磁共振小肠造影的检查方法及其临床应用

刘宇，彭新桂，居胜红

(东南大学附属中大医院，江苏 南京　210009)

磁共振小肠造影的检查方法及其临床应用

刘宇，彭新桂，居胜红

(东南大学附属中大医院，江苏 南京210009)

[摘要]小肠疾病的显示及诊断无论对于影像还是临床都是一个很有挑战性的领域。磁共振小肠造影(MRE)应用于临床已经20多年，其逐渐成为诊断小肠疾病的重要手段。使用合适的对比剂将小肠充分充盈扩张是小肠造影检查的关键所在，作者拟从MRE方法的研究现状及其临床诊断价值进行综述，从而综合认识MRI在小肠病变的诊疗评估价值。

[关键词]小肠； 磁共振成像； 检查方法； 对比剂； 诊断价值； 综述

小肠是消化道中最长的器官，是食物消化吸收的主要场所，其可以发生多种病变，如炎症性病变、肿瘤性病变、功能性病变、外伤性病变及血管畸形等，同时有些全身性疾病也可累及小肠。由于小肠的长度、管径及在腹腔内肠袢重叠等生理特征，因此对其疾病的诊疗评估具有一定困难，目前影像学及内镜检查是主要的诊断方法。

1小肠病变诊断的常用方法及其优缺点

内镜能够准确地评价黏膜，双气囊小肠镜利用两个气囊交替性充气撑住小肠，使得内视镜延伸至小肠病变深处，能够清晰显示出深部小肠病变状况[1]。由于传统内镜只能到达小肠最近端和最远端的区域，因此不能评价黏膜下及腔外改变，并且受检者较痛苦，有一定的并发症，如腹痛、急性胰腺炎、贲门及咽食管黏膜撕裂伤[2]。传统口服硫酸钡小肠造影剂小肠灌肠双重造影对显示肠腔及黏膜的改变有较大价值，而且可以动态观察病变肠段的功能改变，但对肠壁及肠外结构无法显示，并且患者接受的辐射剂量较大。胶囊内镜的问世实现了全小肠腔内可视化技术的突破，但该技术对肠外病变仍然无法观察，其行进速度不稳定，重复性差，并且存在胶囊内镜发生嵌顿进而引起肠梗阻的潜在风险，成为其主要局限性[3]。CT小肠造影可以清晰显示小肠壁内外病变，能较全面评价病变的范围、性质和分期，但是其大范围扫描的放射辐射不容忽视，而且CT获得的图像是静态的、即时的，无法观察小肠黏膜的细节及功能改变[4]，尤其是小肠克罗恩病需要多次随访复查。磁共振小肠造影(MRE)由于出色的软组织分辨率、磁共振电影动态观察及无放射辐射等优势得到临床的认可，其不仅可以观察小肠黏膜的情况，同时能够分析肠管周围的改变，利用肠壁及肠腔内对比剂产生的信号差异显示小肠的形态及厚度。Meta分析显示，MRE在评价小肠克罗恩病与CT小肠造影诊断价值相当。研究也表明在诊断小肠肿瘤病变方面MRE优于胶囊内镜[5- 6]。但是，MRI较CT的缺点是无法进行薄层扫描，MRI薄层扫描时信噪比降低，信号较差，空间分辨率低于CT。另外，MRI检查所需时间长，且需受检者屏气配合程度高，在临床上广泛开展受限。

2MRE的常用序列

MRE是在超快速磁共振序列出现的基础上发展起来的无创性小肠检查方法，常用的扫描序列为Cine序列(电影序列)、HASTE序列(半傅利叶采集单次激发快速自旋回波序列)、True- FISP序列(平衡稳态自由进动序列)、弥散加权序列(b=800 s·mm-2)及T1WI增强序列。Cine序列可以了解肠道运动情况，其主要适应证是用于肠粘连的诊断，也可以评价肠道激惹、蠕动缓慢等蠕动功能变化。HASTE序列最大优势是成像时间短(每个切面小于1 s)，所以呼吸运动伪影较小。同时在HASTE序列上，正常肠壁呈低信号，水肿呈高信号。由于其对化学位移不敏感，可以用于测量肠壁厚度。True- FISP序列目前常用于MRE，其组织对比是由T1和T2按一定比例产生的，称之为T2/T1，比值越大，信号越高。肠壁呈中低信号，肠腔内液体呈高信号，因其对移动伪影不敏感而对化学位移伪影敏感，故常需要与HASTE序列结合观察。弥散加权序列(b=800 s·mm-2)增加病灶的显示，有助于明确活动性克罗恩病区域、瘘管及脓肿形成。T1WI增强序列常用2D或3D技术，为了减少采集时间通常使用小翻转角和短TR，结合冠状位和横轴位观察肠壁是否强化，并且有利于观察肠系膜血管及腹腔淋巴结，为病灶的定位和定性提供较好的依据。增强扫描采用常规三期扫描，动脉期静脉注药后25 s，静脉期60～70 s，延迟期为2 min。肠壁强化峰值通常出现在门静脉晚期，即静脉注射对比剂后60～70 s。如果肠壁的强化程度高于肾皮质，对疾病诊断更有意义。上述序列一次检查所用时间约20 min，充分肠道准备后检查成功率非常高。

3MRE对比剂的选择

MRE检查前期良好的肠道准备非常重要，肠道充分扩张及腔内对比剂的应用对于完成检查起至关重要的作用。MRE腔内对比剂的使用使得对于肠腔和肠壁的显示更加直观，同时减少肠腔内气体和磁场不均匀所致的伪影。不同种类的肠内对比剂已用于小肠的MR成像，理想的肠内对比剂的最重要的特征包括对比剂混浊均匀、主肠腔充分扩张、肠腔和小肠之间的高对比性、低成本并无严重副作用。目前有3种主要的肠内对比剂被使用，根据所使用的脉冲序列的不同他们的信号强度可能改变[6- 7]。

第一种为阳性肠内对比剂，其在T1加权图像为高信号，包括钆螯合物、锰离子、亚铁离子和食物如蓝莓汁。尽管这些肠内对比剂可以在T1加权图像上显示管壁增厚[8]，但是静脉注射钆为基础的对比剂后检测轻微的黏膜或肠壁强化非常困难，因此不推荐常规使用。

第二种为阴性肠内对比剂，其在T2加权图像上为低信号，与超顺磁性氧化铁(SPIOs)构成溶液剂，包括膨润土基质中的磁赤铁矿的纳米粒子、超微超顺磁性氧化铁(USPIOs)[9]。目前，唯一在美国商用的阴性对比剂是Ferumoxsil(结合胶体颗粒的硅聚合物)口服混悬液，用于MR胰胆管造影。通过阴性对比剂，T2加权图像上肠道壁和周围脂肪炎症的高信号可能更引人注目，因为炎症的高信号和肠腔的低信号之间达到更大对比。这些肠内的对比剂副作用发生率低(5%～15%的病例中观察到)，主要是胃肠道反应，即对比剂的适口性不太理想、恶心、呕吐和直肠渗漏[7]。此外在T2像上管腔内对比剂为低信号和相关的磁化率的影响可能减少正常小肠肠壁和低信号病变的显示，如类癌肿瘤及管腔内的异常。

第三种对比剂为双向性的肠内对比剂，是最广泛被测试和最常用于口服法MRE检查和插管法MRE检查[10- 12]，其在T1上为低信号，T2上为高信号。在静脉注射Gd对比剂后，肠腔内对比剂在T1上低信号提高了肠腔和高信号肠壁的炎症或肿块的对比。肠腔与T2像上低信号肠壁之间的鲜明对比，提高了肠腔内异常的检测和更有效地突出了透壁的溃疡[13]。商用双向性的肠内对比剂包括水、等渗甘露醇溶液、聚乙二醇、硫酸钡和非渗透性对比剂，如豆胶和甲基纤维素[14- 15]。2.5%等渗甘露醇溶液常被用作MRE对比剂，最早见于Schunk等在炎症性肠病MR检查中[16]，其味微甜，口感好易被人接受，25%甘露醇为高渗性溶液，口服后由于肠腔内高渗导致肠壁内液体外渗，肠腔容量增加，肠管快速扩张，刺激肠壁，神经反射加速肠蠕动，有导泻作用。将其稀释成2.5%的等渗溶液可避免引起肠管快速蠕动，使液体长期保持在肠腔内，使肠管充分一致性扩张，并且不会影响血浆渗透压，对小肠的肠腔、肠壁及肠外情况均能清楚地显示，但是其具有渗透效应等副作用。聚乙二醇是一种高渗透压、不吸收和不发酵的对比剂，已被证明能提供非常好的管腔内的对比和管腔扩张[17- 19]，复方聚乙二醇4000 电解质口服液发展了配方[20]，溶液设计为与血浆等渗，口服大量该溶液不会引起溶液或电解质平衡的明显改变，生理耐受性良好，而且不会产生爆炸性气体。利用复方聚乙二醇溶液作为口服对比剂进行肠道检查最早见于对比超声[21]，同时，在MR[10- 11]、克罗恩病的CT[22- 23]小肠检查上也有运用，但是这种肠内对比剂排泄快速，并且可能引起轻度腹泻。硫酸钡是最常用肠腔内对比剂的一种，通常为0.1%(w/v)硫酸钡溶液加入山梨糖醇，也被证明对MRE检查是有效的、可接受的和便利的[22]，但是其口感较差。硫酸钡和聚乙二醇水溶液都比普通水和水- 甲基纤维素溶液具有更好的实现最佳小肠扩张效果[23]。

4MRE的诊断价值

MRE重要诊断价值之一是克罗恩病诊断及分期[24]，其影像表现为病变肠壁节段性增厚，强化增加，并且具有以肠系膜侧为重的偏心性特点，部分病变肠壁增厚可不明显，亦无肠腔狭窄，但肠壁强化已较邻近正常肠壁明显增加，以肠壁增厚>4mm、强化信号比值>1.3为诊断标准。中度炎症肠壁比正常和重度炎症的肠壁强化更明显，因为中度炎症的血管通透性比正常和重度炎症的血管通透性更大。肠壁强化程度和系膜侧淋巴结增大及系膜血管增多是判断炎症性肠病活动性的两项重要指标。MRE显示良恶性结节或肿块样病变具有较高的敏感性[25]，通常需要在增强序列中观察。研究表明，MRE可以检出大于15mm的结节样病变，但对5～10mm的病变检出率相对较低，对小于5mm的病变是无法检出的。良性肿瘤及新生物包括小肠息肉、腺瘤、脂肪瘤及血管瘤，小肠恶性肿瘤包括腺癌、类癌及淋巴瘤。MRE不仅可以发现病灶，观察病灶信号改变及强化程度判断其组织起源，而且可以显示并发肠梗阻、窦道、瘘管、淋巴结及远处器官改变。比如，脂肪瘤好发部位为远端小肠，起源于黏膜下层，伴发肠套叠或出血，T1WI及T2WI高信号，压脂像呈低信号。血管瘤由毛细血管及海绵状血管组成，伴急性或慢性出血，MRI表现为黏膜下层息肉样肿瘤，呈层状或结节状显著强化。腺癌是最常见的小肠原发肿瘤，累及范围很短，导致部分或完全性肠梗阻。MRE征象包括环形病灶，偏心或全管壁不规则增厚，中等强化，淋巴结、肝脏及腹膜转移。非霍奇金B细胞淋巴瘤是最常见的小肠淋巴瘤，来源于黏膜相关组织，小肠T细胞淋巴瘤与乳糜泻相关，MRE征象与其部位、大小、累及小肠范围有关，小肠偏心性肿块，长节段(10cm) 环管壁增厚及血管瘤样溃疡伴邻近淋巴结肿大，通常不伴有肠梗阻，中等强化，增厚肠壁轮廓平滑，肠腔呈动脉瘤样扩张。高位小肠梗阻主要通过CT扫描评价其梗阻原因，而MRE在评价低位小肠梗阻原因方面有重要作用[6]，根据不同情况，口服一定量的对比剂可以清晰显示小肠近端扩张肠袢及梗阻点，更主要的是寻找梗阻原因，包括肠粘连、肿瘤、炎症性病变、肠套叠、肠扭转、绞榨性疝等等。MRE在诊断缺血性肠病方面也有较为特征性改变，表现为小肠肠壁的增厚强化，伴或不伴有靶征，低对比增强及低位小肠梗阻，有些病例由于异常灌注导致延迟强化(静脉血回流缓慢或动脉痉挛)，也可以在增强扫描动脉期观察肠系膜上、下动脉内血栓形成。因此，MRE可以发现并全面评价小肠病变的大小、范围及肠外改变[26]。

随着MRE技术不断发展，其在小肠病变诊疗的临床应用将会越来越广泛，对小肠疾病的诊断及其鉴别诊断等方面具有较大潜力。

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[收稿日期]2016- 01- 05[修回日期] 2016- 02- 07

[作者简介]刘宇(1991-)，女，江苏盐城人，在读硕士研究生。E- mail:995640728@qq.com

[通信作者]居胜红E- mail:jsh0836@126.com

[中图分类号]R445.2; R574.5

[文献标识码]A

[文章编号]1671- 6264(2016)03- 0464- 04

doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03．039

[引文格式] 刘宇,彭新桂,居胜红.磁共振小肠造影的检查方法及其临床应用[J].东南大学学报:医学版,2016,35(3):464- 467.

·综述·