双管喉罩在妇科腹腔镜手术麻醉中的应用

邹继杰+彭电落+丁淑煌+等

[摘要] 目的 观察双管喉罩应用于妇科腹腔镜手术麻醉的实用性和安全性。 方法 选择我院2014年7月～2015年5月择期行妇科腹腔镜手术患者60例，依据通气方式随机分成两组，即使用Supreme双管喉罩（SLMA）（L组）和使用传统气管插管（T组），每组各30 例。记录患者诱导前（T1）、诱导后（T2）、插管（罩）时（T3）、插管（罩）后3 min（T4）、拔管（罩）时（T5）、拔管（罩）后3 min（T6）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）；记录气腹前（T7）、气腹时（T8）、气腹后5 min（T9）、10 min（T10）、20 min（T11）的气道峰压（Ppeak）和呼气末二氧化碳（PETCO2），并观察术后恶心、呕吐、咽喉痛、声音嘶哑、反流误吸的发生情况。 结果 L组T3、T4、T5、T6时间点MAP、HR均明显低于T组（P<0.05）。两组患者T7、T8、T9、T10、T11的Ppeak和PETCO2比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 双管喉罩应用于妇科腹腔镜手术麻醉可以达到与气管插管相同的安全有效的通气效果，并且对血流动力学影响小，不良反应小，值得临床推广应用。

[关键词] 双管喉罩；气管插管；妇科腹腔镜手术；气道峰压；呼气末二氧化碳

[中图分类号] R271.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）25-0105-04

The application of supreme laryngeal mask airway in gynecological laparoscope operation anesthesia

ZOU Jijie1 PENG Dianluo2 DING Shuhuang3 PEI Qin1

1.Department of Anesthesiology， People's Hospital of Xinyu City in Jiangxi Province， Xinyu 338000， China； 2.Yangtian Community Heath Service Center， Yushui Zone North Street of xinyu City in Jiangxi Province， Xinyu 338000， China； 3.Shatu Community Heath Service Center， Yushui Zone North Street of Xinyu City in Jiangxi Province， Xinyu 338000， China

[Abstract] Objective To investigate the practicability and the safety of supreme laryngeal mask airway used for gynecological laparoscopic operation during general anesthesia. Methods Sixty patients underwent gynecological laparoscopic operation from July 2014 to May 2015 were randomly divided into two equal groups according to the ventilation way， supreme laryngeal mask airway（SLMA） group（group L） and tracheal intubation group（group T）. Each group had 30 cases. Mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） were recorded before anesthesia induction（T1）， after induction（T2）， at 0 min（T3） and 3 min（T4） after intubation， at 0 min（T5） and 3 min（T6） after extubation. Peak pressure（Ppeak） and end tidal pressure of CO2（PETCO2） were recorded before（T7） and 0 min（T8）， 5 min（T9）， 10 min（T10）， 20 min（T11） after retroperitoneal insufflation of CO2 meanwhile， the incidence of postoperative nausea， vomiting， sore throat， hoarse voice and regurgitation were recorded. Results Compared with group T， MAP and HR at T3、T4、T5、T6 were lower in group L（P<0.05）. There were no significant difference in Ppeak and PETCO2 at T7、T8、T9、T10、T11 between group L and group T（P>0.05）. Also， there were no significant difference in the incidence of postoperative adverse reactions（P>0.05）. Conclusion Supreme laryngeal mask airway can provide the same safe and effective ventilation as tracheal intubation in gynecological laparoscopy， in addition， supreme laryngeal mask airway have less influence on hemodynamics， which have less adverse reaction. It is worthy of clinical use.

[Key words] Supreme laryngeal mask airway； Tracheal intubation； Gynecological laparoscopic operation； Ppeak； PETCO2

从1981年英国麻醉医师Archie Brain发明了喉罩（laryngeal mask airway，LMA），声门上气道工具（supraglottic airway，SGA）经过30余年的临床应用，提升了气道管理的舒适性和安全性。喉罩通气是介于气管插管与面罩通气之间的一种麻醉方法，具有刺激小、可控制气道正压通气、操作简单、安全可靠等优点[1]，在临床上的应用越来越广泛。普通喉罩因其密闭性欠佳受到一定的制约，双管喉罩是一种能使气管和食管有效隔离的新型通气工具，其双气囊结构和吸流管结构使喉罩密闭性提高，可耐受较普通喉罩平均高10 cmH2O的气道压，可随时将胃内液体和气体引出，减少胃胀气及返流误吸等并发症[2]，被广泛应用于临床麻醉。本研究旨在观察双管喉罩在压力控制通气下用于妇科腹腔镜手术的安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2014年7月～2015年5月择期行妇科腹腔镜手术患者60例，年龄18～55岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无心、肺、脑、肝、肾等系统疾病。研究经医院伦理委员会批准，并且患者均签署知情同意书。随机将患者分成两组，即使用Supreme双管喉罩（L组）和使用传统气管插管（T组），每组各30例。两组患者在年龄、身高、体重上的差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（x±s）

1.2 麻醉方法

患者术前常规禁食禁饮8～12 h，入室后开放静脉通路，常规监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）。两组均静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼0.5 μg/kg、顺阿曲库胺0.15 mg/kg行快速诱导，3 min后L组采用手指插入法置入Supreme 双管喉罩（浙江曙光科技有限公司，13C08），喉罩选择体重30～50 kg使用3号，51～70 kg使用4号，71～100 kg用5号。T组在直接喉镜下行气管内插管，气管导管内径选择7.0号。喉罩置入或气管导管插管成功后行机械通气，潮气量10 mL/kg，通气频率12次/min，吸呼比1∶2。术中吸入七氟烷，瑞芬太尼泵注维持麻醉，按时追加顺阿曲库胺维持肌松。

1.3 观察指标

记录患者诱导前（T1）、诱导后（T2）、插管（罩）时（T3）、插管（罩）后3 min（T4）、拔管（罩）时（T5）、拔管（罩）后3 min（T6）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）；记录气腹前（T7）、气腹时（T8）、气腹后5 min（T9）、10 min（T10）、20 min （T11）的气道峰压（Ppeak）和呼气末二氧化碳（PETCO2），并观察术后恶心、呕吐、咽喉痛、声音嘶哑、反流误吸等不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间计量资料的比较采用t检验，组内不同时点比较采用重复测量资料的方差分析；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者T1～T6的MAP、HR比较

两组患者的MAP和HR在诱导前、后比较差异无统计学意义（P>0.05），T组T3、T4、T5、T6时间点MAP、HR均明显高于L组（P<0.05）。L组MAP、HR，T2、T3、T4、T5、T6时与T1比较明显下降（P<0.05）；T组MAP与T1比较，T2时明显下降（P<0.05），T5、T6时明显升高（P<0.05）；T组HR，T2时与T1比较明显下降（P<0.05），T3、T5、T6时明显升高（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者T7～T11的Ppeak和PETCO2比较

两组患者T7、T8、T9、T10、T11的Ppeak和PETCO2比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者的Ppeak和PETCO2，T8、T9、T10、T11时与T7比较明显升高（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者术后不良反应发生情况比较

L组患者出现1例术后咽喉痛，T组患者出现3例术后咽喉痛，术后不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

随着舒适医疗模式的发展，麻醉技术除满足手术所需要的麻醉深度外，还力求为患者减少创伤，苏醒迅速平稳，无不适感。无论是药物间的正确搭配、不同麻醉方法的巧妙组合、不同时段药物的追加和伍用，更精确的药物靶控输注还是药物间相互作用的进一步研究，共同追求的目标就是提高临床麻醉质量，使患者获益最多，如使患者围术期安全、舒适、微创、尽量减少或能有效控制应激反应、循环平稳、优化各脏器功能、恢复期并发症少或无、术后恢复快、住院时间短等[3]。

妇科腹腔镜手术由于具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快的优点，临床应用越来越普及，传统方法是在气管插管全麻下完成手术。气管插管容易产生心血管反应，其主要原因是会厌、舌根及气管黏膜受到机械性刺激引起交感神经兴奋，释放儿茶酚胺所致[4]。经口气管插管导致的BP升高和HR增快等强烈的血流动力学反应，主要是直接喉镜显露声门时对舌根和咽喉部结构的刺激，以及插入气管导管时对气管的刺激。而手术结束患者苏醒后，气管内导管的刺激可以引起患者呛咳及剧烈的血流动力学反应，可能会增加术后出血及心脑血管意外的风险。此外，如果喉镜显露欠佳，可能出现插管困难，增加围手术期风险[5]。

喉罩作为一种操作简便，通气效果确切的声门上通气装置在临床上应用日趋增多[6-9]，其与气管插管相比具有置入简单、方便，置入无需借助喉镜，对张口和头后仰角度较小的患者以盲探法可轻松置入且成功率高，可达99%；且喉罩因不需进入气管，对气管及喉头无机械性刺激作用，不仅可使气道分泌物减少，防止气道堵塞，术后咽喉疼痛的发生率也较气管插管者低[10]。Supreme双管喉罩采用聚氯乙烯（polyvinylchloride polymer，PVC）材料，对患者咽喉部黏膜压迫较轻；其塑形角度更符合人体解剖特点，置入成功率更高；近端内置牙垫可以避免患者咬合造成气道梗阻；采用双管结构，可以插入吸痰管或胃管吸引胃内容物，预防反流误吸[11，12]。本研究中L组患者咽喉疼痛发生率低且无反流误吸出现，说明双管喉罩的双重封堵结构除加强咽部密封性从而可以在更高的气道压力下控制通气，还加强食管密封性从而降低反流误吸风险，本研究结果与国内外研究报道结果一致[13-15]。本研究中，应用双管型喉罩与气管内插管比较，各时点的Ppeak、PETCO2间的差异无统计学意义，而且整个使用过程中均未出现SpO2过低（<95%）。这提示双管型喉罩具有良好的呼吸道封闭效果，可有效地保证呼吸畅通。

双管喉罩易于放置，插入时避免了喉镜对会厌声门、舌根颈部肌肉感受器以及气管黏膜的机械刺激，对交感肾上腺能系统及肾素血管紧张系统的影响小，从而显著减轻气管插管引起的心血管反应。本研究表明，L组在全麻诱导置入喉罩时（T3）、置入喉罩后3 min（T4）、拔除喉罩时（T5）、拔除喉罩后3 min（T6）时的MAP、HR均明显低于T组，说明双管喉罩对患者血流动力学干扰较小，在减少心血管应激反应方面明显优于气管插管。已有研究证明喉罩在心血管方面的应激反应很轻微，与气管插管相比，在减少应激反应方面喉罩优于气管插管[16]。这与本研究所得结果一致。

综上所述，妇科腹腔镜手术双管喉罩通气麻醉可以达到与气管插管相同的安全有效的通气效果，并且对血流动力学影响小，不良反应小，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Brain AI. The development of the laryngeal mask-a brief history of the invention，early clinical studies and experimental work from which the laryngeal mask evolved[J]. Eur J Anaesthesiol Suppl，1991，4：5-17.

[2] 段宏军，时胜男，左明章. SLMA喉罩用于妇科手术全麻气道管理[J]. 临床麻醉学杂志，2010，26（2）：167-168.

[3] 杨天德. 有关麻醉风险的思考[J]. 重庆医学，2009，38（15）：1865.

[4] Carron M，Veronese S，Gomiero W，et al. Hemodynamic and hormonal stress responses to endotracheal tube and proseal laryngeal mask airway for laparoscopic gastric banding[J]. Anesthesiology，2012，117（2）：309-320.

[5] 田鸣，左明章，李天佐，等. BENUMOF气道管理学（原著：CARIN.HAGBERG）[M]. 第2版.北京：人民卫生出版社，2009：132-135.

[6] Seet E，Rajssv S，Firoz T，et al. Safety and efficacy of laryngeal mask airway Supreme versus laryngeal mask airway ProSeal：A randomized controlled trial[J]. Eur J Anesthesiol，2010，27（7）：602-607.

[7] Al-Mazrou KA，Abdullah KM，ElGammal MS，et al. Laryngeal mask airway vs，uncuffed endotracheal tube for nasal and paranasal sinus surgery：Paediatric airway protection[J]. Eur J Anesthesiol，2010，27（1）：16-19.

[8] 陈依君，张珏，谢颖，等. 双管喉罩在小儿麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志，2012，28（1）：22-24.

[9] 冯洁华，李朝阳，黄诗栋，等. 双管喉罩与标准型喉罩用于妇科腹腔镜麻醉的比较[J]. 临床麻醉学杂志，2009， 25（7）：600-602.

[10] 蒋建渝. 临床麻醉学理论与实践[M]. 北京：清华大学出版社，2006：162-166.

[11] Verghese C，Ramaswamy B. LMA-Supreme-a new single-use LMA with gastric access：A report on its clinical efficacy[J]. Br J Anaesth，2008，101（3）：405-410.

[12] 华震，左明章，张宏业，等. 妇科手术患者Guardian喉罩与Supreme喉罩气道管理效果的比较[J]. 中华麻醉学杂志，2010，30（11）：1340-1343.

[13] Tan BH，Chen EG，Liu EH. Ar evaluation of the laryngeral mask airway supreme in100 patients[J]. Anaesth Intensive Care，2010，38：550-554.

[14] Jagannathan N，Sohn LE，Sawarelekar A，et al. A randomised trial comparing the laryngeal mask airway supremeTM with the laryngeal mask airway uniqueTM in children[J]. Anaesthesia，2012，67：139-144.

[15] 上官王宁，游珊，何伟. SupremeTM喉罩与普通单管喉罩在手术患儿中的应用效果比较[J]. 中华医学杂志，2013，93：3464-3466.

[16] 姜桂芝，杨宝旭，赵映辉. Supreme TM喉罩在100例全麻患者中的应用[J]. 中国医刊，2010，45（6）：70-71.

（收稿日期：2015-07-13）