分期序贯式治疗肩手综合征临床观察

吴名波，廖荣鑫，杨红华，李娜，凌宏礼，刘秀辉，巫剑鸣，刘四军

1.广州新市医院，广东 广州 510410；2.广州中医药大学中药学院，广东 广州 510006

分期序贯式治疗肩手综合征临床观察

吴名波1，廖荣鑫1，杨红华1，李娜1，凌宏礼1，刘秀辉1，巫剑鸣1，刘四军2

1.广州新市医院，广东 广州 510410；2.广州中医药大学中药学院，广东 广州 510006

目的：观察分期序贯式方法治疗肩手综合征患者的临床疗效。方法：将符合纳入标准的病例90例随机分为2组各45例。治疗组以中药内服加中药外敷为法，按照病情发展“分期序贯式治疗”的临床方案；在康复训练的基础上，再予中药内服、熏洗、针刺、穴位注射、推拿按摩、拔罐、气功等多种疗法相结合的综合治疗方式。对照组给予康复理疗：宣教和心理疏导加良肢位摆放加关节活动度维持训练加短波、超短波治疗。上述2组均连续治疗3周后评定临床疗效。结果：经过实验干预后，总有效率对照组60.00%，治疗组93.33%，2组临床疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组日常生活活动能力（ADL）积分与对照组比较，治疗组ADL积分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。对照组健康调查量表（SF-36）积分中总体健康（GH）得分、活力（VT）得分以及SF-36总分分别与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：以“中药内服加中药外敷”为法，按照病情发展“分期序贯式治疗”的临床方案，有利于充分发挥中医治疗该病的特色和优势，进一步提高该病的整体疗效，提高中风患者的日常生活活动功能和生存质量。

肩手综合征；分期序贯式；中医疗法；健康调查量表（SF-36）；日常生活活动能力（ADL）

肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是脑卒中偏瘫患者常见的并发症之一[1]，常发生于脑卒中1～3月后。由于诊断标准、样本量等不同，脑卒中SHS发病率报道差异较大，从12.5%到61%不等[2]，其典型临床表现是早期肩部疼痛，活动受限，手部出现水肿、疼痛、皮温升高；后期可以出现手部肌肉萎缩，甚至挛缩、畸形，严重影响偏瘫肢体的康复和患者的生活质量。其症状与中医痹证、痿证相似，但病因病机皆有所不同。目前普遍认为，其主要病机是气滞津停，痰瘀互结，闭阻脉络。本研究以“中药内服加中药外敷”为法，按照病情发展“分期序贯式治疗”的临床方案，更易被患者接受，且疗效良好。

1 临床资料

1.1 诊断标准 ①脑卒中的西医诊断标准：脑卒中诊断符合《各类脑血管病诊断要点》[3]中脑梗死和脑出血的诊断标准，并经头颅CT或磁共振成像(MRI)确诊。②中风中医诊断标准：按国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病诊断与疗效评定标准》。主症：偏瘫、神智昏蒙，言语艰涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。疾病分期标准：急性期：发病2周以内，中脏腑最长至1月。恢复期：发病2周至6月。后遗症期：发病6月以后。③SHS诊断标准：肩手综合征(SHS)参照有关文献诊断标准[3]：Ⅰ期：肩、手部有疼痛性运动障碍，手部肿胀、色泽改变、肤温较健侧高；Ⅱ期：肩、手部有疼痛性运动障碍减轻，手部肿胀、色泽改变、肤温升高部分减轻或完全消失，开始出现肌肉萎缩；Ⅲ期：手和肩部呈营养不良性改变，肌肉明显萎缩，关节活动受限、挛缩。④中医证候诊断标准：热痹(湿热痹阻证)。主症：患肢肩部、手指关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，手指伸直、屈伸受限。次症：身热，烦躁，口渴，小便黄，大便干秘。舌脉：舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数。寒痹(寒湿痹阻证)。主症：患肢肩部、手指关节疼痛，喜温恶寒，局部皮色不红，触之不热，手指屈伸不利，手背冷感。次症：口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。舌脉：舌质淡，苔白，脉弦紧。

1.2 纳入标准 ①符合中风及SHS(I期)诊断标准，使用与本研究治疗作用类似药物者需停用2周后方可纳入。②符合中医证候诊断标准。③发病年龄：40～80岁，病程在2月内。④知情同意者。

1.3 排除标准 符合诊断标准，已接受其他有关治疗，可能影响到本研究的效应指标观测者；②治疗期间出现进展性脑梗死、出血性脑梗死、脑出血、肺部感染者；③既往有影响肢体、语言、情感交流等功能障碍恢复的疾病者；④既往有精神疾病者；⑤既往有肩周炎、关节肌肉病、类风湿关节炎所致的疼痛及肩关节活动受限者。

1.4 一般资料 符合研究标准的90例患者，采用随机数字表法分为2组各45例。治疗组男25例，女20例；平均年龄(64.07±12.72)岁。对照组男22例，女23例；平均年龄(68.9±10.29)岁。平均病程为1～20年，2组性别、年龄、病程等比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2 治疗方法

2.1 治疗组 在康复理疗的基础上予以中药内服+外敷序贯治疗：①急性期：多表现为患肢局部红肿，疼痛不可触碰，屈伸不利，触之发热等，或身热，口渴，大便干秘，舌质暗红，苔薄黄或黄腻，脉滑数。辨为风湿热痹，治以清热祛风，胜湿止痛，宜在康复治疗基础上予痹证1号方内服+外敷1号方外用。痹证1号方处方：生石膏、知母、木瓜、鸡血藤、络石藤、地龙、桑枝、忍冬藤、防风、薏苡仁、丹参、甘草，水煎服，每天1剂，分2次口服。外敷1号方：红藤、生石膏、桑枝、丹参、制乳香、制没药、鸡血藤、苏木、木瓜、冰片，研粗粉，水调外敷，每天1次。②缓解期：患肢关节疼痛酸胀，屈伸不利，遇风寒则加重，局部皮色不红，触之不热，口淡不渴，舌质暗红，苔白，脉沉缓；临床当辨“风寒湿痹”，治以“祛风散寒、除湿止痛”，宜在康复治疗基础上予痹证2号方内服加外敷2号方外用。痹证2号方处方：羌活、独活、鸡血藤、络石藤、乌梢蛇、丹参、秦艽、附子、薏苡仁、防风、桂枝、甘草，水煎服，每天1剂，分2次口服。外敷2号方处方：制川乌、制草乌、细辛、松节、威灵仙、透骨草、丹参、白芷、独活、冰片，研粗粉，水调外敷，每天1次。

同时，在康复理疗的基础上，对患者予以针刺治疗：依十二经表里关系，将其分为3组，即手太阴肺经与手阳明大肠经、手厥阴心包经与手少阳三焦经、手少阴心经与手太阳小肠经。取穴：每组经脉之五输穴，即井、荥、输、经、合，加刺肩井、肩髎、肩贞3穴。针刺方法：选用华佗牌0.30 mm× 46 mm针灸针，其中井穴给予点刺放血，其他垂直刺入，施以雀啄捻转手法，行针1 min，每次留针30 min，每天选用2组，每天治疗1次。

2.2 对照组 仅给予康复理疗：宣教和心理疏导加良肢位摆放加关节活动度维持训练加短波、超短波治疗。

上述2组均连续治疗3周后评定临床疗效。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①分为临床痊愈、显效、有效、无效4个等级，分别考察中风后肩手综合征的临床症状、体征是否消失、改善、好转或无明显好转甚至恶化；关节活动和肌肉状况。中医证候疗效判定标准：根据中医证候的症状按“轻、中、重”制作分级量化表，其中轻度计1分，中度计2分，重度计3分。②日常生活活动能力(ADL)评价：采用修订Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)评价法：差：MBI≤40分；中等：MBI为41～60分；良好：MBI＞60分。③生存质量评价：采用健康调查量表(the MOS item short from health survey，SF-36)来评价生存质量。根据各条目不同的权重，计算每个维度中各条目积分之和，得到8个维度的积分，再将积分转换为0到100的终得分，各维度终得分和综合评分越高，表明生存质量越好。

3.2 统计学方法 所有统计检验均采用双侧检验，P值小于或等于0.05将被认为所检验差异有统计学意义。不同组各次就诊的计量资料以(±s)表示，方差齐者治疗前后比较采用配对t检验，2组间各指标比较用独立样本t检验；方差不齐或非正态分布资料、等级资料则采用秩和检验。计数资料采用构成比及率表示，组间比较采用χ2检验。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》判定临床疗效。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，证候积分减少不足30%。计算公式：疗效指数(n)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

4.2 2组临床疗效比较 见表1。总有效率对照组60.00%，治疗组93.33%。2组经过等级资料秩和检验，结果显示Z= -3.641，P=0.000，差异有统计学意义(P＜0.01)。提示治疗组临床疗效优于对照组。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

4.3 2组ADL评分比较 见表2。2组治疗后ADL评分均升高，前后比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗后，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组ADL评分高于对照组。

表2 2组ADL评分比较(±s) 分

表2 2组ADL评分比较(±s) 分

与治疗前比较，①P＜0.05，②P＜0.01；与对照组治疗后比较，③P＜0.01

组别对照组治疗组n 治疗前 治疗后45 45 33.264±6.347 35.647±8.610 41.074±8.547①63.571±11.255②③

4.4 2组生存质量情况比较 见表3。治疗前，2组SF-36积分各项评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，对照组SF-36积分中总体健康(GH)得分、活力(VT)得分以及SF-36总分分别与对照组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)。

5 讨论

卒中后肩手综合征，西医又称反射性交感神经营养不良综合征(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，于1994年被国际疼痛研究学会归纳为复杂的局部疼痛综合征。现代医学认为，肩关节半脱位、患肢活动范围、肌力减退、感觉障碍、年龄、性别、肌张力等均可能与卒中后SHS的发生相关，其中肩关节半脱位是相当肯定的危险因素[4]。Roberts WJ[5]认为，交感神经系统参与卒中后SHS的病理生理过程。国外有研究者[6～7]检测到卒中后SHS患者血液中IL-6、TNF-α、ET-1均升高，认为炎症过程参与本病的病理过程。据Birklein F等[8～9]检测，卒中后SHS急性期患者降钙素基因相关肽(CGPR)增多，并且随出汗、水肿症状的缓解而减少，也认为炎症可能参与了本病。另外，有学者认为，遗传因素也可能参与了本病的发病过程[10]。西医对于本病的治疗，目前尚无统一的标准方案。主要治疗方法包括药物治疗、神经阻滞疗法、手术治疗、刺激疗法、鞘内给药、物理治疗、康复疗法、心理疗法等。目前，治疗卒中后SHS的常用药物包括皮质类固醇[11]、钙离子拮抗剂[12]、N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂等。另外，阿片类药物、三环类抗抑郁药物也被证实对缓解疼痛有效，对肢体康复锻炼有益。有研究认为，卒中后急性期进行物理康复训练对预防SHS效果显著[13]。交感神经封闭及切除被认为是目前治疗脑卒中后SHS最有效的方法[14]。硬膜外脊髓刺激疗法、经皮神经电刺激、周围神经刺激、深部脑刺激等刺激疗法也有一定疗效，但对操作技术要求较高。对于顽固性疼痛，还可通过硬膜外给予可乐定、氯胺酮镇静，或鞘内注射巴氯芬减轻肌张力，但鞘内给药缺乏大样本的临床研究，尚待进一步评估。同时，积极的物理治疗以及康复运动训练对SHS亦有显著的治疗作用。

表3 2组生存质量情况比较(±s) 分

表3 2组生存质量情况比较(±s) 分

与对照组治疗后比较，①P＜0.05，②P＜0.01

项目生理功能(PF)生理职能(RP)身体疼痛(BP)总体健康(GH)活力(V T)社会功能(SF)情感职能(RE)精神健康(M H)总分治疗前 治疗后治疗组 对照组 治疗组 对照组66.33±18.47 32.23±30.13 67.55±11.22 50.37±10.48 41.37±24.27 50.37±11.20 72.11±11.47 78.34±11.07 88.24±18.17 65.10±20.34 32.47±40.20 68.44±12.00 51.22±12.33 42.66±20.66 57.37±10.57 72.88±11.27 72.34±10.37 86.13±10.39 68.75±20.32 47.08±35.52 68.77±18.22 63.74±10.37②55.47±26.47①52.32±10.89 74.22±13.37 79.31±11.88 93.07±8.77①69.44±25.07 35.71±41.34 68.44±13.66 52.88±12.99 41.27±29.54 57.51±10.00 73.30±11.37 78.41±14.88 87.65±11.27

SHS属中医学痿证、痹证范畴。中医学认为，中风后SHS以卒中后瘫痪肢体局部肌肉、关节疼痛、肿胀、屈伸不利、偏废、萎缩为特征，其症状与中医学痹证、痿证相似，但病因病机皆有所不同。中风病病机以肝肾阴虚、气血不足为本，风、痰(痰热、痰湿)、热、瘀为标；中风后恢复期患者因正气未复而邪气独留，气血不能流通，津液不能周行而变生痰浊、瘀血之有形之邪阻于脉络，经络阻滞失养致肢体偏废，气血凝滞，血脉受阻，枢机不利，不通则痛，血不利则为水，水性趋下，泛溢肌肤而致浮肿。中医治疗本病方法多样，常在康复训练的基础上，根据不同的辨证分型给予不同的中药进行内服，根据患者不同的症状表现结合予以中药熏洗、针刺疗法、推拿按摩、贴敷疗法、拔罐、气功等多种疗法相结合的综合治疗方式。总的来说，中医学多种治疗方法对改善中风后SHS患者肢体不适、提高患者的生活质量具有重要的作用。临床实践证明，中医学的多种治疗方法更易被患者接受，且疗效显著。

然而，对卒中后SHS的认识尚有一些问题待解决，如缺乏大规模随机临床试验研究，而对基础研究及治疗机制研究尚少，加上本病诊断标准不统一，导致许多研究结果缺少可比性。中医学在治疗中风后SHS方面虽然方法多样，但多以针、药，或二者相结合为主；临床中医师亦多根据自己的经验进行施治，疗效亦参差不齐，临床缺乏统一治疗规范。因此，寻找一种能真正有效减轻患者痛苦且毒副作用小的治疗方法，是该研究领域亟待解决的重要问题之一。中医药由于其外治内调、整体与局部相结合治疗、副作用小、疗效确切等优势，受到了更多SHS患者的欢迎。因此，对中医药治疗本病进行更深入的研究和探讨，以便更好地满足患者的需求，具有重要的现实意义。

本项目在临床实践及前期研究基础之上，进一步探索中风后SHS的中医治疗方案。实验结果证明：为临床探索一套疗效确切、适合临床推广的中风后SHS中医治疗方案奠定科学的研究基础；这将有利于充分发挥中医治疗该病的特色和优势，进一步提高该病的整体疗效，提高中风患者的生活质量。

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（责任编辑：刘淑婷）

R743.3

A

0256-7415（2016）06-0112-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.049

2016-01-10

广州市中医药科技项目（20132A011046）

吴名波（1981-），男，医学硕士，主治中医师，研究方向：脑卒中后遗症及并发症的诊治及康复相关研究。