县级公立医院绩效评价指标体系构建研究

刘文彬，李跃平，郑振佺

(福建医科大学公共卫生学院，福建福州350108)

县级公立医院绩效评价指标体系构建研究

刘文彬，李跃平，郑振佺

(福建医科大学公共卫生学院，福建福州350108)

运用文献研究法初步构建县级公立医院绩效评价框架；通过Delphi专家咨询筛选评价指标并确定权重，构建以公益性、管理科学、服务提升、满意度为核心的一级指标，包括11个二级指标、41个三级指标的县级公立医院绩效评价指标体系。

县级公立医院；绩效评价；指标体系；Delphi专家咨询

县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，在基层医疗服务体系中发挥着不可忽视的作用。在深化医药卫生体制改革的背景下，县级公立医院综合改革已经成为当前卫生工作的一项重点任务[1]。对于改革客体的县级公立医院，科学评价其管理运行、医疗质量等方面综合绩效，将是评估改革成效必须应答的关键问题[2]。尤其在当前县级医院绩效评价理论和实践研究相对薄弱的背景下[3]，建立一套科学、全面、可操作的县级公立医院绩效评价指标体系有着极为重要的理论和实践意义。

一、县级公立医院绩效评价指标体系初步构建

通过文献研究，借鉴国内外医院绩效评价研究与实践经验，在对县级公立医院目标与功能定位进行把握的基础上，吸取国内外医院绩效评价相关理念与方法(如平衡计分卡、KPI等)，构建县级公立医院绩效评价框架。

根据公立医院的基本目标及功能定位，公立医院维系居民健康权益，承担救死扶伤的社会责任，同时作为政府责任的实现形式之一，公立医院也参与实现某些社会政策目标。当前县级公立医院的综合改革力求进一步体现医疗机构公益性和社会责任，强化科学管理和医疗资源优化配置，提高医疗服务效率、数量、质量和安全，加强医疗费用控制。尤其强调以公益性为改革核心和主要目标，促进医院管理科学化，促进医疗服务水平提升。本研究拟采用公益性、管理科学、服务提升三者为县级公立医院绩效评价的一级指标(维度)，并进一步提出社会服务、政府指令、医药费用控制、资源配置、运营状况、发展能力、服务数量、服务质量、服务效率9个二级指标(子维度)。

在构建绩效评价框，确立一、二级评价维度的基础上，进一步借鉴国内医院绩效评价实践，筛选出44项常用的医院绩效评价指标作为备选三级指标。初步拟定的绩效评价框架和备选三级指标由长期从事医院管理与卫生政策研究的4名专家组成的专题小组论证后，形成初步指标体系(表1)。

二、指标体系的改进与完善

通过文献研究初步构建的县级公立医院绩效评价指标体系虽已包含相关评价维度及三级指标，但与投入实践运用的要求相比仍有较大差距，指标体系的整体科学性、全面性、简洁性、实用性等仍有待提高。因此，需进一步广泛征求相关领域专家的意见和建议，根据专家对各个指标的重要性、敏感性、可获得性的评分情况剔除或增补指标，最终完善

表1 县级公立医院绩效评价初步指标体系

县级公立医院绩效评价指标体系并赋予相应权重。

(一)Delphi专家咨询的组织实施

1.邀请专家基本情况。本研究邀请卫生行政部门领导、医院管理者以及相关领域学者共计20人，均来自与本课题相关的医院管理和卫生行政管理等领域，其中95.00%的专家具有大学本科以上学历，80.00%的专家获得高级职称，85.00%的专家从事相关工作10年以上。根据专家对指标的熟悉程度、指标评分判断的理论与实践水平综合测算专家权威程度，本研究专家权威系数为0.77，超过0.70的可接受信度阈值[4-5]，符合研究要求。

2.Delphi专家咨询流程。针对初步拟定的指标体系进行两轮Delphi专家咨询。第一轮Delphi专家咨询主要针对初选指标进行确认与补充，通过专家对各指标重要性、敏感性和可获得性的评分，判断是否应纳入指标体系；并请专家补充另需纳入的指标。第二轮Delphi专家咨询由专家对调整后各指标的重要性、敏感性和可获得性重新评分，分值越高说明指标属性越好，越应该纳入指标体系。

3.指标剔除和增补的标准和程序。根据两轮Delphi专家咨询对特定指标的评分，按照以下条件剔除或增补相应的指标。剔除指标应同时满足2个前提条件：(1)指标重要性、敏感性和可获得性直接评分的均值排序在后10%；(2)变异系数≥0.25。增补指标也应同时满足2个前提条件：(1)指标重要性、敏感性和可获得性直接评分的均值超过未被剔除指标相应评分的最低值；(2)变异系数<0.25[6]。指标的最终剔除和纳入须结合专家意见，经课题组讨论后决定。

(二)第一轮Delphi专家咨询后的指标调整

1.基本情况。第一轮Delphi专家咨询共发放咨询表20份，回收有效咨询表17份，有效回收率为85.00%，代表整体积极性较高[7]。专家咨询结果显示：44个三级指标的重要性、敏感性和可获得性直接评分的均值6.53～9.24，变异系数0.09～0.44，争议较大的指标集中在社会服务、发展能力和服务数量等评价子维度(表2第二、三列)。

2.指标剔除。根据指标剔除标准，结合专家意见和课题组讨论结果，删除重要性、敏感性和可获得性直接评分的均值排序在后10%且变异系数≥0.25的5个三级指标：下派支援乡镇卫生院半年以上人数、年内对贫困患者送医送药总金额、发表论文数、执业助理医师中取得全科医师培训合格证的人数、手术率。

3.指标增补。约一半专家提出增加“满意度”评价维度，并相应增加“职工满意度”“患者满意度”等评价指标。经课题组讨论，认为在县级公立医院绩效评价指标体系中增补医改直接实施者(医院职工)和成效体验者(患者)的满意度具有一定合理性，故在第二轮Delphi专家咨询表的指标体系中增补“满意度”评价维度，并相应增补“职工满意度”“患者满意度”2个三级指标，通过第二轮Delphi专家咨询结果确定是否增补相应指标。

(三)第二轮Delphi专家咨询后的指标调整

1.基本情况。第二轮Delphi专家咨询共发放咨询表17份，回收有效咨询表17份，有效回收率为100%。第二轮专家咨询就保留的39个三级指标再次评分，相应评分的均值6.71～9.05，变异系数0.04～0.14，显示专家意见趋于集中(表2第四、五列)。

2.指标剔除。根据第二轮专家咨询意见和指标评分，指标体系中没有指标达到剔除标准，经课题组进一步讨论确认，不再剔除指标。

3.指标增补。拟新增的“职工满意度”和“患者满意度”2个三级指标的相应评分均值分别为7.57和7.69分，均超过未被剔除指标相应评分的最低值，变异系数均为0.17(均<0.25)，满足增补指标前提条件，经课题组讨论后确定增补。

(四)指标体系及相应指标权重

经过第一、第二轮Delphi专家咨询最终构建县级公立医院绩效评价指标体系，再根据专家对指标重要性、敏感性和可获得性直接评分的均值计算指标权重系数。通过各二级指标下的三级指标权重系数加和，得到各二级指标的权重系数；同理，通过各一级指标下的二级指标权重系数加和，得到各一级指标的权重系数(表3)。

三、县级公立医院绩效评价体系的实践运用策略建议

笔者通过文献研究方法构建县级公立医院绩效评价框架，在评价维度确立的基础上，运用两轮Delphi专家咨询法筛选县级公立医院绩效评价指标，最终以公益性、管理科学、服务提升、满意度为核心构建了县级公立医院绩效评价指标体系。该指标体系的评价维度与2015年12月国家卫计委、人力资源社保部、财政部、国家中医药管理局出台的《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》中建议的社会效益、综合管理、医疗服务提供、可持续发展等4方面评价维度基本吻合。在两轮Delphi专家咨询过程中，专家们对大多数指标意见较为一致。尤其是对服务质量、服务效率、运营状况等方面的三级指标，专家们大都认为相应指标非

表2 各三级指标在两轮专家咨询中的直接评分均值与变异系数

表3 县级公立医院绩效评价最终指标体系与相应权重

常重要且能够较敏感地反映县级公立医院的绩效。为促进绩效评价指标体系实践运用，引导县级公立医院强化社会责任意识、提升管理水平、优化医疗服务，笔者从以下四个方面提出相关策略建议。

(一)进一步强化公益性导向

作为县级公立医院改革的重要焦点，公益性日益受到重视[8-9]。但目前公益性评价仍是一个较新的领域，由此相应指标在客观上缺乏实践检验，导致一定争议。此外，县级公立医院因种种原因未形成常态化的公益性项目，或已开展项目的完成情况不理想，造成专家对相应指标能否客观反映公益性状况存有疑虑。这进一步提示公益性是目前医院绩效考核中的薄弱环节，后续应通过相应指标的实践应用情况反馈，进一步完善指标设置[10]。

(二)客观制订相关指标的计量标准

许多评价指标(年门急诊人次、年出院人次、年病床使用率等)尚缺乏国家或地区的计量标准，这给直接评分量化带来一定的困难，建议根据参评县级公立医院整体情况制定一个相对标准，继而进行评分量化。需要注意的是，县级专科医院和县级综合性医院应根据实际情况制订不同类别县级医疗机构的计量标准，以便于客观科学地进行比较。

(三)保持绩效评价指标体系的相对稳定性

指标体系在实践过程中应保持相对稳定，指标的筛选应采用定义明确、计算公式获得公认的指标，尤其是出自规范化文件或经过长期医院管理实践检验的指标，这样不仅可以避免因频繁更换指标增加被评估医疗机构及其人员的工作负担，而且也方便进行指标数据的收集与管理，有利于形成常态化的评估监测机制。另外，指标体系的相对稳定并不意味着指标体系必须一成不变，各地也可根据评估对象的实际情况，适当增减指标或者对指标权重进行调整。

(四)绩效考核与多项配套措施同步推进

县级公立医院绩效考核切忌单纯为评估而评估，尤其要避免评估结果缺乏约束力、评估之后无人负责改进等情况的发生。建议对县级公立医院进行绩效考核评价的同时,制定相应配套措施，如加快推进人事分配制度改革，探索有效的资产监管和收益结余分配监管机制，确立评估结果与薪酬分配、医院领导人事任免相挂钩的考核机制等[11]，使评估结果能够真正促进县级公立医院的良性发展并最终惠及广大社会公众。

[1]陈亚炜，袁红梅，苏明丽.新医改中的县级公立医院功能定位与发展机遇[J].医学与社会，2012,25(4)：77-80.

[2]马 进.积极推进公立医院改革的关键举措[J].中国医院管理,2012,32(5):1-2.

[3]田 敏，张卫东，梁慕林，等.我国公立医院绩效评价研究述评[J].中国医院管理，2010,30(11)：62-64.

[4]胡笑甜，姚小康，刘 英，等.德尔菲法在临床沟通能力评价表设计研究中的应用[J].卫生软科学,2015,29(4):222-225.

[5]卫 萍，任建萍，张琪峰，等.德尔菲法在医学科技计划绩效评价指标体系构建中的应用[J].卫生经济研究,2013(4):52-54.

[6]赵苗苗,吴群红,郝艳华,等.黑龙江省县级医院绩效评价指标体系构建研究[J].中国医院管理,2012,32(4):20-22.

[7]郭秀花.医学现场调查技术与统计分析[M].北京：人民卫生出版社，2009:273-331.

[8]赵 云.我国县级公立医院发展的价值指标[J].现代医院管理,2012,10(6):11-13.

[9]姜 鑫.对医药卫生体制改革背景下公立医院生存发展思考[J].中国卫生经济,2009,28(8):42-43.

[10]陈英耀,倪 明,胡献之,等.公立医疗机构公益性评价指标筛选——基于德尔菲专家咨询法[J].中国卫生政策研究,2012,5(1):6-10.

[11]李晓森,魏 力,付 旻,等.以公益性为导向公立医院绩效评价指标体系构建[J].中国卫生政策研究,2014,7(6):16-21.

(编辑：马川建)

2015-12-23

福建省医学创新课题软科学项目(2014-CX-R10)；福建省“十三五”卫生计生委托课题(2015b013)

刘文彬(1984-)，男，讲师，管理学博士。研究方向：医院管理。

R197.3

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1009-4784(2016)04-0017-06