社区获得性肺炎看似违反常规的抗感染治疗一例

王希明

作者单位：116011辽宁省大连市，大连医科大学附属第一医院呼吸内科



·病例讨论·

社区获得性肺炎看似违反常规的抗感染治疗一例

王希明

作者单位：116011辽宁省大连市，大连医科大学附属第一医院呼吸内科

【摘要】社区获得性肺炎患者初始经验治疗失败时，临床常规根据痰培养及药敏试验结果选择抗生素,尤其是多次痰培养均为同一种细菌生长时，临床常把该结果作为选择抗生素的风向标。然而，受送检的痰液质量及实验室技术人员主观因素的影响，痰培养检出的优势菌不一定是致病菌。本文报道1例社区获得性肺炎患者，痰培养结果提示存在多种革兰阴性杆菌，但抗革兰阴性杆菌治疗无效，综合患者临床特征后，改为抗球菌治疗，患者体温恢复正常。当患者痰培养结果与临床特征不符时，临床医生不能盲目信任检查结果。如不存在误诊、特殊病原体感染、并发症、免疫抑制等情况，且充分抗杆菌(已覆盖耐药菌)治疗无效时，可实施抗球菌治疗。

社区获得性肺炎患者初始经验治疗失败时，临床常规根据痰培养及药敏试验结果选择抗生素。然而，受送检的痰液质量及实验室技术人员主观因素的影响，痰培养检出的优势菌不一定是致病菌。本文报道1例社区获得性肺炎患者，痰培养结果提示存在多种革兰阴性杆菌，但抗革兰阴性杆菌治疗无效，综合患者临床特征后，改为抗球菌治疗，患者体温恢复正常。

1病例简介

患者，男，83岁，以“咳嗽、咳痰、发热20 d”为主诉于2011-04-18入住本院。入院前20 d着凉后出现咳嗽、咳黄色黏痰，不易咳出，量约10 ml/d，期间发生呕吐、呛咳1次，上述症状加重，伴寒颤、发热，体温最高达38.9 ℃，于社区医院给予抗感染治疗(具体用药方案不详)3 d无效。于本院急诊观察室先后给予哌拉西林钠他唑巴坦及莫西沙星注射液、头孢哌酮舒巴坦等多种广谱抗菌药物治疗17 d，但仍反复发热。血培养多次为阴性，尿便培养均为阴性，住院前门诊及住院期间痰培养先后回报多种耐药菌生长(见表1)。血气分析：pH 7.55，氧分压61.7 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa，吸氧3 L/min),二氧化碳分压28.8 mm Hg，血氧饱和度94.2%。血常规：白细胞计数2.70×109/L，中性粒细胞分数0.73，淋巴细胞分数0.10，血红蛋白74.2 g/L。肺CT示双肺下叶斑片状影，双侧少量胸腔积液(见图1，本文彩图详见本刊官网www.chinagp.net)。

图1　肺CT检查结果

注：ESBL菌=产超广谱β内酰胺酶菌；-表示未行痰培养

入院诊断：社区获得性肺炎并肺炎旁胸腔积液，Ⅰ型呼吸衰竭，营养不良。根据痰培养结果，判断该患者可能为多重耐药的革兰阴性菌混合感染。故入院后抗生素直接升级为美罗培南，此外因患者连续应用广谱抗生素20余天，予氟康唑200 mg静脉滴注，1次/d,防止真菌感染。但治疗1周后体温不降反升，体温峰值由刚入院时的38.2 ℃升至38.5 ℃，仍咳嗽、咳黄痰，痰色较入院时加深。

2讨论

本例患者经反复分析临床资料并查找各方面原因，不存在误诊、药物热、特殊病原体感染、并发症等因素，最后聚焦痰培养结果。咳痰标本不可避免受到呼吸道正常菌群及寄殖菌群的污染，因此痰培养回报后应认真区分致病菌和寄殖菌。由于铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等条件致病菌毒力弱但侵袭力强，易在呼吸道定植[1]，因此即使多次痰培养均为同一细菌也无法证明其与感染之间存在因果关系，对于咳痰标本培养出的条件致病菌如何判断其是呼吸道正常菌群或是致病菌成为临床微生物学检验的难点[2]。

该患者抗感染治疗效果不佳，分析痰培养结果显示的革兰阴性菌应是寄殖菌。再次详问病史得知，患者因小脑萎缩卧床多年，频繁出现饮食呛咳，反复发生肺部感染住院，既往肺CT显示双下肺早已形成小的支气管扩张，这种结构改变的支气管是多种条件致病菌滋生的温床，尤其是铜绿假单胞菌，一旦寄殖到下呼吸道就难以清除，再者患者反复住院，长期处于带菌状态[3]，因此判断该患者痰培养出的多种条件致病菌基本为寄殖菌。本次抗感染治疗已连续27 d，除短暂应用莫西沙星外，主要针对杆菌用药，势必会对致病菌造成抗生素的选择压力，杆菌大量被杀灭的同时球菌大量繁殖；患者入院时主要咳黄痰；再次仔细观察肺CT结果，纵隔窗显示双下叶病变区有多发小空洞，提示有坏死性肺炎存在[4]，因此抗感染目标应为球菌。

立即调整治疗方案为利奈唑胺0.6 g静脉滴注,2次/d，24 h后患者体温即恢复正常，第3天体温出现一次小波动，峰值37.3 ℃，后自行恢复正常，直至出院未再次发热。因此，耐药球菌才是导致本次发热的致病菌，然而多次痰培养却未检出球菌。至少一半的老年住院患者呼吸道有革兰阴性杆菌寄殖，其中以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌为主，其共同特性是毒力弱，但生存能力和侵袭力强，而且随着住院时间的增加，寄殖风险呈明显上升趋势[5]。当混有较多革兰阴性寄殖菌的痰液接种到培养基时，由于微生物的营养竞争、相互抑制效应，寄殖菌往往成为优势菌。实验室技术人员发现同一培养基上生长着多种细菌时通常凭经验选取认为最可能的致病菌或其中的优势菌进一步行药敏试验，但对培养基上其他细菌则不做进一步鉴定，报告单未做提示，因此，实验室技术人员的主观判断也会影响痰培养结果的回报。对临床医生而言，应严格控制送检的痰液质量，尽量减少呼吸道正常菌及寄殖菌的污染；对实验室技术人员而言，不可单纯依据条件致病菌的生长情况来选择细菌进行鉴定和药敏试验，而必须综合患者的临床资料(第一位)、直接涂片的微观现象(细胞学状态及免疫病理现象)和细菌培养生长情况多方面确定致病菌，注意痰培养检出的优势菌不一定是致病菌[6]。

综上所述，患者痰培养结果与临床特征不符时应及时沟通，临床医生不能盲目信任检查结果；肺炎患者如不存在误诊、特殊病原体感染、并发症、免疫抑制等情况，且充分抗杆菌(已覆盖耐药菌)治疗无效时，可撇开痰培养结果实施抗球菌治疗；对于重症社区获得性肺炎尤其是有坏死性肺炎时应注意覆盖耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌[7]。

本文无利益冲突。

参考文献

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覃羽华,易雪丽,许桂丹,等.758株条件致病性真菌的临床分布及耐药性分析[J].现代预防医学,2015,42(15):2779-2781,2809.

[2]冉茂娟.呼吸系统细菌定植与感染[J].临床肺科杂志,2012,17(2):319-320.

[3]Apisarnthanarak A，Pinitchai U，Thongphubeth K，et al.Amultifaceted intervention to reduce pandrug-resistant Acinetobacter baumannii colonization and infection in 3 intensive care units in a Thai tertiary care center:a 3-year study[J].Clin Infect Dis,2008,47(6):760-767.

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舒林华,尚云晓,蔡栩栩,等.肺炎链球菌致坏死性肺炎患儿肺泡Ⅱ型上皮细胞超微结构的变化[J].山东医药,2011,51(4):32-34.

[5]Li XZ,Jia JR,Cheng YY,et al.Relationship of nosocomial infection and hospitalization duration among heart failure patients[J].Chinese Journal of Nosocomiology,2002,12(6):428-429.(in Chinese)

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[6]Wu BQ,Li YQ,Huang J,et al.Multidrug resistant non-fermentating bacteria isolated in lower respiratory tract:a clinical analysis[J].Chinese Journal of Nosocomiology,2009，19(20):2794-2796.(in Chinese)

吴本权，李雅茜，黄静，等.下呼吸道分离的多药耐药非发酵菌临床分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19(20) :2794-2796.

[7]罗明琍，吴新荣.美国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗临床治疗指南(四)[J].今日药学,2011，21(12):721.

(本文编辑：吴立波)------------------------------------------------------------------------------------------------

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——2016年NCCN最新指南——结肠癌的辅助治疗

结肠癌辅助治疗的原则：

(1)对于Ⅲ期结肠癌：FOLFOX方案优于5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙；卡培他滨/奥沙利铂优于静脉推注5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙；FOLFOX或CapeOx是首选方案，FLOX可作为其替代方案。

(2)对于Ⅲ期结肠癌：卡培他滨与静脉推注5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙效果相当。

(3)对于Ⅱ期结肠癌：在5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案基础上添加奥沙利铂还未证明生存期获益。FOLFOX方案可应用于高危Ⅱ期结肠癌患者，但不推荐用于中低危Ⅱ期结肠癌。

(4)对于70岁及以上患者：在5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案基础上添加奥沙利铂尚未证明获益。

(5)对于Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者：除入组临床试验外，贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、伊立替康、阿柏西普、雷莫芦单抗、瑞戈非尼或者曲氟尿苷+tipiracil不可用于辅助治疗。

辅助治疗的用药方案和推荐剂量：

(1)FOLFOX6方案：奥沙利铂 85 mg/m2，静脉滴注，第1天；亚叶酸钙400 mg/m2，静脉滴注，第1天；5-氟尿嘧啶400 mg/m2，静脉推注，第1天，随后1 200 mg·(m2)-1·d-1×2 d(46～48 h共计2 400 mg/m2)持续静脉滴注。每2周重复。

(2)FLOX方案：5-氟尿嘧啶500 mg/m2，静脉推注，1次/周，共6周；亚叶酸钙500 mg/m2，静脉滴注，1次/周，共6周。每8周1个周期，共3个周期。在每个周期的第1、3、5周应用奥沙利铂85 mg/m2，静脉滴注。

(3)卡培他滨方案：卡培他滨 1 250 mg/m2，2次/d，每3周的第1～14天用药，共计24周。

(4)CapeOx方案：奥沙利铂 130 mg/m2，静脉滴注2 h，第1天；卡培他滨1 000 mg/m2，每3周的第1～14天用药，共计24周。

(摘自“医学论坛网”)

【关键词】肺炎；细菌培养；致病杆菌属；肺炎球菌感染；抗感染药

王希明.社区获得性肺炎看似违反常规的抗感染治疗一例[J].中国全科医学，2016，19(5)：602-604.[www.chinagp.net]

Wang XM.Anti-infection treatment of community acquired pneumonia that seems unconventional:a case study[J].Chinese General Practice，2016，19(5)：602-604.

Anti-infection Treatment of Community Acquired Pneumonia That Seems Unconventional:A Case StudyWANGXi-ming.DepartmentofRespiratory，theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116011，China

【Abstract】When initial experiential therapy of community acquired pneumonia patients fails,we routinely choose drugs according to sputum culture and drug susceptibility results;especially when multiple sputum cultures showed the same kind of bacteria growing,we often take this result as the indicator of choosing antibiotics.However,influenced by the quality of sputum inspected and subjective factors of laboratory staff,the dominant bacteria cultured may not be pathogenic bacteria.The paper reported a case of community acquired pneumonia patients.In this case,the sputum culture results suggest many kinds of gram negative bacteria,and the anti gram negative bacilli treatment showed no efficacy;referring to clinical features of patients,the treatment was transferred to anti-coccus treatment,after which the body temperature of the patient returned to normal.When unconformity occurs between sputum culture and clinical features,clinical doctors should not strictly follow diagnosis results.If no misdiagnosis,special pathogenic infection,complication and immunosupression exist and the full anti-bacillus treatment (covering drug-resistant bacteria) is not effective,anti-coccus treatment could be undertaken.

【Key words】Pneumonia；Bacterial culture；Xenorhabdus；Pneumococcal infections；Anti-infective agents

(收稿日期：2015-08-31；修回日期：2015-12-20)

【中图分类号】R 563.1

【文献标识码】D

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.026