艾滋病防治中的伦理冲突

邓苏珂



艾滋病防治中的伦理冲突

邓苏珂

（湖南师范大学 医学院，湖南 长沙 410013）

艾滋病的防治涉及个人权利、公共利益和道德宽容等问题，交织着各种伦理冲突。目前亟待解决的伦理冲突主要包括生物医学进路与人权进路的冲突、公共利益与个人权利的冲突、歧视与道德宽容的冲突等。

艾滋病；伦理；冲突

艾滋病自1981年美国首次报道至今20余年里，已席卷世界五大洲、30多个国家地区，在世界范围内的快速蔓延已成为严重的社会和公共卫生学问题。截至2016年3月31日，全国报告现存活艾滋病病毒（HIV）感染者/AIDS病人601672例，报告死亡188152例。现存活HIV感染者353003例，AIDS病人248669例。[1]目前，我国艾滋疫情整体保持低流行，经性途径传染疾病比例上升，特别是男性同性性行为传播比例上升明显，且出现了青年学生艾滋病疫情增长的趋势，这表明艾滋病的传播由高危人群向普通人群传播和蔓延。艾滋病防治依然是医疗卫生领域的重要问题，特别我国地域广阔、人口密集，又处于矛盾众多的社会转型期，因此面临着巨大挑战。同时艾滋病通过生物社会因素为中介在人群中传播，对人的生理、心理、社会健康各方面都造成巨大的影响，不单纯是一个医学疾病，而是将矛头指向了人类文明，更突显了疾病的生物心理社会性质。多种因素导致艾滋病的防治中也产生注入价值观和道德观冲突等伦理学难题，因此开展基于生命伦理学视角的讨论，可以引领并规范防治艾滋病遇到的社会、心理和医学问题。

一　生物医学进路与人权进路的冲突

在与艾滋病进行斗争的过程中，出现了两种不同的进路：传统的生物医学进路和基于权利的人权进路。生物医学进路将艾滋病还原为由艾滋病病毒引起的疾病，认为从检测、检查、诊断、治疗和预防等各方面发展科学技术就可以战胜艾滋病。人权进路则认为社会因素在艾滋病的发生中起着更重要的作用，包容共济、容忍多样性、对尊严的尊重以及消除剥削和歧视等方面的努力才能为艾滋病的防治提供更好的指南。目前艾滋病防治的人权进路得到越来越多的重视。

回顾中国艾滋病的发病历程，正是伴随着中国改革开放以来社会、经济、文化受到巨大冲击之时出现，因此有着更宽广的社会经济和文化背景。如贫穷在一定条件下成为了助长艾滋病艾滋病病毒感染蔓延的土壤，性文化观念的冲突和改变也加剧了艾滋病的传播。因此，在全球化趋势强烈的今天，艾滋病作为一种与社会制度、文化、伦理密切相关的问题，在不同国家，甚至在同一个国家的不同地域，其传播方式、受影响人群、防治模式、对人类发展和经济、社会的作用等诸多方面都有很大的区别，这更加说明我们不能以生物技术问题作为唯一的进路来看待艾滋病，而是应该把人与艾滋病的关系放在整个自然、社会的大背景下来对艾滋病进行防治。

回到艾滋病疾病本身，我们必须看到艾滋病的传播重要途径之一为经过性接触进行传播，特别是一些高危性行为如男男性行为、多性伴、商业性性行为等。性关系在人类社会中是十分隐私的内容，很少有人会主动承认自己的高危性行为，大多数同性恋性行为更是为主流文化所不容忍。因此，艾滋病的肆虐让许多人类历史上一直存在而未解决的问题，如卖淫、吸毒、同性恋高危性行为等再次显现出来。艾滋病正是伴随着这些隐蔽行为进行传播，我们的防治要十分重视这些高危人群，不仅是对艾滋病病毒本身进行研究，更要关注这些高危人群的权利和对社会因素的控制。因此艾滋病疾病本身的传播特点也决定了防治中我们应该重视基于权利的人权进路。

二　公共健康与个人权利的冲突

在艾滋病的防治中有两个基本的价值目标：维护公共健康和保障个人权利。在许多公共政策中，特别是我国艾滋病传入早期的政策中，公共健康常常被当作限制艾滋病病人人权的理由，政府为了维护公共健康而采取的一些政策措施，如隔离患者、对疾病高流行区域特定人群的强制检测、强制性高危行为干预等，会对公民个人权利造成一定程度的侵害。公共健康和个人权利之间的冲突是在防治中出现诸多伦理问题的深层次原因，公共健康关注的对象在于整个社会群体，个人权利关注的是艾滋病感染者和相关人群的生存权、生命健康权、隐私权、知情同意权、受教育权、劳动就业权、婚姻生育权等等，关注的是具有普遍意义的个人权利。

在艾滋病的防治实践中，个人权利和公共健康的关系一直是人们所关心的问题，个人权利与公共健康的关系并不总是和谐的，尤其是在传染病的防治实践中，保护个人权利并不一定有利于公共健康，维护公共健康时有可能需要牺牲部分个人权利，政策制定部门以及机构应该如何应对呢？如早期艾滋病流行的时候，为筛查感染者，常常开展对同性恋、吸毒者、性工作者等高危人群的强制性检测来控制传染源，这部分人群的权利就受到了损害，特别是被检测为阳性后，感染者往往被贴上艾滋病人的标签，无法就业，甚至无法就医，公共管理干预会加强对这些群体已经存在的歧视。

我们认为个人权利和公共健康的关系在总体上是相互和谐的关系，而并不相冲突，充分保护个人权利才能更好地促进公共健康，才能降低艾滋病的感染率。换句话说，个人权利与公共健康是双向互动的关系，保护个人权利可以促进公共健康，促进公共健康也能够保护个人权利。前世界卫生组织全球防治艾滋病问题的规划者和负责人乔纳森·曼恩认为从个人权利的视角能够更令人满意地解决包括公共健康在内的当代社会问题。[2]因为个人权利的视角一开始提出就是基于促成人类福利的社会前提，而这些社会前提正包含了生物医学模式中对健康构成影响的社会因素，因此保护个人权利可以为维护公共健康的实践提供指导和框架。这一观点也得到了其他人的认同，如阿马蒂亚·森（Amartya Sen）也认为保护个人权利既可以改善个体的福利，也可以通过恰当的社会保护来促进社会健康，另一方面维护公共健康可以更好地扩展个人权利。[3]结合艾滋病防治来看，当采取强制性隔离、公开个人隐私等限制个人权利等措施时，感染者会拒绝自己的信息被公共健康机构掌握，因为有可能伴随失业、歧视等后果，因此参与主动监测和治疗的积极性进一步下降，这样更不利于我们对疾病流行的监测和治疗。艾滋病的治疗程序复杂且普遍存在患者治疗依从性低，如果没有充分的权利保障，患者往往选择远离公众健康机构及政府部门的视线，因此不仅没有达到促进个体健康的目的，而且也将极大损害公共健康。相反，当个人权利得到充分尊重时，不管是公共健康信息的收集、还是艾滋病的检测、咨询和治疗中，患者会增加对公共健康机构的信任，主动与政府合作而非逃离，同时赋予个体充分的权利，也有利于增加个体维护自己健康的能力。因此，对于艾滋病的防治，公共利益和个人利益的目标是一致的，关注个人利益，可以使艾滋病感染者及相关人群走出地下；关注公共利益，可以呼吁消除对艾滋病相关人群的歧视，这样才能达到防控艾滋病的总目标。

在我国艾滋病防控实践中，对于公众健康和个人权利的认识走过了一段由矛盾对立到两者兼顾的阶段。艾滋病传入早期，政府采取的防治模式是对外抵御，对内严打的社会防控模式，在公共健康和个人权利中，偏向于对公众健康的维护，如卫生部等有关部门就下发了“关于限制进口血制品防止艾滋病传入我国的联合通知”，对入境外国人严查，对内要求“打击取缔卖淫活动，以防止传播”，并对高危行为进行道德评判和法律惩罚。20世纪80年代末期，全国艾滋病的流行进入了高速增长期，公共利益和个人利益之间的冲突表现得越来越明显，我国长期以来的法律和伦理道德强调公领域的重要性，此阶段强调个体利益绝对服从整体公共利益，强调整体利益而忽视了个体的基本权利和自由。政府制定政策所依据的基本原则是以保护公共利益为主，感染者和患者的个人权利与利益退居其次。在实践中出现了一系列家长主义与尊重自主、个人隐私权与群体健康的知情权，政府强制性要求与公民自由权之间的矛盾，这依然是公共健康和个人权利的认识上出现偏差而导致的实际问题的凸显。2000年后随着对艾滋病的不断深入认识以及防治实践的发展，公共健康与个人权利之间的对立逐渐弱化，国家关于艾滋病的社会政策制定在方向上发生了显著转变，在维护公民健康的同时将公民权利也放在了十分重要的位置，体现出了对公民健康和公民权利两者兼顾的价值取向。

三　歧视与道德宽容的冲突

长期以来人们都对疾病赋予了更多的道德意义，当这种道德评判和特定的种族或人群对应起来，就会带来对特定人群的歧视。苏珊·桑塔格在《疾病的隐喻》中反思并批判了诸如结核病、艾滋病、癌症等如何在社会的演绎中一步步隐喻化，从“仅仅是身体的一种病”转换成了一种道德批判，进而带来政治压迫的过程，艾滋病更是成为一种文化意义上的疾病。[4]首先，艾滋病起源于落后的非洲地区，播散至西方，几乎构成了对现代西方文明的一种挑战。艾滋病在旧金山等地爆发，集中于男同性恋群体，矛头直指被感染者的性道德取向，在某种意义上被看作是性放纵的结果，是对当今极度享乐的生活方式的一种控诉。艾滋病在社会中隐喻着惩罚，并引申出种种道德和文化意义，成为了“他者”的疾病，成为了“道德”的疾病，对艾滋病患者及相关人群的歧视、恐慌和非议不绝于耳。由于艾滋病传播方式的特点以及经济条件的差异，妇女、儿童、生活贫困的人、少数民族、流动人口、残疾人、囚犯、性工作者、同性恋男性以及吸毒者等人群是主要被侵袭的对象，而这些人群感染艾滋病后无疑会受到歧视、缺乏保护。

在我国艾滋病从散发到流行期间，艾滋病逐渐与“资本主义生活方式”、“不道德性行为”、“吸毒”这三个赋予了贬义色彩的概念相联系，疾病被额外赋予了道德和伦理意义，并影响着公众对艾滋病的态度。艾滋病传入早期，我国主要感染者为外国人和海外华人，艾滋病被认为从西方“飞进来的苍蝇”，是“资本主义的毒瘤”，是“外国人的疾病，西方不良生活的产物”。国内艾滋病进入大规模流行的人群是在云南边境的静脉吸毒人群，毒品曾给国民带来深切的伤害，吸毒行为深受国民所痛恨，且为我国法律之不允许，而我国传统文化中有奉行因果循环的传统，常有“恶有恶报”的说法，因此吸毒而感染艾滋病者常常很难得到社会和家人的宽容和原谅，而被视为咎由自取。当艾滋病开始在同性恋和性工作者中蔓延开来后，人们对艾滋病病毒感染者和相关人群的社会歧视就更加严重了。中国传统文化非常重视性道德，要求贞洁和忠诚，认为性关系必须建立在婚姻的基础上，强调“婚姻之道废，则夫妇之道苦，而淫辟之罪多矣”，而对于不洁性行为接受度非常低，甚至有“万恶淫为首”的观念。因此总体说来在传统文化的熏陶下，我国社会对于同性恋、多性伴侣等性行为并不宽容，对于性工作者也多不认可，因性传播途径而感染艾滋病也常被认为是不值得同情的。

艾滋病感染者被贴上疾病的标签后，被认为是道德上有问题的人，是道德败坏的惩罚，受到的污辱和歧视使其在社会生活各方面都面临各种障碍，将会带来“早于身体性死亡的社会性死亡”。“疾病道德化”带来的歧视会给病人造成伤害性的后果，社会对艾滋病感染者和高危人群进行“区别对待”，有可能剥夺其原本可以享受的资源。歧视还会贬损其人格尊严，造成这些群体无法得到尊重和关怀的不利处境，不受社会承认和保护。社会歧视还会造成不平等，受到歧视的群体往往是社会中的弱势群体，所处的不利地位往往是处于相对优越地位的社会群体来施加，社会中获得关照和优待的群体往往不是歧视的对象，这就造成了社会的不平等，这种区别对待的行为本身在道德判断中就得不到辩护。

随着艾滋病进入广泛传播期，政府和公众部门意识到对艾滋病的污辱和歧视在艾滋病的防治中带来了十分不利的影响，为构建一个和谐的防治艾滋病的道德环境，道德宽容开始进入艾滋病防治的视野。道德宽容是当今伦理学界的一个热门话题，基本含义在于包容道德生活中的他者，即包容持有不同道德思想、道德观念、道德信念、道德情感、道德态度、道德判断或具有不同道德行为表现的个人或群体。[5]其理论基础来自于伦理相对主义或相对主义伦理观，认为人类个体对道德的认知和理解不可能完全一致，也无法形成统一的道德行为，道德的本质就在于个体性、差异性和多元性。基于道德宽容，在艾滋病的防治中提出了“以医学人道主义宽恕和谅解HIV/AIDS人群过去的行为和错误”，帮助吸毒人群、卖淫人群、同性恋人群降低艾滋病病毒感染的风险，具体措施包括：向吸毒者提供清洁针具、美沙酮替代维持治疗；向“性服务者”提供性安全教育；向同性恋者进行积极行为干预等。

道德宽容的实践措施与目前对艾滋病病人的歧视在各方面出现了冲突。对艾滋病的歧视与传统文化密切相关，传统民族文化有深厚的历史沉积，其深层内容如价值观念、意识形态、心理状态难以改变，并长期延续代代相传，无时无刻地影响着人们的思想和行为，因此道德宽容的策略在实践中往往面临着道德两难。如对同性恋者的宽容策略面临与主流家庭婚姻道德的冲突、面向商业性服务工作者的宽容策略面临与主流性道德的冲突、面向吸毒者的宽容策略甚至会与法律的边界相冲突。但我们认为道德宽容是有限度的宽容，也是有边界的宽容，并不是对不道德行为甚至违法行为本身的宽容，而是对那些因不良行为感染艾滋病以及相关人群的行为搁置道德评价，给予适当的宽容和谅解，最终目的是尊重其基本权利。消除对艾滋病患者及相关人群过去行为和错误上形成的既有评价，可以尽力消除公众对艾滋病的歧视态度，促使艾滋病患者及相关人群走出地下，进入社会。尽管艾滋病相关人群与社会主流人群的信仰、道德价值观以及行为方式有差异，但防治艾滋病的共同利益是一致的，道德宽容策略既包含了西方伦理学中对人基本权利的尊重，也包含着我国传统伦理中仁慈宽恕的精神，因此我们应该做到对艾滋病相关人群基本权利的尊重，达到一定程度上的道德宽容。

[]中国疾病预防控制中心、性病艾滋病预防控制中心、性病控制中心.2016年第一季度全国艾滋病性病疫情及主要防治工作进展[J]. 中国艾滋病性病,2016,(5):311.

[2]Stephen P.Marks.Jonathan Mann's Legacy to the 21st Century:The Human Rights Imperative for Public Health[J].Journal of Law,2001,(2):132.

[3]Lawrence O.Gostin.The AIDS Pandemic:Complacency,Injustice,and Unfulfilled Expectations[M].Chapel Hill and London:The University of North Carolina Press,2004:23.

[4][美]苏珊·桑塔格. 疾病的隐喻[M].上海:上海译文出版社,2014.

[5]向玉乔.论道德宽容[J].道德与文明,2010,(6):30-34.

（责任编校：呙艳妮）

B82

A

1673-2219（2016）11-0058-03

2016－06－23

邓苏珂（1994－），女，湖南长沙人，湖南师范大学医学院临床医学专业学生，研究方向医学伦理。