悟透寒热说辨证医案连载（三）

潘远根

（湖南中医药大学，湖南长沙410208）

·临证撷华·

悟透寒热说辨证医案连载（三）

潘远根

（湖南中医药大学，湖南长沙410208）

寒热；虚劳（肺结核）；抑郁症；老年性痴呆；颅内肿瘤；失眠

病案6　虚劳（肺结核）

欧某某，女，46岁。

2013年11月18日初诊：六年前患结核病，刚从医院检查出来，认为左下肺病灶尚处于进展期，但不咳嗽不吐痰，面色灰黯无泽，面部遍布暗红疹，不太痒，月经期加重，化脓，去年开始长。脉细，舌极浅淡，齿痕，苔薄白。阳和汤加味：黄芪30 g，银花12 g，白附子6 g，麻黄10 g，熟地黄12 g，炮姜12 g，桂枝10 g，白芥子15 g，浙贝母10 g，黄连5 g，蝉衣12 g，通草6 g，甘草10 g。

11月27日：近几天颈部发胀，好像压迫气管出气不赢，面部仍然在长疖子，经常半声咳嗽，清晨胃脘胀气，按揉后好转，消化一直不太好，原有胃萎缩。上方合温阳建中汤加减：炙黄芪30 g，参须10 g，麻黄10 g，附子10 g，砂仁15 g，炮姜10 g，细辛3 g，炒白术30 g，当归15 g，黄连3 g，黄芩6 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，白芥子15 g，炙甘草10 g。

12月4日：新发减少。现觉得凌晨4点以后感胃胀，白天眼睛觉得睁不开，易疲倦，面色黯黑。上方加减：黄芪50 g，红参10 g，麻黄10 g，附子15 g，升麻5 g，桂枝10 g，薤白10 g，细辛3 g，炒白术30 g，当归15 g，黄连3 g，白芷10 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，白芥子15 g，百合15 g。

12月18日：感觉好转，新发减少，痰色由暗转清，月经正来。上方加减：黄芪30 g，红参10 g，麻黄10 g，附子10 g，细辛3 g，升麻5 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归15 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，白芥子15 g，百合30 g，藿香10 g，甘草10 g。

2014年1月8日：痘痘很少再生，但面色仍黯黑，斑点很多，双手感觉较前温暖，月经将来感觉胃不舒服。脉弱，舌淡紫，苔少。改方：黄芪30 g，西党12 g，麻黄6 g，白附子10 g，细辛3 g，白芷10 g，白鲜皮15 g，柴胡10 g，漂白术30 g，当归15 g，黄连3 g，干姜10 g，陈皮6 g，白芥子15 g，甘草10 g。

3月5日：近几天心窝部有点痛，睡觉不好，易上火，面上又有几个痘痘长出来，但精神比以前是好多了。温阳建中汤加减：黄芪30 g，西党10 g，麻黄5 g，白附子10 g，砂仁10 g，细辛3 g，炒白术20 g，当归15 g，柴胡6 g，白芷15 g，白鲜皮15 g，川芎10 g，黄连4 g，吴茱萸5 g，枳实10 g，炙甘草10 g。

7月9日：面色明润有光泽，与初诊时判若两人。

按:这是个诊为肺结核左下肺病灶处于进展期的病人，同时面部疖肿，并伴有胃萎缩。按一般思路，肺结核有进展期病灶，胃萎缩，面部多发性疖肿有化脓趋向，很难考虑阳虚的辨证。但如果着眼点不放在这些“病”上，专一辨其证，就会是另一个结论。面色黯黑无泽，脉细，舌质极为浅淡微紫，舌边齿痕明显，苔薄白，不可能辨为阴虚或湿热，而是阳气虚弱，寒浊内盛，里寒奇重的病证。因而，在整个治疗的几个月中，始终以温阳益气，化浊散寒为主法，服药7个多月，病人精神恢复，晦黯面色完全消退，而见红润光泽。从本病例治疗也可悟出，中医治病辨证关键是对“证”的领悟，只要辨证准确，就应当对证施治，不可受某些病的证型约束，而在立法组方上举棋不定。

病案7　抑郁症

周某某，男，50岁。

2013年7月15日初诊：患抑郁症失眠多年，多方求医未效；胃病20年，胃寒痛，近日较重，睡眠时腹部需盖棉被。脉沉微滑，舌浅淡、胖大，边有齿痕，苔薄白。处温阳建中汤加减：炙黄芪30 g，红参15 g，附子15 g，砂仁20 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，柴胡6 g，川芎12 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，甘草10 g。

7月25日：服10剂后感觉非常舒适，拟回深圳上班。嘱咐上方继续服用一段时间，网上联系。

按：抑郁症如何治疗？因为这是属于神经系统的问题，而且多半还伴有失眠，所以，很多人郁于这个“神经系统”的原因，不是重镇安神，就是养心安神、养血安神；或着眼于肝郁气结，从精神情绪上取法，疏肝解郁，调畅情志，但多半很少考虑发展到这个局面的内环境基础。本例的舌脉反映了内环境的寒气重，而20年的胃寒痛，盛夏时节晚上还需要盖被子来保温，这一现象可能很少被关注到与抑郁症的联系，这又恰好是阴盛于内的明证。因此，本例的处方就忽略“神经系统”的事，着力于改善内环境的寒浊，10剂服后，病人竟然有“问题解决了”的高兴劲。

病案8　老年性痴呆

王某某，女，80岁。

2015年4月13日初诊：头晕，口干，少量水润口即可，无唾液，心烦，感觉燥热，一阵阵发烦，两腿痛腰痛，不怕冷，手足不冷，二便可。脉沉细缓，舌浅淡胖，润，苔薄黄腻。温阳益气汤加减：炙黄芪30 g，红参10 g，麻黄3 g，附子6 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，白术30 g，当归15 g，枣皮10 g，葛根30 g，川芎10 g，黄连3 g，磁石30 g，枳实10 g，竹茹10 g，甘草6 g。

4月27日：感觉好多了，仍感口干，还有点烦躁，舌脉如前。

上方加减：炙黄芪30 g，红参10 g，麻黄5 g，附子6 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，白术30 g，当归15 g，升麻6 g，天花粉30 g，川芎15 g，黄连3 g，磁石30 g，枳实10 g，竹茹10 g，甘草6 g。

6月22日其女反馈：现在挺好，可以做家务，出外溜达，一如常人。

按：老年性痴呆被认为是很难治疗的老年病，因为是脑组织萎缩，恢复自然很难，但治疗得当，仍然可以让病人在一定程度上恢复神智，生活自理。从症状来看，患者头晕口干烦躁，手足不冷，似乎是阴虚内热。但口干并不多饮，只需些许水润润口腔即可；虽不畏冷，但脉象沉细而缓，舌浅淡而胖润，苔薄而腻，显然不是阴虚，而是寒气内盛，格拒阳气，阳浮于上所致。虚阳浮于上，自然不能输布津液上承于口咽，以致口干少津，而不是阴虚灼津的证候。至于苔薄腻微黄，当是微有胃火上熏。因此，判定本病是寒盛于内，阳浮于上，以温阳益气法治疗，加葛根以养胃阴。服后感觉好转很多，继以原法再进。两个月后，其女就诊时极为高兴地告知，老太太已如常人。

本病的治疗，笔者认为应当注重温阳益气。高年病人，多半精气不足，能源不够，能量较低，人体阳化气，气虚非阳旺不能生化，温阳益气即所以温养老人的精气。气壮阳旺，生命机能即能得到增强，寒湿寒气被驱散，内环境即有望渐次温暖，神智即可以在一定程度上获得改善。

病案9　颅内肿瘤

刘某某，女，81岁。

2014年6月30日初诊，病人未来，子代诉：右头痛，CT发现有小肿块，大小约15 mm×19 mm，一身无力，食欲不好。有脑萎缩，脑梗死，冠心病病史。温阳益气汤加减：炙黄芪30 g，红参10 g，附子10 g，砂仁10 g，鸡内金10 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归15 g，柴胡6 g，白芍20 g，川芎30 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，山楂6 g，甘草10 g。

7月21日代诉：感觉好转，头痛大减。继上方加减：炙黄芪30 g，红参10 g，附子10 g，砂仁6 g，田七5 g，鸡内金10 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归15 g，益智仁12 g，白芍20 g，川芎30 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，山楂6 g，甘草10 g。

2015年病人儿子陪朋友来看病，说其母亲头已不痛，精神很好。

按：不敢说这个病人的肿瘤已经治愈，但年高体弱的病人，能够获得头不痛，精神较清爽已经很不错了，并不一定非要见到肿瘤完全消失，耄耋高龄，带瘤生活并没有太大的危害。

这个病人并未到诊，谈不上如何辨证的问题。但从一身无力，食欲不好推测，应当是生命之火虚弱的证候，所以，治疗以温养正气，增强正能量为主处方。待到老人正气逐渐旺盛，阳气逐渐回复时，生活质量也就会获得良好改善。

关于带瘤生活的老年病人，我认为治疗的重点，并不是如何用活血化瘀、软坚化痰类药物去试图攻坚消瘤，那样会耗散高年病人本来并不旺盛的生命活力，只要把着眼点放在温阳生命活力方面，病人的正能量增强了，即有能力压制肿瘤的危害。

病案10　头痛失眠半多种慢性病

黄某某，男，84岁。

2013年7月1日初诊：身患多种慢性病，现在头痛，失眠，疲倦无力，出气不赢，吃东西就拉肚子，腹胀，一直肠胃不好，做过小肠手术。近期因疝气嵌顿手术，刚出院。脉浮弦，有歇止，舌极浅淡，胖大，齿痕，苔白。处潜阳丹加味：黄芪30 g，参须10 g，附子10 g，砂仁15 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，归尾10 g，黄连3 g，枳实10 g，蒲黄6 g，五味子10 g，川芎20 g，白芷12 g，炙甘草10 g。

7月15日：感觉药效很好，头痛好转，睡眠好多了，这几天有点咳嗽。睡眠问题和头痛还没有完全解决。仍以上方加减：黄芪30 g，参须10 g，附子10 g，砂仁10 g，麻黄3 g，葛根30 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，归尾10 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，蒲黄6 g，川芎20 g，白芷12 g，磁石20 g，炙甘草10 g。

按：患者多种慢性病缠身，已经在一定程度上消耗了元气，再加上手术治疗，虽然是个不大的手术，对于高龄老人来说，仍然会损伤元气，并且还会输液治疗。从老人的舌象脉象看，手术之前他的内环境应当就是寒盛阳虚的状态，输液治疗直接灌注液体进入体内，更加重内环境的寒湿，形成阴盛于下，格阳于上的状态。虚阳浮于上，扰乱神明，引起睡眠不宁，头痛；阳虚不能化气，疲倦无力，气息不续就会产生；寒盛阳虚，脾胃虚极，自然不能从输液灌注营养后恢复过来，腹胀，进食就拉的格局就很自然了，所以治疗的重点放在温阳化寒上，期望寒散阳潜，复诊时老人很高兴地说，“效果很好”。至于头痛、睡眠的问题还没有完全解决，应当是温阳化寒还没有达到理想的程度，治法不变，继续服药。

（未完待续）

（本文编辑李路丹）

Syndrome Differentiation through Completely Understanding Chills and Fever Theory Serialized Medical Records（Ⅲ）

PAN Yuangen
（Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China）

chills and fever；consumptive disease（pulmonary tuberculosis）；depressive disoder；Alzheimer's disease；intracranial tumor；insomnia

R249.1

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2016.10.011

2016-07-07

潘远根，男，教授，主要从事中医理论，临床和文献研究工作，E-mail:ygpan1550@163.com。