自发性蛛网膜下腔出血首次脑血管造影阴性病例的临床分析

边　锐，许友松，程　超，袁　浩，宋兆飞，潘万喜，李　涛，吕洪涛

(大连医科大学附属第一医院 神经外科，辽宁 大连 116011)



自发性蛛网膜下腔出血首次脑血管造影阴性病例的临床分析

边锐，许友松，程超，袁浩，宋兆飞，潘万喜，李涛，吕洪涛

(大连医科大学附属第一医院 神经外科，辽宁 大连 116011)

[摘要]目的探讨自发性蛛网膜下腔出血(SAH)首次脑血管造影(DSA)阴性病例的病因、诊疗策略及预后等。方法对大连医科大学附属第一医院神经外科50例自发性SAH首次DSA阴性患者的临床资料进行回顾性分析。本组50例患者首次DSA均在发病后1周内检查，均为阴性。后经DSA复查并行MRI或MRA检查，根据结果总结SAH的原因、重复造影情况、治疗及预后。结果50例经复查的患者中，共发现检查结果阳性病例10例，包括动脉瘤5例、隐匿性脑或脊髓血管畸形3例及海绵状血管瘤2例，其中9例行手术或栓塞治疗治愈出院，1例病人外院行伽马刀治疗痊愈；40例患者行非手术治疗，39例治愈出院，1例因合并严重内科疾病患者死亡。诊断中脑周围非动脉瘤性SAH(perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH)21例，复查14例，均为阴性。结论对于首次DSA阴性的患者在执行科学规范的治疗基础上，应积极复查DSA并行MRI，根据结果，及时治疗。但对于诊断PNSH的病人，建议避免二次造影，但必须随诊CTA或MRI。

[关键词]自发性蛛网膜下腔出血；DSA；中脑周围非动脉瘤性SAH

[引用本文]边锐，许友松，程超，等.自发性蛛网膜下腔出血首次脑血管造影阴性病例的临床分析[J].大连医科大学学报，2016,38(1)：81-83.

自发性蛛网膜下腔出血(SAH)75%～80%为颅内动脉瘤破裂、4%～5%为脑动脉畸形(AVM)及其他一些少见原因。有一部分患者首次DSA检查结果阴性，但这部分病人仍有20%再出血率，并会留有一定神经功能障碍甚至致死，因此对此类患者要认真对待，积极查找病因，减少漏诊，及时治疗。本文对50例自发性SAH首次DSA阴性的患者进行临床分析，探讨其病因、重复造影情况、治疗及预后。

1资料与方法

1.1病例资料

分析大连医科大学附属第一医院神经外科2008年6月至2014年4月住院的自发性SAH患者50例，年龄18～85岁，平均51.5岁，男性28例，女性22例。

1.2临床表现

突发剧烈头痛43例，伴有恶心呕吐38例，伴有颈强直30例，8例有一过性意识障碍(<24 h)，动眼神经麻痹1例，发生癫痫者2例。活动中(包括喝酒、情绪激动)起病者28例，安静状态或相对安静状态下起病者22例。

1.3诊断及入组条件

本组病人全部行CT检查，45例确诊，余5例行腰椎穿刺后确诊。50例患者均在入院1周之内首次行DSA检查，结果为阴性。

1.4处理方法及复查

本组患者住院期间均给予严格卧床休息，通便，控制血压，镇静，止痛，适度脱水，防止脑血管痉挛，同时避免患者情绪激动，减少探视，密切观察意识状态及生命体征等变化。本组18例为发病2周后复查DSA，10例为发病3个月后复查DSA，第1次MRI和MRA均为住院期间完成。综合复查结果及时给予合适的治疗并分析重复造影、预后等问题。

2结果

经DSA复查28例，发现5例动脉瘤，其中2例微小动脉瘤分别为大脑中动脉动脉瘤及前交通动脉瘤，此28例中有5例患者首次造影发现血管痉挛，复查后发现1例动脉瘤。经MRI及MRA检查39例，发现3例隐匿性脑或脊髓血管畸形及2例海绵状血管瘤。39例中有6例行头颈部MRI及MRA检查，均未有发现，但6例中有1例6个月后发生二次出血，再来本院，行头颈腰MRI及MRA发现颈部脊髓动静脉瘘，栓塞后治愈。

上述经DSA复查，以及MRI和MRA检查的10例阳性病例中9例病人行手术或栓塞治疗治愈出院，其中有1例病人再出血形成脑内血肿而急诊手术治疗，1例病人外院行伽马刀治疗痊愈。50例中40例行非手术治疗，39例治愈出院，1例因合并严重内科疾病患者死亡。本组病例中首次诊断为中脑周围非动脉瘤性SAH(PNSH)21例，其中的14例进行了二次造影，10例为发病10～14 d复查DSA，另4人为3个月后复查DSA。结果均未有发现。

3讨论

目前DSA是诊断自发性SAH的最直接最可靠的方法[1]，然而仍有部分患者首次DSA检查为阴性，因此如何在现有的医学技术下能够及时准确的查找到原因，从而及时提供治疗方案，给患者带来益处，是临床医生积极努力的方向。首先应分析首次DSA检查阴性的常见原因：(1)造影技术或设备有欠缺：未能严谨熟练的进行全脑血管造影术，未能进行颅外血管造影，未能进行小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar artery, PICA)起始部造影，1%～2%动脉瘤发生在此部位[2]。投照方法欠妥、造影剂的流速、剂量、给药时间等均是影响造影阴性的重要原因。阅片不仔细也是漏诊的不可忽视因素[3]。(2)瘤内血栓形成及微小动脉瘤：根据Brismar等[4]报道124例首次造影阴性的SAH病人，发现2例动脉瘤内血栓形成，此时造影常呈阴性。姚国杰等[5]认为：大脑中动脉分叉处微小动脉瘤直径<2 mm时，造影尤难以辨认，从而误认为造影阴性。本组病例中复查DSA发现5例动脉瘤，其中2例为微小动脉瘤，虽然本组病例未发现瘤内血栓形成，但笔者同样认为瘤内血栓形成及微小动脉瘤是造影阴性的重要原因。(3)脑血管痉挛：本组50 例病人，首次DSA发现5例脑血管痉挛，5例全部复查，发现1例动脉瘤。李锦平等[6]报道50例首次造影阴性的病人中，造影发现脑血管痉挛有6例，其中复查3例，发现1例动脉瘤。White等[7]对1765例相关病人进行了分析，由脑血管痉挛或病人躁动引起的首次造影阴性的概率为0.4%。因此若首次行DSA发现脑血管痉挛或疑似脑血管痉挛时，尤其是有部分脑血管未显影时[8]，极有可能会使造影呈阴性，需积极进行二次复查 。(4)隐匿性脊髓、脑血管畸形：本组50例病人行MRI及MRA检查，发现3例隐匿性脑或脊髓血管畸形及2例海绵状血管瘤。林坚等[8]、王大明等[9]、Schwatz等[2]均报道发现脊髓血管畸形。本组病例有6例行头颈部MRI及MRA检查，均未有发现，但6例中有1例6个月后发生二次出血，再来本院，再次行头颈部MRI及MRA发现颈部脊髓动静脉瘘，栓塞后治愈。所以脑、脊髓血管畸形是不可忽视的重要原因。(5)颅内血肿：本组病例有1例形成颅内血肿，首次DSA检查为阴性。(6)其他原因：如高血压脑动脉硬化、肿瘤卒中，血液系统疾病，血管炎，某些药物如可卡因等，这些因素均较少见。(7)一种特殊的自发性SAH，由van等[10]首先提出并命名为中脑周围非动脉瘤性SAH(PNSH)，现大多学者建议改为脑干前非动脉瘤性SAH(PNASH)[11]。据Schievink等[12]研究表明其真正出血部位位于脑干前方，以桥脑前方为中心，血液可以扩散进脚间池或延髓前池。本组病例未研究此内容，仍称为中脑周围非动脉瘤性SAH(PNSH)。PNSH是造成造影阴性的常见原因。

对于首次造影阴性的SAH，是否有必要进行重复造影尚有争议，通过本组病例及查阅大量文献分析，得出一些规律供参考。本研究将首次造影阴性的病人分为两组，分别为诊断PNSH和未能诊断PNSH的病人，PNSH的预后、再出血率及脑血管痉挛等均明显低于未能诊断PNSH的病人，所以本研究认为这两组病人在重复造影的问题上应分别对待，首先要严格掌握诊断PNSH的标准，影像学标准参照Rinkel等[13]提出的影像学标准，即：出血紧邻中脑前方，出血可向环池基底部扩展，未完全充满前纵裂的前部，一般不向侧裂池外侧裂扩展，没有颅内血肿，但少量脑室内沉积性积血可以有。且出血需符合下列临床表现：无先兆头痛，无意识丧失，无脑血管痉挛或程度很轻。并且行高质量颅内外血管造影呈阴性，经过临床治疗患者恢复良好，行CTA，MRI等检查均未有发现的病人，方可诊断PNSH。对于诊断为PNSH的病人，建议在进行系统的治疗及出院后严密随访下，可以避免行二次脑血管造影，本组病人经过仔细分析诊断PNSH有21例，其中的14例进行了二次造影，10例为发病10～14 d复查DSA，另4例为3个月后复查DSA。结果均未有发现，支持这一结果。但是对于PNSH也要严密随诊。其次，若未能诊断PNSH，则认为需行二次造影及MRI检查，以尽可能的查找病因，根据复查结果，制定合适的治疗计划。对于有一些未能诊断PNSH的患者，进行了重复造影，并完善了MRI等检查，均未有发现，但此部分患者二次出血率仍较高，要对此部分病人进行随访，密切观察，若发生二次出血，本研究主张应再次造影，根据结果指导治疗，若二次造影仍为阴性，则应行头颈腰MRI。叶立鸥等[14]报道反复出血病人曾发现硬膜外海绵状血管瘤。王大明等[9]报道自发性SAH脑血管造影阴性的20例患者，行MRI发现脊髓动静脉畸形(SAVM)5例，硬脑膜动脉瘘1例，所以对于多次出血及二次造影仍为阴性的病人也主张若有条件积极行头颈腰MRI检查。

综上所述，由于各种原因能造成首次SAH造影呈阴性，若重视程度不够，则可能给患者带来极大的潜在风险，对未能诊断PNSH的病人，笔者建议应该积极复查DSA，并行MRI及MRA等检查，尽量查找到原因，根据检查结果，给予及时合适的治疗。对于诊断PNSH的病人，则主张避免行二次造影，但是应该密切随访。对于二次出血的病人除了重复造影外，应该积极行头颈腰MRI检查，以及时发现脊髓血管畸形，给予合适治疗。

参考文献：

[1] Bederson JB,Connolly ES Jr,Batjer HH,et al.Guidelines for the Management of Aneurysmal subarachnoid Hemorrhage: A Statement for Healthcer Professionals Form a Special Writing Group of the Stoke Council, American heart Association [J].Stoke,2009,40(3):994-1025.

[2] Schwatz TH,Mayer SA.Quadrigeminal variant of perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,2000,46(3):584-588.

[3] 李渊,景文记,付宏亮,等.蛛网膜下腔出血首次脑血管造影阴性原因分析及对策[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012,10(12):1483-1484.

[4] Brismar J,Sundbarg G.Subarachnoid hemorrhage of unknown origin:prognosis and prognostic factors [J].J Neurosurg,1985,63(3):349-354.

[5] 姚国杰,马廉亭,余泽，等.自发性蛛网膜下腔出血脑血管造影阴性的诊治对策[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(12):536-538.

[6] 李锦平,赵继宗.全脑血管造影阴性的蛛网膜下腔出血的病因探讨[J].中国临床神经外科杂志,2000,5(2):83-85.

[7] White PM,Wardlaw JM,Easton V.Can noninvasive imaging accurately depict intracranial aneurysms?A systematic review[J].Radiology,2000,217(2):361-370.

[8] 林坚,尹波.造影阴性的自发性蛛网膜下腔出血34例分析[J].浙江创伤外科，2008,13(4):301.

[9] 王大明,凌锋,李萌,等.蛛网膜下腔出血脑血管造影阴性20例分析[J].中华神经外杂志,1996,12(5):280-282.

[10] van Gijn J,van Dongen KJ,Vermeulen M,et al.Perimesencephalic hemorrhage:a nonaneurysmal and benign form of subarachnoid hemorrhage[J].Neurology, 1985,35(3):493-497.

[11] 格林伯格著：赵继宗等译.神经外科手册[M].第7版.南京：江苏科学技术出版社,2013：1429.

[12] Schievink WI,Wijdicks EF.Pretruncal subarachnoid hemorrhage:An anatomically corrrect description of the perimesencephalic subarachnoid Hemorhage[J].Stroke,1997,28(12):2572.

[13] Rinkel GJ,Wijdicks EF,Vermeulen M,et al.Nonaneutysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage:CT and MR patterns that differ form aneurysmal rupture [J].Am J Neuroradiol,1991,12:829.

[14] 叶立瓯,陈茂华,孙军,等.蛛网膜下腔出血脑血管造影阴性临床分析[J].中国药物与临床,2012,12(7):954-955.

Clinical analysis of patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage and a negative result in the first digital subtraction angiography

BIAN Rui, XU You-song, CHENG Chao, YUAN Hao, SONG Zhao-fei, PAN Wan-xi, LI Tao, LV Hong-tao

(DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

[Abstract]Objective To investigate the etiology, diagnosis and treatment strategy for patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage (SAH) and a negative result in the first digital subtraction angiography (DSA). Methods The clinical data were retrospectively evaluated in 50 patients, who were treated in the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University with a negative result of DSA examined within a week after onset. Results Upon reexamination, 10 cases had positive results，including 5 cases of aneurysm，3 cases of occult vascular malformations and 2 cases of cavernous hemangioma. Among them, 9 cases were cured by surgery or embolization; another one were cured after gamma knife treatment. The other 40 patients received non-operative treatment; 39 cases were cured and 1 patients died due to combination with severe internal medicine disease. Conclusions Patients with the first time negative DSA should be paid more attention and taken to the second DSA or MRI actively. However, for patients who were diagnosed with PNSH, we suggest to avoid the second DSA, but they must be followed up with CTA or MRI.

[Key words]spontaneous subarachnoid hemorrhage; digital subtraction angiography; perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage

作者简介：边 锐(1989-)，男，内蒙古乌兰察布人，硕士研究生。E-mail:745103551@qq.com 通信作者：许友松，教授。E-mail:xuyousongchina@163.com

doi:论著10.11724/jdmu.2016.01.20

[中图分类号]R651.1

[文献标志码]A

文章编号：1671-7295(2016)01-0081-03

(收稿日期：2015-08-22；修回日期：2015-12-27)