纳呆症从胃分型论治的临床体会

洪海都　许纪超

【摘要】纳呆症指不欲饮食或甚则厌食，临床常可单独出现而不伴宅症。该病归于脾胃，涉及肝肾，证型复杂，常以消积导气法为主。纳呆症病位之根本在胃，临床治之当简化思路，首分虚实，总从胃实、胃虚着手，可分胃脾虚弱、胃强脾弱、肝郁碍胃三型，虚者补之，实者泻之，再依气血阴阳亏虚，或寒热湿邪困阻之不同辨证加减用药，即可复胃主受纳之功。

【关键词】纳呆；胃虚；胃强

【中图分类号】R256.39 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）03-0146-01

纳呆，即“胃纳呆滞”，指患者不欲饮食或进食后有饱滞之感，甚则厌食，是一种临床常见的脾胃病症状[1]。中医又称“胃呆”、“纳少”或“食少”，常作为兼症见于胃痛、痞满、噎膈等中医内科脾胃系病证中，西医病名为食欲不振。临床发病多单见一主症而它症不显，故单以纳呆症论治之。

1 纳呆一症，总责之胃

《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾胃在人体中隶属中焦，主饮食物的消化和吸收，“脾胃为后天之本”说明了脾胃对于人体的重要性，脾胃之气健运，升降自如，燥湿有度，则收纳化运如常；脾胃之气滞或气虚，则收纳无力，化运失常。然分而论其二者，功能则各有所司。《素问·玉机真脏论》谓：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，灌即灌溉，脾居中土，润泽四傍，《素问·痿论》曰：“脾为胃行其津液”，说明脾主为他脏运化输布津液。《经脉别论》亦提到：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”故脾气化饮散精，通调上下之水气。考究于《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”、“太阴之复，湿变乃举，体重中满，食饮不化，阴气上厥”，可知脾易病水湿为患，湿起病症繁多，水湿留滞，化生痰饮。现代虽统称脾主运化水谷精微，实是对脾功能的延伸。水谷分开，严格论之，脾当只主运化津液。

又见《灵枢·平人绝谷》论胃：“其中之谷常留二斗，水一半五升而满”。古人对于水谷入胃的描述起于原始的解剖，这是“胃主受纳”的最初形态学描述。对于胃的功能在《经脉别论》中说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”。食气乃谷，饮即水液，《内经》明确指出，谷入于胃则散于心肝，营养筋脉；水饮入胃，则借由脾气之功，输布运化于他脏。上文从食气和饮两方面分而论述胃之生理功能，李东垣[2]于《脾胃论·饮食伤脾论》中亦云：“夫脾者行胃津液，磨胃中之谷，主五味也”，故统而论之，脾主运化津液，胃则当主腐熟谷气，不可混淆。

回归纳呆一症，胃既伤，则“饮食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞满，兀兀欲吐而恶食，或为飧泄，或为肠辟，此胃伤脾亦伤明矣”。谷入于胃，或由胃气不足，无力受纳腐熟；或由胃失和降，清浊难分，失于运化；或由肝气不舒，木旺克土，碍胃化行。终使谷留胃中，食滞胀满，不思饮食。

2 辨证分型，从胃论治

治纳呆首分虚实，又因归之胃，故病机不外乎胃实、胃虚。胃虚为气力不足，运化失健，升清无力，消化迟缓，输布精微乏力，包括气虚、阳虚、阴虚等证；胃实乃降浊失职，食积六腑，运化失司，甚则胀满、腹痛。因临床上脾胃常合而论治，脾胃虚弱型当从脾虚治之，以健脾开胃为法，方选《医宗金鉴》之开胃进食汤[3]加减，临床辨证以腹胀纳少，食后加重，便溏乏力，食少懒言，面色萎黄，舌淡苔白等症状为主；胃实微者如胃强脾弱型[4]治当健脾和胃，消食导滞，以平胃散、保和丸加减，辨证抓住消谷善饥，或知饥而不欲食，嗳腐吞酸，大便溏泄，舌淡苔薄黄，脉可见沉弱或微数等症状；胃实甚者则以攻下为主，可用承气类方加减；若由他脏引起，如肝郁碍胃型，治当疏肝和胃，方用柴胡疏肝散加减，临床可见胸胁胀闷、抑郁易怒，每因劳累或情志问题而加重，食入为甚，嗳气酸腐，脉弦等症状。临床治疗纳呆症抓住典型症状，首分虚实，次辨病因，分型治之，再祛病邪，即可论治。

3 验案举隅

3.1 脾胃虚弱型 王某，男，33岁，2015年7月15日就诊。主诉：不思饮食10余日。自述两个星期前感冒发烧，在当地医院开服复方氨酚烷胺制剂及感冒灵冲剂，退烧后，身体困倦，不思饮食。刻诊：困倦乏力，不思饮食，大便次数减少，不成形，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉弱，右关略沉。

辨证：脾胃虚弱，湿浊困阻；治法：益气健脾，行气除湿；处方开胃进食汤加减：党参12g，炒白术12g，茯苓20g，陈皮8g，半夏10g，藿香8g，木香8g，厚朴8g，砂仁10g，生麦芽10g，神曲10g，莲子肉8g，炙甘草6g。每日一剂，水煎煮至250～300ml，饭后一次温服，七剂。

按语：患者困倦乏力，不思饮食，大便溏薄，此为新病初愈，素体亏虚，累及脾土，致脾胃运化无力，水谷不能吸收故飧泄而下。舌胖淡有齿痕，脉沉弱皆为脾胃虚弱的表现，苔白腻则为脾虚生湿，湿浊困阻。方中以香砂六君子汤为基础方，益气健脾、行气化痰，加藿香、厚朴以和中化湿、下气除满，麦芽、神曲消食行气、健脾开胃，莲子肉补脾止泻，共奏开胃进食、健脾除湿之功。

3.2 胃强脾弱型 李某，男，17岁，2015年8月3日就诊。主诉：便溏5天。大便稀烂，不成形，知饥不食，至今5天。舌质淡，苔白厚微黄，脉弱，右关有滑象。辨证：胃强脾弱，食积中焦；治法：益气健脾，消食除积；处方平胃散加减：苍术15g，厚朴8g，陈皮8g，花椒5g，麦芽15g，山楂10g，白术10g，茯苓10g，黄芪25g，炙甘草6g。每日一剂，水煎煮至250～300ml，饭后一次温服，五剂复诊痊愈。

按语：患者见大便稀烂、不成形，舌质淡、脉弱等症，缘脾气虚弱不能运化水谷，饮食难以消化吸收。诊断需抓住知饥不食此一重要症状，结合苔白厚微黄、右关滑可知此为食积中焦，郁而化热，中州有热则胃强，故知饥而不欲食，又因脾弱，食则飧泄。方以平胃散为基础方，燥湿运脾、行气和胃，麦芽消食行气，山楂化食积肉积，花椒健脾除湿，开胃而破癥结，白术茯苓健脾益气，除湿消胀，再加黄芪以升提中气，补中升阳，以达益气健脾、消食除积之功。

3.3 肝郁碍胃型 李某，男，25岁，2015年7月18日就诊。主诉：食欲不振，消瘦无力，记忆力减退1年多。平素性格内向，不喜动，易头晕，困乏，不想吃饭，饭后无饱胀感。刻诊：人消瘦皮包骨，眼窝深陷，面色无华，精神不集中，二便正常，舌淡苔薄白，脉沉无力。

辨证：脾胃虚弱；治法：益气健脾，行气除湿；处方开胃进食汤加减：党参15g，炒白术15g，茯苓25g，陈皮8g，半夏10g，藿香8g，木香8g，厚朴8g，砂仁10g，生麦芽15g，神曲10g，山楂10g，炙甘草6g。每日一剂，水煎煮至250～300ml，饭后一次温服，八剂。

二诊：情况无改善，仍然不思饮食，细察见脉沉无力不弱，舌淡苔薄白，提示无湿阻中焦和食积，食后并无饱胀感。考虑为情绪低迷，肝气郁结，脾气被困，胃碍不和。辨证：肝郁碍胃；治法：疏肝解郁，醒脾开胃；处方柴胡疏肝散合藿香正气散加减：柴胡15g，白芍10g，枳壳10g，陈皮10g，香附10g，薄荷8g，藿香10g，半夏12g，茯苓15g，厚朴6g，大腹皮10g，炒白术12g，炙甘草6g。煎服法同前，五剂辄饮食如常，以补中益气汤预后调理。

按语：此案患者一诊见食欲不振、头晕困乏，消瘦而面色无华，首辨为脾胃虚弱，然投开胃进食汤无效，转而从情志因素入手。患者性格内向，平素不喜与人交流，不喜动，此为情志不舒，肝气郁结，木旺乘土，脾土被遏，胃气不降则食滞中焦，胃失受纳腐熟之功，表现为纳呆一症。故治疗需从疏肝解郁，醒脾开胃入手。方中柴胡、香附疏解肝气，行气化结，白芍以柔肝缓急，陈皮、半夏燥湿化痰，益气和胃，脾虚则生湿，藿香、厚朴功擅和中化湿、下气除满，大腹皮能行气宽中，白术、茯苓健脾除湿，最后加使药薄荷以引药归于肝经，舒达肝气，甘草调和诸药，共奏疏肝解郁、醒脾开胃之功。又因患者久病亏虚，以补中益气汤预后调理，强健脾胃。

4 结语

综上所述，纳呆症作为常见的脾胃消化功能障碍疾病，临床辨证治疗时需牢牢抓住病位在胃的特点，分清虚实，以补虚泻实为治疗原则、脾胃虚弱型以开胃进食汤益气健脾、行气除湿；胃强脾弱型以平胃散益气健脾、消食除积；肝郁碍胃型以柴胡疏肝散合藿香正气散疏肝解郁、醒脾开胃。依据症状而随症加减，方能收开胃醒脾之功，以资各同道临床辨证时参考。

参考文献

[1]邓铁涛，陈群，郭振球.中医诊断学[M].上海：上海科学技术出版社，2006：54.

[2]董建华.李东垣对脾胃学说的贡献[J].中国中医药现代远程教育，2005，3（11）：18-21.

[3]朱东奇.开胃进食汤在临床中的应用[J].陕西中医，2005，26（10）：1103-1104.

[4]王奋军.“胃强脾弱”浅议[J].光明中医，2011，26（7）：1484-1485.

（收稿日期：2015.11.26）