加强诚信服务建设 提高理赔管理水平

石运涛 中国人寿保险股份有限公司山东省分公司



加强诚信服务建设 提高理赔管理水平

石运涛 中国人寿保险股份有限公司山东省分公司

摘 要：理赔部门是保险公司最贴近客户利益的一个部门，理赔结论的正确与否，申请手续的便利程度、理赔金给付的速度直接影响到客户对于保险公司服务质量的评价。随着保险市场的日益激烈，各家保险公司都将竞争的重点放到理赔服务方面，正视理赔工作面临的问题，积极寻求解决“理赔难”的方法，为客户提供诚信专业主动快速的理赔服务。

关键词：保险理赔 专业管理 诚信服务

经过保险业全体理赔人员多年不懈的努力，各家保险公司理赔在队伍建设、科学管理、加强服务等方面取得了长足的进步。我们既要肯定成绩，更要正视目前理赔所面临的严峻形势。

一、目前理赔需要关注的问题

（一）理赔队伍专业化建设亟待加强。理赔队伍在各家保险公司的业务管理和客户服务部门中占据重要地位，但是具备上岗资格的人员占比仅在8%左右，而且一人多岗的现象较为普遍，例如有些接案、理算、调查等人员，不但要干好本职工作，还要做其他诸如装订结案、客户回访等工作，甚至跨岗位或部门的工作也需要协助。什么都干，往往什么都干不好，甚至理赔人员被戏称为“万金油”。理赔人员的业务技能与业务发展的新形势、新特点、新要求还有一定的差距。人员专业素质成为进一步提高理赔质量和时效的瓶颈和制约因素。资格认证、岗位准入条件作为核赔上岗的基本要求，目前各保险公司审核控制不力。目前缺乏理赔人员队伍缺少系统完整的管理办法、培训机制不完善，考核机制不健全，资格认证工作不系统，缺乏完整的职业生涯规划。理赔专业队伍中具备中高级核赔师资格的人少之又少，往往造成了具备理赔专业能力的人员缺少专业上岗资格，具备核赔上岗资格的人员却不在理赔岗位上的尴尬局面。

（二）风险意识淡薄，风险管理滞后。近年来，保险市场过于强调业务导向，自上而下重业务、轻管理的意识相当浓厚。一是重业务收入指标考核，忽视业务质量和理赔服务等指标；二是销售、营销的事迹多，介绍理赔控制、风险管理的先进事迹偏少；三是以业务多少、保费收入大小论英雄。由于受风险认识能力和认识水平的影响，对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走，风险管理责任难以落实，风险管理工作相对滞后。理赔业务风险监控体系尚未完全建立，理赔服务体系与管理体系发展滞后。

（三）诚信环境不理想。保险业诚信环境不甚理想是造成保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面保险业信用度低。这主要表现在以下几个方面：第一，“投保容易，索赔难；收费迅速，赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是不必要的程序。第三，部分保险公司不严格履行赔款时限义务，许多赔款的时限都超出了法律的规定。另一方面投保人也存在信用问题，其中最重要的一点是保险欺诈。保险欺诈并非新鲜事物，从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。

（四）从业人员的服务意识及综合素质有待提高。理赔工作作为公司的窗口、出口，服务水平有待进一步提高，服务不够规范化，不同地区、岗位人员之间服务水平和服务能力存在差距。部分人员执行意识有待于加强和提高，存在对实务、文件和规定浅尝辄止，领会不透，执行不到位的现象。目前基层公司处理疑难争议、诉讼纠纷案件专业能力与经验不足的问题较突出，对一些合同效力、权利义务、证明责任、条款内容等情况的理解判定处理过于草率，造成理赔案件处理结论的不合法、不合理、不合情、不慎重的现象依然存在，从而影响理赔工作的整体形象，给保险公司带来了负面影响。

（五）承保条件宽松，承保质量偏低。长期以来，为了抢占更多的市场份额，一味地追求业务规模和发展速度，向保户开出诸多优惠条件，甚至不惜牺牲公司的整体利益和长远利益，对承保质量的高低漠然视之，大都奉行“宽进严出”的市场运作原则，无形之中给部分保户留下了“可乘之漏洞”，不仅增大了风险系数，降低了业务质量，同时也为以后的理赔工作带来诸多隐患。

二、提升理赔管理服务水平的建议

（一）积极完善业务集中管理模式下的理赔运作机制。要按照延伸服务功能、实施运行监督、严格流程控制、实现资源共享的总体要求，积极完善业务集中管理模式下的理赔运作。推进管理思路、管理方式、管理技术紧跟市场步伐，提高管控水平，根据考核指标和经营目标，探索实施理赔动态管理，建立健全各项理赔管理制度，规范业务处理标准，加大理赔管控力度。建立分析、预警、督导、检查、反馈机制，促进保险公司整体核赔水平的提升。

（二）严格落实执行核赔会审操作指引。核赔作为公司控制经营风险、履行保险合同承诺的手段，关系到公司的声誉、效益以及长期稳健经营目标的实现。通过核赔会审，可以了解公司核赔管理、核赔制度的执行、核赔案件处理质量、效率以及核赔人员管理情况等，掌控公司在核赔管理方面的整体情况、发现存在的问题并及时进行整改，有效提升核赔管理水平，加强和提高核赔管理质量，建立核赔风险分析管理体系。

（三）加强社会合作，利用保险中介资源。保险中介机构介入保险市场，不仅能有效地降低保险商品的边际交易成本，而且能维护保险关系双方当事人的合法权益。目前，保险公司对各类业务的理赔方式不一，规范化、公证化程度不高，再加上理赔人员队伍不稳定，管理不严，往往发生人情赔付、通融赔付，甚至发生以赔谋利、损公肥私的现象。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提升了信誉；对消费者来说，由第三方处理理赔中的相关环节，公证客观、准确及时，被保险人可以迅速得到补偿。

（四）加强理赔数据统计分析管理。随着业务不断发展，理赔管控全面规范化科学化，强调构建理赔业务风险监控体系对于保险公司业务管理的重要性，作为“出口”的理赔内控规制、统计报表、专项分析等发挥着重要作用。调查统计业务情况和数据时，应经过反复征求意见与论证，拿出成熟的方案或报告，相应项目的设计要合理，使统计数据和分析结果真正做到合理有效。使统计分析工作真实地反映业务管理与理赔工作中实际存在的问题，给各业务环节提供合理化解决方案及建议，并为保险公司整体效益和管理水平的提升做出贡献。