通窍化瘀汤治疗头外伤颅内血肿疗效观察

郑海军，王朝晖

瑞安市人民医院神经外科，浙江 瑞安 325299

通窍化瘀汤治疗头外伤颅内血肿疗效观察

郑海军，王朝晖

瑞安市人民医院神经外科，浙江 瑞安 325299

目的：观察应用通窍化瘀汤保守治疗头外伤性颅内血肿的临床疗效。方法：将外伤性颅内血肿患者152例随机分为2组，研究组76例应用通窍化瘀汤联合西医保守治疗，对照组76例常规西医保守治疗，观察比较2组临床疗效。结果：2组均无死亡病例。总有效率研究组为97.37%，对照组为86.84%，2组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组治疗第1、2疗程后，血肿吸收率分别为71.05%、97.37%，对照组分别为53.95%、86.84%，2组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后2组Barthel指数评分均较治疗前升高（P<0.05），且研究组评分升高较对照组更显著（P<0.05）。结论：在严格掌握适应症的情况下，中西医结合治疗外伤性颅内血肿疗效优于单纯西医治疗，值得临床推广应用。

颅脑外伤；外伤性颅内血肿；中西医结合疗法；通窍化瘀汤

颅脑外伤是临床常见的一种机体创伤，颅内血肿是其常见继发性脑损伤，多在伤后数小时或数天内形成[1]。中医学认为，外伤性颅内血肿多因脑内瘀血积蓄、脑脉痹阻、脑窍痹阻而致病，治疗多重活血通窍之法。近年来，笔者对外伤性颅内血肿患者拟用通窍化瘀汤辅助西医治疗，获益颇佳，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 ①具有明确外伤史，均经头颅CT检查证实为颅内血肿；②年龄18～80岁，具有客观且可测量的血肿病灶；③患者或其家属均拒绝手术治疗，且符合保守治疗条件：④幕下血肿量＜10 mL，幕上血肿量＜30 mL，颅内压(ICP)＜2.0 kPa，格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥9分，中线位移距离＜3 mm，无明显脑室受压以及脑疝形成，生命体征及意识平稳。

1.2 排除标准 ①对中药汤剂或本研究用药过敏者；②近1月内接受手术或其他药物治疗者；③预计生存期＜3月者；④合并严重心肝肾功能障碍者；⑤合并脑干损伤及其他严重复合伤者；⑥具有免疫系统疾病以及糖尿病病史者；⑦迟发性颅内血肿(伤后24 h后)。

1.3 一般资料 选取2013年1月—2015年8月间本院收治的外伤性颅内血肿患者152例，按照随机数字表法分为2组，各76例。研究组男52例，女24例；年龄20～77岁，平均(36.12±2.23)岁；受伤至就诊时间1～16 h，平均(5.71±1.02) h；脑外伤类型：脑挫裂伤25例，脑震荡51例；血肿类型：硬膜外血肿22例，硬膜下血肿32例，脑内血肿14例，混合型血肿8例；入院时GCS评分9～5分，平均(11.02±0.84)分。对照组男48例，女28例；年龄22～75岁，平均(35.48±2.71)岁；受伤至就诊时间1～19 h，平均(5.82±1.11) h；脑外伤类型：脑挫裂伤21例，脑震荡55例；血肿类型：硬膜外血肿20例，硬膜下血肿31例，脑内血肿19例，混合型血肿6例；入院时GCS评分9～15分，平均(10.78±0.79)分。2组一般情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组 予以常规综合治疗：①患者绝对卧床休息；②伤后8 h内尽量不予以降颅内压治疗，此后可根据伤情予以125 mL20%甘露醇及10 mg地塞米松静脉滴注，每隔6 h用药1次；③密切观察生命体征、肢体活动以及瞳孔、意识变化，动态复查头颅CT变化情况，积极维持水电解质稳定；④对于血压升高者，予以尼莫地平口服，每次40 mg，每天3次；⑤酌情予以止血药物、脑代谢活化剂以及能量合剂等治疗；⑥对于无高压氧禁忌证者，可予以高压氧治疗；⑦予以甲氰咪呱等药物口服或鼻饲，以预防发生应激性溃疡。

2.2 研究组 在对照组的基础上，予以通窍化瘀汤口服或鼻饲。处方：牛膝20 g，丹参15 g，泽兰12 g，天竺黄、制胆星、桃仁、川芎、赤芍、红花、全蝎、地龙各10g，茯苓、夜交藤、钩藤各9 g，大黄、甘草各6 g，麝香(冲)0.6 g。加减：肝阳偏亢者，加用钩藤、天麻各10 g；气虚甚者，加用黄芪20 g；阴虚甚者，加用白芍15 g，麦冬12 g。每天1剂，以清水600 mL浸泡30 min后，武火煮沸，改为文火熬30 min，浓缩至200 mL左右，分为1～2次口服或者鼻饲给药。鼻饲前药液温度加热至38℃～40℃。

10天为1疗程，2疗程间休息1天，连续治疗2疗程。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①观察患者的生命体征、肢体活动、意识以及瞳孔变化，每2 h观察并记录1次；②定时进行头颅CT复查，动态观察患者的血肿吸收情况，统计2组治疗1、2疗程后血肿吸收率；③于治疗前后采用日常生活能力评定量表Barthel指数评价患者的日常生活活动能力，总分0～100分，得分越高表示独立生活活动能力越好。

3.2 统计学方法 数据以SPSS18.0统计学软件包进行分析和处理，以(±s)表示计量资料，比较采用t检验；以率(%)表示计数资料，比较采用χ2检验。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 治愈：神经系统症状和体征完全消失，神志清醒，CT复查显示颅内血肿100%吸收；显效：神经系统症状和体征显著改善，神志清醒，血肿吸收50%以上，生活基本能够自理；有效：神经系统症状和体征有所改善，意识好转，血肿吸收30%～49%；无效：神经系统症状和体征无改善，血肿吸收率＜30%或者扩大，中转手术治疗、或神志清楚但需要照料、或处于植物生存状态。

4.2 2组临床疗效比较 见表1。2组均无死亡病例。总有效率研究组为97.37%，对照组为86.84%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组临床疗效比较 例

4.3 2组治疗后血肿吸收情况比较 见表2。治疗1、2疗程后，血肿吸收率研究组分别为71.05%、97.37%，对照组分别为53.95%、86.84%，2组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表2 2组治疗后血肿吸收情况比较 例(%)

4.4 2组治疗前后Barthel指数比较 见表3。治疗后，2组 Barthel指数均较治疗前升高(P＜0.05)，且研究组评分升高较对照组更显著(P＜0.05)。

表3 2组治疗前后Barthel指数比较(±s) 分

表3 2组治疗前后Barthel指数比较(±s) 分

组别研究组对照组t值P值n t值76 76治疗前54.23±10.22 52.19±11.45治疗后88.98±9.23 79.12±10.16 21.999 15.337 P值0.000 0.000 1.159 0.248 6.262 0.000

5 讨论

颅内血肿是最为严重的颅脑损伤后继发性病变，如不及时治疗或治疗不当可能导致脑疝形成，甚至导致患者死亡。手术是目前临床治疗外伤性颅内血肿最有效的方法，但手术创伤较大，且术后并发症风险较高，手术适应证掌握不当或手术治疗不当等可能造成严重后果，部分患者不耐受或不接受[2]。一般认为，对于符合非手术治疗条件者，可予以药物保守治疗。应用脱水、钙离子拮抗剂等西医治疗能够获得良好的降颅内压效果并减轻脑水肿，促进脑组织血供的恢复，促进颅脑创伤的恢复。但迄今为止，临床尚缺乏直接促进颅内血肿吸收的西药，且过早强效脱水治疗可能引起桥静脉撕裂出血[3]。近年来，临床多推荐应用中西医结合综合治疗，以提高临床疗效，避免开颅手术的创伤及风险。

外伤性颅内血肿无对应的中医病名，根据其临床特征及发病机制认为其属于血瘀、水瘀毒邪等范畴[4]。中医典籍《内经》中指出，血伤可致肿，而气伤则可致痛，气血凝滞则可致肿痛之症。《血证论》认为，血积既久则可化为瘀水。外伤后脑络破损而血行经外，继而导致气血凝滞，可致水血互结，继而造成脑窍淤阻、水津外泄，伤及脑神而致诸症[5]。因此，在外伤性颅内血肿的治疗中，应将利水与化瘀兼施，以达祛瘀通窍、行气止痛之功。本研究拟用通窍化瘀汤保守治疗外伤性颅内血肿，方中麝香活血化瘀、消肿止痛、开窍醒神；泽兰行水消肿、破瘀活血；桃仁、红花、赤芍、丹参活血化瘀、通络安神；牛膝活血化瘀，引血下行；川芎行气活血、止痛；茯苓养血安神、宁心通窍；大黄活血清热，化瘀通下，可降低腹压，从而促进ICP的降低，有利于缓解颅内出血；天竺黄祛痰通络；胆南星行气化痰，与活血化瘀药物配伍可增强化痰通窍之功效；夜交藤、钩藤宁心安神、熄风醒脑；甘草缓急止痛、调和诸药。诸药合用，共奏凉血活血、通络开窍、宁心安神之效。现代药理学研究表明，活血化瘀类重要具有促进侧枝循环建立、改善组织微循环、促进纤维蛋白溶解以及改善组织缺氧缺血等作用，能够促进脑水肿的消退以及颅内血肿的吸收。

关于外伤性颅内血肿的保守治疗适应证，目前尚无统一标准，但多认为对于颅脑CT检查显示中线移位距离在0.5 cm内、幕下血肿＜10 mL及幕上血肿＜40 mL者可实施非手术治疗。董凯等[6]认为，对外伤性颅内血肿的保守治疗，应在观察患者的颅内血肿量以及中线位移情况的同时考虑患者的年龄、意识状况、血肿位置等，且其证实在西医常规治疗的基础上，应用中药口服及耳针等方法辅助治疗能够促进血肿的消退，缩短住院时间，并可改善患者的日常生活活动能力。本研究在选择有适应症的患者进行保守治疗，结果表明，研究组在常规西医治疗的基础上加用通窍化瘀汤，可显著提高临床疗效，提高血肿吸收率，改善患者生活质量，近远期均获得更佳疗效。

综上所述，在严格掌握保守治疗适应证的前提下，中西医结合治疗外伤性颅内血肿疗效优于单纯西医治疗，值得临床推广应用。

[1] 汤秉洪，覃宗明，杨明彬，等．颅脑损伤后进展性颅内血肿临床分析[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2014，13(1)：40-42．

[2]邓勇军，黄海．通窍化瘀汤治疗颅脑损伤及颅内血肿的临床研究[J]．长春中医药大学学报，2009，25(6)：836-837．

[3]蒲坚．老年脑挫裂伤并颅内血肿40例临床分析[J]．海南医学，2010，21(2)：88-89．

[4]张明伟，邓青山，范秀云，等．追风逐瘀醒脑汤对颅内血肿吸收的临床观察[J]．现代医药卫生，2010，26(22)：3464-3465．

[5]黄志昂，吴义强，杨春生，等．化瘀通窍汤治疗急性脑梗死49例疗效观察[J]．中国医药导报，2010，7(10)：153-154．

[6]董凯，董建伟，张华志，等．中西医结合保守治疗外伤性颅内血肿40例[J]．中国医疗前沿，2013，8(24)：26-27．

（责任编辑：冯天保）

R651.1+5

A

0256-7415（2016）06-0125-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.054

2016-02-04

郑海军（1978-），男，主治医师，研究方向：中西医结合治疗颅脑损伤。