骨块取出，完全浸没在100 mL量杯内的50 mL生理盐水中。观察水面上升的刻度，测量其体积，即为骨缺损量。对骨折不愈合的患者，将透明的手术护膜放入骨折端，然后向护膜内填满橡皮泥。用上述方法测得橡皮泥的体积，即为骨缺损量。

1.2.3髂骨取骨量的测定根据事先设计的三种植骨量方法分别进行髂骨取骨。并按上述方法测得取骨量。全部患者均获12个月随访，观察比较3组的骨折愈合率。

1.3骨折愈合标准[1]局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X线平片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊。

2　结果

1.0倍组骨折愈合率为86.67%(13/15)。显著低于1.5倍组(100%)和2.0倍组(100%)。差异具有统计学意义(P<0.05)。但1.5倍组和2.0倍组差异无统计学意义(P>0.05)。

3　讨论

经治疗骨折12个月仍不能骨性愈合，即可诊断为骨折不愈合。骨不连的原因较多，如：不稳定、血供不足、骨接触不良等，其中骨接触不良的一重要原因是骨缺损。骨不连的治疗原则是切除硬化骨，打通髓腔，修复骨缺损。在目前，骨移植术仍是治疗骨缺损即骨折不愈合及愈合延迟的主要方法，虽然效果较好，但仍有部分病例失败，其原因主要与软组织瘢痕未妥善处理、植骨周围血运不佳、植骨量不足、接触不紧密、内外固定不充分或时间不足及术后感染等有关[2]。因植骨量不足导致植骨失败临床较为常见[3]，如椎体骨折植骨术因植骨量不足致椎体高度丢失，延长骨折愈合时间。故因植骨量不足而致骨折不愈合必须予以重视和预防[4]。本组结果表明，1.5倍和2.0倍植骨量的骨折愈合率显著高于1.0倍的患者。但植骨量过多必然给供骨区造成过多的损伤和增加了供骨区并发症。关于最佳植骨量，目前国内外尚无明确的报道[5]。

植骨块多取自自体髂骨或经深低温冷冻保存的同种异体骨。含有多种骨生长活性因子，具有骨传导及骨诱导作用。植骨制备成直径0.3～0.5 mm的颗粒状松质骨，利于移植骨的再血管化过程，同时又能保持一定的骨强度。该颗粒状松质骨植骨块之间的空隙较小，可相互挤压接触和嵌紧，利于宿主骨的爬行替代过程。颗粒骨可以较均匀地填充缺损区，能够保持一定的形状及厚度，利于恢复骨折处正常的解剖结构。但如果颗粒直径如果再太小，将难以保证骨折的初始稳定，植骨组织也易于发生塌陷。根据骨缺损的范围及形状另外制备一些带骨皮质的稍大松质骨块植骨对缺损处进行嵌入支撑，能够起到结构性支撑作用，防止骨折断端再移位。

自体髂骨移植是治疗骨缺损和骨不愈合的金标准[6]。除新鲜骨折外，对所有不愈合骨折均应将骨折端新鲜化处理，去除骨折端的纤维瘢痕组织，尽可能咬除硬化骨至新鲜血液渗出[7]。自体髂骨的松质骨内含有丰富的骨髓，而骨髓是唯一含有丰富的决定性和诱导性骨质细胞的组织，能提高启动骨折愈合进程[8]，骨折断端可重建良好的血运，刺激机体释放更多的成骨活性物质，达到骨折愈合的目的[9]。

尺桡骨骨折临床多见，骨折不愈合或骨缺损时有发生。因此我们选择45例尺桡骨骨折不愈合和新鲜粉碎性骨折的患者进行植(取)骨量的研究。根据骨移植量平均秩进一步推断，骨移植量越多越好。1.5倍组和2.0倍组骨折愈合率100%，均比1.0倍愈合率高。需强调指出，虽然植骨量越多越好，但取骨量越大，取骨所需时间和出血量也必然较多，无疑增加了患者的损伤和并发症的发生率。因此，为减少供骨区的损伤，减少骨量浪费，选择1.5倍植骨量较适宜。

[1]陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：635.

[2]Duda M,Pajak J.The issue of bioresorption of the Bio-Oss xenogeneic bone substitute in bone defects[J].Ann Univ Mariae Curie Sklodowska[Med].2004,59(1):269-77，103.

[3]Matsushita N,Terai H,Okada T,A new bone-inducing biodegradable porous beta-tricalcium phosphate[J].J Biomed Mater Res A.2004 Sep 1,70(3):450-8.

[4]Szpalski M,Gunzburg R.Application of calcium phosphate-based cancellous bone void fillers on trauma surgery[J].Orthopedics,2002,25(5 Suppl):597-600.

[5]宋会平,刘强,王志强,李钢,张立峰,彭晨.重组人工骨移植修复节段性骨缺损的实验研究[J].中国修复重建外科杂志,2005,(12):956-959.

[6]Sen MK,Miclau T. Autologous iliac crest bone graft:shouid it still be the gold standard for treating nonunions[J]. Injury,2007,38(Suppll):75-80.

[7]徐强，王小兵，刘显东。股骨干骨折术后骨折不愈合的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2013,28(8):772-773.

[8]马峰.自体骨髓移植配合外固定架治疗胫骨骨折不愈合24例分析[J].中国误诊学杂志2007,7(10)：2 332-2 333.

[9]孙强，王洪勋.锁定加压钢板结合自体骨移植治疗股骨干骨折术后骨折不愈合的临床研究，中国骨与关节损伤杂志[J]，2014,29(4):387-388.

(收稿2016-05-04)

广东省中山市科技攻关计划项目(项目编号：2014A1FC132)；通讯作者：耿玲，E-mail：2455336146@qq.com

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1077-8991(2016)05-0049-02