经尿道输尿管镜下2μm激光膀胱部分切除术治疗小儿膀胱嗜铬细胞瘤1例*

解放军252医院泌尿外科 （河北 保定 071000）

韩 刚 张军勇 陈宇东 王领军 王志鹏 王 强 史建国 刘同伟 殷晓松苑海波 白旭青 乔 刚 张 倩

经尿道输尿管镜下2μm激光膀胱部分切除术治疗小儿膀胱嗜铬细胞瘤1例*

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韩 刚 张军勇 陈宇东 王领军 王志鹏 王 强 史建国 刘同伟 殷晓松苑海波 白旭青 乔 刚 张 倩

输尿管；膀胱

D0I:10.3969/j.issn.1009-3257.2016.02.020

膀胱嗜铬细胞瘤临床罕见，开放手术为主要治疗方法。我们为1例患儿实施了经尿道输尿管镜下2μm激光膀胱部分切除术，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

男性患儿，11岁。因间断肉眼血尿1周入院，无明显排尿相关发作症状。无高血压病史。查体：HR88次/分，血压110/75mmHg，膀胱区无明显压痛。CT示膀胱右后壁见一约1.5cm×1.0cm大小肿物。超声提示膀胱内低回声富血供肿物。连续3次尿脱落细胞学检查未见肿瘤细胞。患方拒绝行膀胱镜检查，遂直接行手术治疗。

手术所见：采用小儿喉罩全身麻醉，截石位。生理盐水持续冲洗，德国WOLF8/9.8F输尿管镜经尿道缓慢进入膀胱。观察膀胱右后壁隆起一约1.2cm×1.0cm×0.8cm半球形肿物，广基无蒂，表面粘膜光滑，血管纹理清晰，分布正常。启动RevoLix 2μm激光手术系统，功率30W，经工作通道置入550μm光纤。低压冲洗，保持视野基本清晰，距肿瘤基底部1.0cm左右环形逐层切开粘膜、粘膜下层及全部肌层，直到环基底一周切口底部均可见疏松结缔组织，钝性剥离与激光切割结合，在纤维膜水平分块切除瘤体及基底部肌层组织，组织块最大径＜0.5cm，检查创面无肿瘤残留，无膀胱穿孔，彻底止血，以活检钳将组织块分次取出。术毕置入F10硅胶尿管持续引流。

结果：过程顺利，手术历时80min，几乎无出血。术中血压、心率平稳，未见明显波动，术后患儿清醒后即逐步添加饮食，鼓励饮水，给予预防感染及对症治疗，1周后拔管，自行排尿通畅，尿色清亮。术后常规病理检查证实为膀胱嗜铬细胞瘤。现己随访15月，未见肉眼血尿等症状。术后1周、6月、12月查尿儿茶酚胺正常，超声显示未见膀胱内肿物复发。

2 讨 论

膀胱嗜铬细胞瘤来源于膀胱壁嗜铬细胞的残余胚胎组织，发病率较低，约占膀胱肿瘤的0.5%。排尿动作时膀胱平滑肌收缩，刺激肿瘤一过性释放大量儿茶酚胺入血，常表现为排尿时或排尿末的阵发性高血压、突发头痛、心悸、出汗、面色苍白，头晕甚至晕厥，多于数分钟后自行缓解[1]。因瘤体血运丰富，亦可表现为反复肉眼血尿。该病根据临床表现可分为症状型、隐匿型和无功能型。尿儿茶酚胺测定是定性诊断重要依据。但隐匿型、无功能型以及部分症状性病例亦可无尿儿茶酚胺水平升高。超声、CT和MRI可用于定位诊断[2]。膀胱镜检查意义重大，镜下多表现为膀胱内半球形肿物，广基无蒂，表面光滑，血管纹理基本正常。此外，因嗜铬细胞瘤多于膀胱壁内生长，又富血供，故活检阳性率低，且极易出血，亦可能刺激肿瘤诱发高血压、头痛、头晕等，所以膀胱镜检查是否应取活检仍有待商榷。手术切除是治疗该病最有效的方法。术前充分准备和术中血压控制极为重要。传统的膀胱部分切除术可基本避免刺激肿瘤，但创伤大、恢复慢，且易发生漏尿、切口感染等并发症。有学者尝试经尿道膀胱肿瘤电切术，但效果不佳。原因包括：⑴术中镜体触碰肿瘤，诱发血压、心率剧烈波动，被迫停手术；⑵肿瘤主要位于膀胱壁内，电切术很难切除干净，造成肿瘤残留、复发；⑶采用不含钠的冲洗液，手术时间延长发生电切综合症；⑷处理膀胱侧壁肿瘤时诱发闭孔神经反射，导致大出血、甚至膀胱穿孔等并发症。

2μm激光兼具汽化、切割和止血功能，组织穿透深度仅0.3mm，尤其适于精细操作。基于以上特点，杨勇等提出了经尿道2μm激光膀胱部分切除术的概念[3]。本研究借鉴了这一术式：经尿道汽化切开肿瘤周围膀胱壁全层，在纤维膜水平切除全部瘤体组织，达到了与传统膀胱部分切除术相同的效果。术中患者生命体征平稳，无明显血压、心率波动，究其原因可能包括：⑴术中观察肿瘤形态与常见尿路上皮癌明显不同，考虑到了异位嗜铬细胞瘤可能，操作中尽量避免触碰肿瘤；⑵距肿瘤基底部1.0cm左右，环形逐步切开膀胱壁各层组织，直达纤维膜，汽化切割的同时凝闭肿瘤周围全部滋养血管，避免儿茶酚胺释放入血；⑶瘤体较小，局限于膀胱壁内，在纤维膜水平切除全部瘤体，无肿瘤组织残留；⑷激光能量无电场效应，避免了闭孔神经反射，冲洗液应用生理盐水，不会发生电切综合症，手术操作从容不迫；⑸肿瘤性质为可能为无功能型。

本例研究对象为小儿患者，尿道内径小，无法通过成人电切镜等设备(大于20F)，强行进入易损伤尿道黏膜。WOLF8/9.8F输尿管镜前端直径8F部分长约25cm，可顺利通过患儿尿道并完成操作。但视野相对狭小，出血极易干扰操作，反复止血则手术时间延长，亦增加触碰肿瘤及副损伤的风险。而2μm激光可在切开组织的同时完成止血，术野清晰，避免了副损伤；且光纤直径仅550μm，可顺利通过输尿管镜工作通道且操作灵活。

虽然该病发生率低，但无充分准备的手术死亡率极高，需引起临床医生的重视。该患儿因无痛性肉眼血尿就诊，缺乏典型临床表现及体征，辅助检查亦无特殊发现，且在患方要求下未先行膀胱检查，故未能在术前明确诊断。尽管治疗过程中未发生意外，但对于膀胱肿瘤仍应强调术前明确病理诊断，尽量在术前完成膀胱镜检查+活检术。对于形态特殊且活检结果为良性病变者要考虑到该病的可能。本研究采用的经尿道2μm激光膀胱部分切除术操作相对简便，最大限度降低了手术风险，且创伤小、出血少、恢复快，为该疾病提供了新的治疗方式。对于小儿患者，在缺乏小儿专用手术器械时，输尿管镜可作为替代选择。

[1] 施学进.膀胱嗜铬细胞瘤长期误诊1例[J].罕少疾病杂志,2002,9(6):50.

[2] 蔡晓晴,赵建新.膀胱嗜铬细胞瘤的诊断和治疗[J].罕少疾病杂志,2001,8(1):15-16.

[3] 杨勇,魏志涛,张旭,等. 经尿道2μm激光膀胱部分切除术治疗膀胱肿瘤的初步探讨[J].中华外科杂志,2009, 47(2): 143-145.

R737.14

D

解放军252医院院管课题基金资助项目(YY2012-12, 2014252YY01)

2016-04-08

韩 刚，男，泌尿外科专业，主治医师。主要研究方向：微创泌尿外科。

陈宇东