教学医院实习生出科考试的改革与实践*

吴　薇，孙　娟，何　殷，招远祺（广州中医药大学第二临床医学院/广东省中医院，广东广州510405）

教学医院实习生出科考试的改革与实践*

吴薇，孙娟，何殷，招远祺（广州中医药大学第二临床医学院/广东省中医院，广东广州510405）

【提要】临床实习是医学教育中的重要环节，而出科考核则是保证临床实习质量的重要措施，也是教师发现临床教学中薄弱点的重要途径。近年来，广州中医药大学第二临床医学院（广东省中医院）作为教学医院，在出科考试的教学实践中，查找问题、分析关键、转变观念，将出科考试与信息化结合，引进考试题库，采取“人机对话”完善考试形式，丰富考试内容，规范考试管理，畅通考试反馈，取得了一定的成效，学生毕业考试成绩逐年提高，位居全校同专业第一，并且通过问卷调查发现学生对该出科考试改革的满意度较高。

学生，医科；临床实习；教育，医学；出科考试；改革与实践

考试是以试题作为测量工具对教学成果的间接测量，是教学检查的重要环节，具有对教学过程进行评定、反馈、预测和激励的功能［1］。临床实习是医学教育中的重要环节，实习中的出科考试则是保证临床实习质量的重要措施［2］，也是教师发现临床教学中的薄弱点的重要途径，促进教师有的放矢地改进教学［3］。长期以来，临床实习出科考试存在一些问题，严重影响和制约临床实习整体教学质量的提高。因此，研究出科考试中存在的弊端，改革出科考试方法，对于提高临床实习质量显得尤为重要［2］。

1　目前临床实习出科考核存在的常见问题

1.1出科考试管理不规范多数医院对教学的重视程度不够，带教教师的教学意识淡薄，在执行学校实习大纲的同时，对实习的出科考试未建立起出科考试管理的规范，就导致了无出科考试，带教教师仅凭日常实习印象打分或出科考试走过场、开卷做题目、随意打分等情况。

1.2出科考试内容有限，标准不一，形式单一有的医院学生实习出科考核的内容有限，或仅涉及临床基本技能的考核［4］，或仅限于该学科理论知识的考核，或有的二者兼有，考核难易程度、深度不统一等，既缺乏对学生临床综合实践能力，如临床思维能力、诊断的能力、

制订治疗计划的能力、语言表达能力、医患交流能力［5］等的考评，也无法与职业医师考试体系接轨，临床教学效果不理想，从而直接影响到学生毕业后的工作能力和发展能力。

1.3出科考核监控体系不完善由于缺乏科学、规范、标准的出科考试评价体系，导致对出科考试的结果分析总结不够，反馈不及时，测评功能未能发挥，难以真正反映临床教学质量，学生也就消极对待临床实习，敷衍了事，严重影响了临床实习质量。

1.4教考不分离目前大多医学院校的临床出科考试还是带教教师或带教科室自己教学、自己命题、自己阅卷的模式，具有比较大的主观性和随意性，缺乏监督和制约，易产生徇私舞弊的现象，造成了教学效果检验标准不客观、不规范。

2　临床实习出科考核方法改革与实践

近年来，一些医学院校在出科考试改革方面做了有益的尝试。例如，石河子大学实行临床实习出科考核的分目标管理，即采用“电子临床实习出科考核表”客观地评价临床实习的质量；南京医科大学外科通过出科量化考核结果，提高外科实习质量［6］；骨科尝试了多站式考试（OSCE）在学生实习期间出科考试的应用价值［7］；首都医科大学石景山医院制订完整、系统的考核内容、考核细则、评分标准，注重了学生综合素质评价完善出科考试［8］；中日友好医院在出科考试改革中引入迷你临床演练评估，及时、准确地评估学生实习情况［9］等等。而本院在出科考试的教学实践中，查找问题、分析关键、转变观念，将出科考试与信息化结合，引进考试题库，采取“人机对话”完善考试形式、丰富考试内容，规范考试管理，畅通考试反馈，现将改革情况总结如下。

2.1改革实施对象在广州中医药大学第二临床医学院（广东省中医院）实习的五年制本科实习生。

2.2改革实施方案实习生临床轮训出科考试分为出科理论考试（“人机对话”形式）和临床实践能力考核（床边考核）两部分。

2.2.1理论考试

2.2.1.1考试形式应用本院与南京品德科技公司合作定制开发的“医学理论在线考试系统”，依托在本院（包括分院）院内考试题库，按大专科拟定合理的抽题原则，每次考核统一抽题原则，随机组成考试试卷。

采取“人机对话”形式，每名学生出科前2～3 d在广东省中医院电脑考试室集中进行上机考试，以学号登陆“医学理论在线考试系统”，在规定时间内（60 min），完成1份随机生成的出科理论考试试卷。

2.2.1.2组织管理由学院教务处临床教学管理主管教师负责进行考试系统的后台试卷管理、考试数据统计、补考确定名单。由学院学生处本科实习年级辅导员负责上机考试监考，以免出现替考。

2.2.2临床实践能力考核

2.2.2.1考试形式考核以能力考核为导向，进行临床实践能力床边考核。其主要内容在于考核学生临床综合实践能力，包括采集、书写病史，专科体格检查、诊断、制订治疗计划、专科技能操作、临床思维能力、与患者交流技能和专业态度。

2.2.2.2组织管理出科前各科带教秘书统一组织本科实习生进行临床实践能力床边考核。床边考核、质量控制等同其他临床教学活动，由学院教务处负责教师组织院内专家不定期进行抽控，如质量控制3次及以上未按时开展该项工作，取消该科室本科实习生的带教资格。床边考核结果由各科室带教秘书负责汇总，并登记在《实习生情况登记册》“出科成绩”栏，并将学生床边考核表按月份整理归档留底。

2.3考试流程及相关管理制度

2.3.1理论考试每月理论考试时间由学院教务处负责教师通知，学生处相关年级辅导员负责考试签到和监考。本科实习生必须按照规定时间参加考试。如确有特殊原因不能参加考试，应在考前1～2 d向学院学生处提出书面申请，经学生处辅导员批准后可以缓考。缓考原则上安排在下一次出科考试时间内进行。

2.3.2临床实践能力床边考核每月专科床边考核由各科室带教秘书负责组织。原则上小组带教教师不能考核本组学生，应采取本科室各带教教师交叉监考的方式。本科实习生必须按照规定时间参加考试。如确有特殊原因不能参加考试，应在考前1～2 d向科室带教秘书提出申请，经秘书批准后可以缓考。缓考原则上安排在出科前进行。

2.3.3出科考试成绩的评定与学分记分出科考试合格的评定原则为理论考试与床边考核均合格。任一项不合格，视为该科室实习出科不合格，补考合格后给予登记学分。

3　临床实习出科考试改革的效果反馈

该出科考试改革方案启动实施后，在全院做了大力的宣传，在中医学专业五年制本科2009、2010级实施。实施后，跟踪其效果如下。

3.1参加学校统一组织的毕业多站式客观结构化临床考核将其成绩与本院历届毕业学生及同年毕业其他学院学生的成绩进行纵向、横向比较：2009级和2010级实习生在学校统一组织的毕业统考中，均以77.9分和78.2分的成绩在全校4个学院同专业的横向比较中排名第一。同时，随着改革的推进，教师和实习生对出科考试的逐渐重视，在2008、2009、2010级的毕业考试成绩的纵向比较重，均以0.3～0.4的幅度在逐年提升。

3.2以调查问卷形式，获得学生对临床出科考试改革的客观评价在实施改革方案的2009、2010级实习生中随机派发了120份调查问卷，回收有效问卷97份，进行统计反馈显示：80%的学生反映出科考试的改革对提高学习主动性有一定的促进作用；89%的学生认为出科考试改革有利于巩固他们的理论基础，59%的学生认为出科考试改革对提高他们在实习中临床综合实践能力有提高作用。在学生的主观意见收集中，改革后方案较之前的出科考试的优点在于：25%的学生认为能全面考核学生的知识和能力，12%的学生认为能有效提高临床技能，10%的学生认为促进自身不断地复习。在对目前改革方案仍需要改进的地方46%的学生认为南京品德公司题库的题目在贴近临床方面尚待提高，44%的学生认为该题库在提交答卷后，应显示错题答案及答案的解析，这样更有利于他们巩固学习，加深印象；55%的学生认为该题库题目欠全面，增加西医题目，个别题目的题干不够严谨等。在考试系统方面，有2%的学生也反映电脑硬件有待升级，避免死机等问题。

本院为了进一步适应社会发展对医疗服务的各方面需求，以能力考核为导向，与信息化建设接轨，深化临床出科考试改革。在实施中，以制度形规范，以统考定标准，以能力为导向，显著提高了实习生临床教学实效，使教学管理部门获得第一手客观的教学质量反馈资料，为调整教学内容，改革教学方法提供了依据。但是，通过学生的反馈来看，目前的出科考试仍存在需要完善的地方。首先，技能考试以临床科室为主导，目前以出科考试登记册的形式进行监督跟踪，现场督导由于客观原因难以全面开展，需要进一步的探讨有效的技能考核质量监控方法。其次，关于“人机对话”的考试题库，其内容有待进一步完善西医部分，对于难度太大的题目，考试系统应该自行进行累计、筛选，且在组织形式方面，考试系统要进一步改进，增加错题解析的功能等。

总之，本院这次在出科考试改革中进行这次有益的探索，对提高临床实习质量起到了一定的促进作用，教师将进一步完善优化，向同行推广实施。

［1］陈钦勇，吴新中.对高等学校考试改革的思考［J］.重庆交通大学学报：社会科学版，2007，7（增1）：34-37.

［2］樊国康.实行出科考核改革方法的改革实践［J］.现代医药卫生，2012，28（5）：782-783.

［3］刘淑峰.临床实习出科考核的分目标管理［J］.西部医学，2007，19（3）：501.

［4］黄志标，冼绍祥，王燕.临床医学专业实习考核方法改革的探索和实践［J］.卫生软科学，2006，20（6）：587-588.

［5］彭艺，朱红，雷雅燕，等.口腔本科生临床实习出科考核改革探索［J］.昆明医学院学报，2007，28（3B）：403-406.

［6］宋兵，吴峻立，徐皓，等.关于提高外科实习质量的探索［J］.南京医科大学学报，2010，10（1）：75-77.

［7］高想，毛荣，孙福荣，等.骨科实习医师出科考核模式的改革与实践［J］.医学研究杂志，2010，39（8）：133-135.

［8］刘芙蓉，耿金花，王明生，等.临床医学五年制学生实习出科考核方法研究［J］.中国医药导报，2012，9（9）：142-143.

［9］郑晓宇，王君，罗邦安，等.七年制学生出科考核引入迷你临床演练评估（Mini-CEX）的实践［J］.中医教育，2014，33（1）：44-47.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.057

C

1009-5519（2016）11-1740-03

广东省2013年高等教育教学改革项目（123号）。

（2016-02-25）