颅内外动脉狭窄患者药物与支架治疗脑卒中复发评估

张广玉

河北沧州市人民医院神经内科　沧州　061000



颅内外动脉狭窄患者药物与支架治疗脑卒中复发评估

张广玉

河北沧州市人民医院神经内科沧州061000

【摘要】目的探讨颅内外动脉狭窄患者药物与支架治疗脑卒中复发的临床情况，以期寻找最佳方法。方法选取2008-05—2014-05我院800例(高盐饮食地区)颅内外动脉狭窄(70%～99%)患者为研究对象，分成2组，对照组312例，予药物治疗，观察组488例，予支架治疗，观察卒中复发情况。结果对两者卒中复发情况和再狭窄情况进行比较，药物组新发卒中生率为23.08%，狭窄血管供血区卒中11.86%，病死率4.49%；支架组新发卒中发生率为14.34%，狭窄血管供血区卒中4.30%，病死率1.02%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)，结论高盐饮食地区颅内外重度动脉狭窄患者支架治疗卒中复发可能有效。

【关键词】颅内外动脉狭窄；药物；支架；卒中复发

颅内外动脉狭窄是亚洲患者重要病因，其引起的缺血性脑血管疾病预后较差，虽然在临床上予抗血小板聚集，抗凝等对症处理后在改善脑供血、保护脑细胞和促进神经细胞代谢上有很好效果，但仍存在高病死率、高致残率和高复发率等特点，往往预后遗留有较高的神经功能障碍。研究[1]称，颅内外动脉狭窄受年龄、高血压、高血糖、吸烟、饮酒等影响因素较多，故在临床上主张手术治疗。本次研究药物与支架在治疗颅内外动脉狭窄中的疗效，以期评价脑卒中复发情况，提高治疗水平。

1资料与方法

1.1一般资料选取2008-05—2014-05我院(高盐饮食地区)800例颅内外动脉狭窄(70%～99%)患者为研究对象，分成2组，对照组312例，男183例，女129例；年龄49～78岁，平均(65.6±3.1)岁；病程2～13周，平均(7.1±1.7)周；狭窄类型：椎动脉狭窄91例，基底动脉狭窄79例，颈内动脉狭窄77例，大脑中动脉狭窄65例；狭窄率平均为(80±7)%，狭窄长度为(4.6±1.2) mm；按Morid分型：A型123例，B型118例，C型71例。观察组488例，男285例，女203例；年龄51～81岁，平均(65.8±3.3)岁；病程3～14周，平均(7.3±1.6)周；狭窄类型：椎动脉狭窄142例，基底动脉狭窄110例，颈内动脉狭窄124例，大脑中动脉狭窄112例；狭窄率平均为(81±6)%，狭窄长度(4.5±1.4) mm；按Morid分型：A型195例，B型191例，C型102例。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

所有患者均经过头颅CT、MRI等检查，对卒中复发风险进行术前综合评估，纳入标准为狭窄率在50%以上，符合1995年第4届全国脑血管病学术会议制定的标准[2]，美国国立研究所卒中量表在4分以下，年龄40岁以上，有颅内动脉瘤、动静脉畸形等病变不能处理者，对肝素、阿司匹林等血小板聚集药物禁忌者。

1.2方法药物治疗先予阿伐他汀片40 mg口服，1次/d，强化治疗2周后减半治疗。同时加强控制血压、改善微循环、降糖等治疗。予氯吡格雷75 mg口服，1次/d，阿司匹林100 mg口服，1次/d，连续使用1周。1个月后则服用以上药物中的一种即可。

支架治疗则予氯吡格雷75 mg口服，1次/d，阿司匹林100 mg口服，1次/d，连续使用5 d。后在全身麻醉下行手术治疗。以Seidinger技术经股动脉途径，在颈动脉和锁骨下动脉置入8F血管鞘和引导管，椎动脉则采用6F规格，在导引丝导引下将8F、6F引导管置于动脉狭窄的近心端，颈动脉支架采用滤网保护装置，颅内动脉支架则通过0.014英寸导丝直接置入支架，对颅内动脉破裂动脉瘤则先行动脉瘤栓塞后进行支架置入。其成功标准为残余狭窄率在20%以下且血流良好，无延迟显影，且术后无并发症发生。对于狭窄难以打开或血管壁贴合不好可行球囊后扩张。术中严密观察患者生命体征，观察周围动脉搏动情况，术后常规复查肝肾功能，继续口服予氯吡格雷75 mg口服，1次/d，阿司匹林100 mg口服，1次/d，连续1个月后改用阿司匹林100 mg，1次/d口服。

1.3效果评定分别在术后1、3、6、9、12个月复查头部CT、MRI、MRA、DSA，并记录TIA和脑梗死复发情况，比较2组脑缺血事件复发率及病变动脉再狭窄率。比较两者治疗后在并发症和死亡情况上的变化。

1.4统计学处理采用SPSS 16.0软件进行分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两者卒中复发情况和再狭窄情况比较对两者卒中复发情况和再狭窄情况进行比较，药物组新发卒中生率为23.08%，狭窄血管供血区卒中11.86%，病死率4.49%，支架组新发卒中发生率为14.34%，狭窄血管供血区卒中4.30%，病死率1.02%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　2组卒中复发情况和再狭窄情况比较　[n(%)]

2.22组并发症情况比较对两者并发症情况进行比较，药物组中有9例治疗后记忆力差，产生幻觉，头颅CT显示颞叶后部絮状高密度影，控制出血后消失，6例脑出血，治疗14 d后出现右侧肢体偏瘫，继之昏迷，11例出现一侧肢体力弱，复查CT为基底节区脑梗死，并发症发生率为8.33%。其中14例由并发脑水肿，治疗无效后死亡，病死率4.49%；支架组并发顶叶出血3例，治疗1周后消失，2例支架断裂，总并发症发生率1.02%，6例死亡，差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

颅内动脉狭窄95%患者是由动脉粥样硬化引起的，在狭窄超过70%时对脑血液供应影响较明显，而粗糙的内膜表面则易诱发附壁血栓形成，血栓脱落可造成脑梗死，这些均和狭窄无关，但临床意义很大。支架成形术具有微创、安全、并发症少，容易操作，在改善脑血流同时，能防止血栓栓子形成和脱落。因为血管内皮细胞重新覆盖置入的支架，促使血管内膜光滑平整[3]。大量研究表明，单纯的药物治疗很难消除颅内动脉狭窄，在防止卒中复发等效果上不尽人意。而随着介入材料和技术不断完善，国内外多项研究证实了颅内动脉狭窄成形术在技术上是可行的，且在预防卒中上也是安全有效的[4]。结果显示，本次支架治疗中并发症很低，且无1例出现死亡。而药物治疗则有6.76%并发症发生率，分析原因和动脉破裂出血、夹层形成，支架移位，血管痉挛和血栓形成、脑梗死等均有关系。文献称，最常见的并发症是脑出血为主，原因是在支架置入过程中介入材料刺破血管有关，另外和颅内动脉血管壁缺乏肌层，血管外缺乏软组织保护，抗拉力较差等形成出血有关[5]。结合在治疗中的情况，我们认为降低并发症除了在安装支架中严格掌握适应证，术中认真操作外，术前术后有效积极的调控血压，控制各种危险因素也是至关重要的。在术中要结合病变部位、血管狭窄情况，血管狭窄的直径，路径的迂曲情况等选择合适的支架，不必追求血管成形和球囊扩张所达到的血管形态学完美，规范围手术期的管理也是至关重要的[6]。如在术前要充分完善检查，明确血管迂曲情况，加上脑血管走形弯曲，血管内支架成形术要加强引导管支撑，防止导管和导丝损伤血管，造成斑块脱落[7]。

结果显示，药物组新发卒中生率为23.08%，狭窄血管供血区卒中11.86%，病死率4.49%，支架组新发卒中发生率为14.34%，狭窄血管供血区卒中4.30%，病死率1.02%，两者比较差异有统计学意义。分析原因和血管内膜过度增生和重塑形，围手术期急性血栓形成，支架现在和危险因素控制等不良因素均有关，其严重影响患者临床预后。而结果显示，颅内动脉狭窄支架治疗后很容易出现小卒中，分析原因和采用的手术操作方法有关，如对于老年脑血管疾病病变复杂如狭窄合并动脉瘤者，可先行栓塞或夹闭，再加以常规抗血小板和抗凝治疗，这样就能降低动脉瘤破裂出血的风险性，但增加了治疗费用[8]。

需要注意的是，在治疗过程证，对年龄在75岁以上，合并颅内动脉狭窄和双侧狭窄或闭塞比率较高，特别是合并有溃疡斑块者，这些均会增加手术的风险性，如在本次支架治疗中脑出血患者因为较高的狭窄，治疗2个月后出现出血，故治疗时要慎重，充分掌握适应证[9]。

综上所述，支架治疗颅内动脉狭窄患者是安全有效的，能显著改善患者临床预后，比单纯的药物治疗效果更佳，但颅内动脉狭窄血管治疗围手术期风险性相对较高，所以术前要全面评估，严格掌握手术适应证，在术中要规范操作，在围手术期要规范化处理并发症，从而促使支架治疗颅内动脉狭窄获得最大效果[10]。

4参考文献

[1]朱青峰，王国芳，周志国，等.血管内支架治疗症状性颅内外动脉硬化性狭窄(附38例报告)[J].中国临床神经外科杂志，2012，16(10)：584-587.

[2]王建红，陈赪，郭富强，等.药物洗脱支架在防治颅内外支架成形术后再狭窄的作用[J].国际脑血管病杂志，2012，15(10)：775-778.

[3]刘玲，杨欢，李双成，等.支架置入术在高危颅内外动脉狭窄患者中的临床应用[J].临床荟萃，2013，28(4)：428-429.

[4]袁林.颅内外动脉支架置入术前抗血小板治疗疗效评价[D].第二军医大学，2013，4(12)：35-37.

[5]周铁柱.发病24h内症状性颅内外大动脉狭窄或闭塞急诊支架治疗的临床观察[J].中国老年学杂志，2012，31(9)：1 661-1 663.

[6]刘建峰.脑动脉狭窄支架成形术后支架内再狭窄的相关因素分析[D].河北医科大学，2008，2(11)：484-486.

[7]吴立恒.症状性大脑中动脉狭窄血管腔内支架成形治疗的临床研究[D].郑州大学，2012，7(10)：567-569.

[8]刘福兴，任翠剑，魏书艳，等.支架成形术治疗颅内外动脉狭窄的安全性及疗效分析[J].河北医科大学学报，2012，27(5)：387-388.

[9]高宗恩，缪中荣，凌锋，等.青年颅内外动脉狭窄患者的危险因素和治疗方式与不良预后的关系[J].中国脑血管病杂志，2013，5(1)：10-14.

[10]鲁喦.药物干预对颅内外动脉粥样硬化斑块影响的初步研究[J].中国中医科学院，2012，6(13)：567-569.

(收稿2014-12-20)

【中图分类号】R743.3

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)01-0076-02