喉功能保留外科相关的喉功能解剖

温树信　秦江波　王斌全　张春明　高伟　陈钢钢　董振



喉功能保留外科相关的喉功能解剖

温树信1秦江波2△王斌全1张春明1高伟1陈钢钢1董振1

【摘要】目的了解喉功能的解剖学基础，为喉癌、下咽癌手术保留喉功能提供解剖依据。方法对4例成年男性尸体喉部的环杓关节相关肌肉、神经及血管进行解剖观察，根据肌肉的起止点与肌纤维方向分析各肌肉的作用。结果甲杓肌位于喉腔内，环杓后肌、环杓侧肌、杓横肌及杓斜肌位于喉软骨支架的后外周面；在相关肌肉的作用下，以环杓关节面为核心，杓状软骨可以完成旋转与滑动运动；环杓后肌与环杓侧肌可以开大、缩小声门，对保证正常的喉功能有更重要的作用；喉返神经于气管食管沟内自下而上支配环杓后肌、环杓侧肌、杓横机、杓斜肌及甲杓肌等肌肉；喉下动脉自甲状腺下动脉发出后走行于环杓后肌的背侧，供血于环杓关节相关组织。结论一侧完整的环杓关节及功能正常的环杓后肌与环杓侧肌是保留喉功能喉部分切除术的最基本条件。

【关键词】喉；尸体解剖；环杓关节；喉功能；喉部分切除术

网络出版时间：2015-12-2815：13

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20151228.1513.030.html

1山西医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科耳鼻咽喉头颈肿瘤山西省重点实验室(太原030001)；2长治医学院附属和平医院耳鼻咽喉头颈外科

△为并列第一作者

环杓关节是由杓状软骨底与环状软骨板上缘的关节面构成，正常的环杓关节在喉完成呼吸、吞咽及发音的过程中发挥着非常重要的作用。环杓关节的运动过程较为复杂，杓状软骨在关节面上内收、外展旋转，也可以沿着关节面前后、内外、上下滑动，这些运动对声门的闭合与开大以及梨状窝的张合起着重要作用。与环杓关节相关的肌肉有环杓后肌、环杓侧肌、甲杓肌、杓横肌以及杓斜肌，保留一侧环杓关节的喉次全切除术后，患者可以恢复发声、吞咽功能以及呼吸功能[1]。Arslan与Vega报告的喉切除-环咽吻合术[2,3]由于没有保留环杓关节，术后不能较好的恢复喉功能，因此，目前临床已不再采用[4]。本研究拟通过观察与喉功能相关的喉部应用解剖，为喉癌、下咽癌切除手术时更好的保留喉功能提供依据及参考。

1资料与方法

1.1离体人喉的获取4例汉族成年男性尸体经10%甲醛溶液常规固定，切取喉体，所有喉标本均无外伤、畸形、新生物、炎症或手术改变。

1.2离体喉血管、神经及喉内肌观察1例离体喉进行红色乳胶灌注，以观察喉部血液供应。灌注方法：取红色细粉状染料40 g与200 ml白色乳胶混匀，倒入适量浓氨水调整粘稠度；灌注前，先用50 ml注射器抽取浓氨水50 ml，从标本颈总动脉注入，冲洗管腔残留物2~3遍，然后，用20 ml注射器将大约200 ml灌注液从颈总动脉与锁骨下动脉注入标本头颈部动脉内；神经纤维采用黄色染料标注。另3例离体喉从后向前依次解剖观察环杓关节相关肌肉部位、起止点以及作用方向，分析肌肉对环杓关节作用效果，观察神经以及血管的位置、走行以及支配组织；对其中1例喉体进行横断面观察。

2结果

2.1环杓关节相关肌肉的解剖结构与功能

2.1.1环杓后肌位于环后黏膜下，肌腹呈扇形状，双侧肌肉呈弧形线状起于环状软骨背板背面正中嵴两旁及下远处，两侧肌肉分别向外、向上、向前斜行集结止于同侧杓状软骨肌突后面(图1)。环杓后肌收缩，杓状软骨肌突转向后、内、下，使杓状软骨在垂直轴上外旋，声带突外移开大声门，以保证喉部气道通畅。

图1　环杓关节背面

图2　环杓关节侧面

2.1.2环杓侧肌位于杓状软骨肌突的前外侧，起于双侧环状软骨弓的上缘，向后、向上、向内止于杓状软骨肌突的前面(图2)。环杓侧肌收缩，杓状软骨肌突转向前、下，使杓状软骨在垂直轴上内旋，声带突内收缩小声门，气道变窄，这样气流通过声门时可以振动声带发出声响；同时关闭声门可以避免进食误咽。

环杓后肌与环杓侧肌同时收缩，可以使杓状软骨向内滑动，打开梨状窝，有助于顺利吞咽。

2.1.3甲杓肌该肌起自甲状软骨前角的内面偏下，分为内、外侧部，外侧肌肉止于杓状软骨的前面、肌突前外侧面；内侧肌肉止于声带突，位于声襞内，称声带肌(图3)。外侧部收缩时可使声门裂缩小，与环杓侧肌有相似作用；内侧部收缩时可使声襞松驰，调节声带紧张度。甲杓肌收缩还可以使杓状软骨向前滑动，开大梨状窝以利吞咽。

图3　环杓关节面横断面

2.1.4杓横肌该肌起于一侧杓状软骨后外侧缘，止于对侧杓状软骨后外侧缘；杓斜肌成x形，位于杓横肌后方，起于一侧杓状软骨肌突，止于对侧杓状软骨顶端(图4)。杓横肌与杓斜肌收缩可以内收双侧杓状软骨，缩小喉口，利于发音与吞咽。解剖杓斜肌时，观察到有一部分肌纤维起于环状软骨板上缘，这与以往文献描述有所差异[5]。这表明，杓斜肌除有缩小喉口的功能外，还应该有紧张声带及稳固环杓关节的作用。

图4　环杓关节背侧肌肉

2.2喉返神经喉返神经自迷走神经发出后，双侧走行不同，左侧于主动脉弓前由迷走神经分出，绕主动脉弓下方，沿气管、食管间沟上行；右侧于锁骨下动脉前方由右迷走神经分出向下，绕锁骨下动脉，然后沿气管、食管间沟上行，右侧喉返神经在气管食管沟走行稍偏外。双侧喉返神经于环甲关节后方入喉，支配环杓后肌、环杓侧肌、甲杓肌、杓横肌以及杓斜肌(图5)。喉返神经与喉上神经在喉内有交通。

图5　喉返神经

图6　喉下动脉

2.3喉下动脉喉下动脉自甲状腺下动脉发出，与喉返神经伴行，在气管食管沟上行，于环甲关节后方入喉，供应喉下部的肌肉与粘膜；喉下动脉与喉上动脉在喉内有交通(图6)。

3讨论

完整的喉及下咽结构、正常的神经支配、充分的血液供应与引流是保证喉功能正常的关键。在喉返神经的支配下，通过环杓关节各相关肌肉的协同作用，环杓关节精确地完成各种旋转、滑动动作，在喉的呼吸、发音以及吞咽过程中发挥着非常重要的作用。临床实践表明，针对喉癌、下咽癌的多种喉部分切除术，术后患者的喉功能可以基本恢复正常，患者呼吸通畅、进食顺利不呛咳、发音清楚可辨。目前，规范的保留喉功能的喉部分切除术有喉水平部分切除术、喉垂直部分切除术、喉扩大垂直部分切除术、喉水平垂直部分切除术以及喉环状软骨(气管)上部分切除术等；其中，喉环状软骨上部分切除术的切除范围可以包括会厌、双侧室带与声带膜部、一侧杓状软骨[6]；喉气管上部分切除-舌骨气管吻合术切除范围除以上结构外，还包括环状软骨弓[7]。Arslan与Vega报告的喉切除-环咽吻合术由于切除了双侧环杓关节，术后呛咳明显，吞咽困难[4]。因此，迄今为止，喉环状软骨(气管)上部分切除术的切除范围应该是喉癌、下咽癌保留喉功能手术切除喉部组织的极限。

声门区可以分为前面的膜区与后面的软骨区，声带外展时声门区面积大小决定患者是否发生喉阻塞；Hirano等[8]研究发现，成年男性声带外展时，声门区的总面积平均为172.3 mm2，其中软骨区的面积平均为101 mm2，占总面积的59%；表明声门后区对喉通气功能发挥着更大的作用，喉部分切除术处理好声门后区可以不影响喉的通气功能。从本研究对离体人喉环杓关节相关肌肉神经及血管的解剖观察结果看，保留一侧环杓关节的喉环状软骨上切除手术，虽完整地保留了一侧环杓后肌与环杓侧肌，但是并没有完整保留与之相关的甲杓肌、杓横肌与杓斜肌，说明仅保留健侧完整的环杓后肌与环杓侧肌活动环杓关节，可以恢复基本的喉功能；根据Hirano等[8]的研究，此时一侧环杓关节外旋、外滑可以使男性患者术后的声门裂开大达50 mm2以上，足以保证新喉的通气功能。环杓后肌收缩，使杓状软骨在垂直轴上外旋，声带突外移开大声门，可以保证喉部气道通畅；环杓侧肌收缩，使杓状软骨在垂直轴上内旋，声带突内收缩小声门，气道变窄，气流通过声门时可以振动声带发声，同时关闭声门可以避免进食误咽。由于环杓关节又是滑动关节，环杓后肌与环杓侧肌同时收缩，可以使杓状软骨向内、前滑动，这样可以缩小喉口，打开梨状窝，有利于吞咽功能的完成。可见，喉部分切除术中保留一侧完整的环杓关节及环杓后肌、环杓侧肌可以较好的保留喉功能。

喉返神经支配除环甲肌外的喉内肌，喉返神经走行于双侧气管食管沟，向上至环状软骨板后外侧，有分支支配环杓后肌，于环甲关节后方入喉后有分支支配环杓侧肌；喉下动脉是环杓关节的供血动脉，与喉返神经的走行基本一致。喉部手术保留环状软骨板与环杓关节时，应尽可能避免损伤喉返神经与喉下动脉；声门型喉癌与声门上型喉癌侵袭环杓关节、环杓后肌、环杓侧肌、喉返神经及喉下动静脉较晚，手术时喉功能保留的可能性较大；而原发于喉腔外的梨状窝内侧癌、环后癌以及杓间癌行喉部分切除术时，因肿瘤比较容易侵袭环杓关节及周围结构，在保证安全切缘的同时，应该仔细评估术后喉功能恢复的可能性。

总之，根据成人离体喉环杓关节相关的局部功能解剖研究，可以认为一侧完整的环杓关节及功能正常的环杓后肌与环杓侧肌是保留喉功能喉部分切除术的最基本条件。

参考文献4

1贾深汕,孙冀,裴荣. 保留一侧杓状软骨的喉次全切除术的远期疗效观察[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40:49.

2Arslan M. Reconstructive laryngectomy. Report on the first 35 cases[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1972,81:479.

3Vega MF. Larynx reconstructive surgery -a study of three year findings —a modified surgical technique[J]. Laryngoscope,1975,85:866.

4郭志祥.喉全切除-环-咽吻合术[M].见：屠规益,主编.喉癌下咽癌：现代理论与临床.济南：山东科技出版社，2002.274~280.

5王斌全.耳鼻咽喉头颈外科应用解剖学[M].北京：人民卫生出版社，2003.78~85.

6Laccourreye H, Laccourreye O, Weinstein G, et al. Supracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy: a partial laryngeal procedure for selected supraglottic and transglottic carcinomas[J]. Laryngoscope,1990,100:735.

7Rizzotto G, Succo G, Lucioni M, et al. Subtotal laryngectomy with tracheohyoidopexy:a possible alternative to total laryngectomy[J]. Laryngoscope,2006,116:1907.

8Hirano M, Kurita S, Kiyokawa K，et al. Posterior glottis. Morphological study in excised human larynges[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,1986,95:576.

(2015-06-01收稿)

(本文编辑雷培香)

·临床研究·

The Laryngeal Anatomic Study of Partial Laryngectomy

Wen Shuxin*, Qin Jiangbo, Wang Binquan, Zhang Chunming,

Gao Wei, Chen Ganggang, Dong Zhen

(*Department of Otolaryngology, Head & Neck Surgery, the First Hospital Affiliated

with Shanxi Medical University; Shanxi Key Laboratory of Otorhinolaryngology

Head and Neck Cancer， Taiyuan, 030001, China)

【Abstract】ObjectiveTo understand of laryngeal anatomic framework；and to provide anatomical evidence for the patients with laryngeal and hypopharyngeal cancers to be performed laryngectomies and preserved laryngeal functions.MethodsFour specimens of larynx were taken from 4 cases of adult male cadavers of China. Recurrent laryngeal nerves, inferior laryngeal arteries, the positions and enthuses of the muscles closely related to the cricoarytenoid joint were dissected and studied. The functions of those muscles were analyzed.ResultsThe cricoarytenoid joint played a very important role in the courses of phonation, respiration and deglutition. Comparing to thyroarytenoid muscle and arytenoideus, posterior cricoarytenold muscle and lateral cricoarytenold muscle had more important contributions to cricoarytenoid joint action. The posterior cricoarytenold muscle was in the back of cricoid lamina; the lateral cricoarytenold muscle was located at the postero-lateral larynx. The recurrent laryngeal nerve innervating the intralaryngeal muscles and the inferior laryngeal artery supplying inferior laryngeal structures were likely going in the Tracheoesophageal groove, and enteed the laryngeal cavity behind the cricoarytenoid joint.ConclusionThe complete cricoarytenoid joint and the posterior and lateral cricoarytenold muscles with normal functions are the basic conditions when the patients with laryngeal cancers to be performed partial laryngectomies.

【Key words】Larynx;Autopsy;Cricoarytenoid joint;Laryngeal function;Partial laryngectomy

通讯作者：王斌全(Email:wbq-xy@sxent.org)

作者简介：温树信，男，山西人，教授，主要研究方向为头颈部恶性肿瘤的临床与基础研究。

【中图分类号】R322.3+2

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2016)01-0031-04

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.01.008