肺内游走阴影相关疾病影像学特点及临床鉴别进展

陈进 综述，王璞审校

（重庆医科大学附属第一医院呼吸内科，重庆400016）

肺内游走阴影相关疾病影像学特点及临床鉴别进展

陈进 综述，王璞△审校

（重庆医科大学附属第一医院呼吸内科，重庆400016）

肺/放射摄影术；诊断显像；诊断，鉴别；综述

肺内游走阴影目前无确切定义，主要指肺磨玻璃影、肺实变、肺结节影等肺内基本影像学征象在疾病自身特点、治疗转归等因素作用下，原有病灶完全或部分吸收，而同侧肺叶、肺段或对侧肺在一段时间内出现相同或不同性质新发病灶的迁徙性动态变化过程。在临床上肺部疾病的诊断需结合患者症状、体征、实验室检查及影像学表现的综合分析，大部分肺部疾病的影像学表现无特异性，但疾病转归过程中出现特殊性征象对疾病的诊断具有一定提示作用。本文拟根据近年来的文献综述和病案报道，探讨具有肺内游走阴影相关疾病的影像学特点及对临床鉴别诊断的意义。

1　肺内游走阴影常见疾病

肺内游走阴影不属于某一类疾病在影像学上的特异性表现，其涵盖了肺炎支原体（mycoplasma pneumonia，MP）、军团菌、金黄色葡萄球菌、病毒等病原体感染所致的肺炎，自身免疫性疾病及其他各类肺疾病。在具有肺内游走阴影的常见肺部疾病中也存在是否有病原微生物感染的差异，主要包括肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）、军团菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、变态反应性肺曲霉菌病（allergicbron-

chopulmonary aspergillosis，ABPA）、特发性单纯型嗜酸粒细胞性肺炎（Loeffler综合征）、弥漫性肺疾病中的隐源性机化性肺炎（cryptogenic organized pneumonia，COP）、过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP）、自身免疫性疾病中的抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相关性血管炎等，其中以嗜酸性肉芽肿性多血管炎（churg-strauss syndrome，CSS）较常见。现将部分常见疾病临床基本特征、常见影像学改变及游走性特点阐述如下。

1.1MPP

1.1.1临床基本特征MPP是MP引起的呼吸道和肺部急性炎性病变，大多数患者表现为上呼吸道或气管、支气管炎的症状，以发作性干咳为主的明显咳嗽，伴乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛及中等程度发热或不发热，鼻窦和耳部疼痛、斑丘疹、结节性红斑、多形性红斑等肺外表现较其他类型肺炎相对较多见［1-2］。

1.1.2常见影像学改变及游走性特点肺部影像学检查多为密度稍低、边缘模糊斑片状磨玻璃样浸润影，典型表现为从肺门向外周肺野放射样分布，同时可表现为肺实质受累时的大片肺实变影或双肺弥漫分布的网状及结节状、斑片样浸润影［2-3］。冯学威等［4］对80例经血清学检查证实的成人MPP患者的影像学特点进行回顾性分析发现，该病肺内影像学表现多样化，主要包括磨玻璃影（31.25%）、斑片浸润影（26.50%）、结节影（22.50%）、实变影（22.00%）4种，以多发病灶为主，占总病例的73.75%，治疗过程中出现肺内游走性病变23例，占总病例的28.75%；但也有其他临床资料表明，MPP患者胸部影像学检查出现肺内游走阴影改变的比例为9.40%，对游走阴影变化特点未详尽描述［5］。从MP致病过程看，MP最早从气道侵犯开始，逐步向支气管血管周围发展，继而引起小叶、肺泡间隔浸润，最终可累及肺泡引起肺泡内渗出改变［6］，由此可解释MPP在影像学表现上的多样性，而部分患者出现的游走阴影变化也是MPP的重要特征之一，除与疾病初期抗生素选择的有效性有关外也与MP侵犯呼吸系统不同肺叶、肺段的进程具有一定关系。

1.2ABPA

1.2.1临床基本特征ABPA是肺曲霉病的一种常见类型，该型是人体对曲霉抗原的Ⅰ、Ⅲ型变态反应的联合作用，临床表现为复发和缓解交替，反复发作性喘息、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等［2］。

1.2.2常见影像学改变及游走性特点主要表现为以双肺上叶为主的中心性支气管扩张、黏液栓，呈带状、指套样阴影，阻塞细支气管引起树芽征［2］。有研究显示，出现典型中心性支气管扩张征象的ABPA患者可达33.00%～43.00%，但部分出现支气管扩张的肺段约有40.00%延伸至外周肺野［7］；同时ABPA影像学检测可表现为游走肺浸润影。周菲等［8］对ABPA的X射线和CT影像学检查特点进行回顾性分析发现，纳入的9例ABPA患者的X射线表现均可见游走肺浸润影。宗晓福等［9］对17例ABPA患者的影像学检查特点进行回顾性分析发现，2例原有支气管扩张者基本恢复正常后在肺其他部位又出现新的支气管扩张病灶，可能与人体吸入曲霉孢子后机体对不同部位产生的变态反应程度及时间差异或再次吸入曲霉孢子引发变态反应所致，与其他疾病的游走肺浸润阴影不同，ABPA在影像学上的中心性支气管扩张也可出现游走性改变，该典型表现可与其他具有肺内游走阴影的疾病相鉴别。

1.3COP

1.3.1临床基本特征COP是以肺泡内、肺泡管、呼吸性支气管内机化为主要特点，对激素反应佳的一类间质性肺疾病，临床表现多样，无特异性，以发热、咳嗽、气促为主，少数可出现严重呼吸困难［2，10］。

1.3.2常见影像学改变及游走性特点COP的影像学改变常见以下3种类型：双肺多发斑片状浸润影、孤立局灶性致密影、弥漫性双肺浸润型，其中以双肺多发斑片状浸润影为主［2，10-11］。Lee等［12］对22例COP患者数年随访并通过对其高分辨率CT的回顾性分析发现，86.00%COP患者影像学检查可见肺磨玻璃影，肺实变者

占77.00%。朱晓华等［13］在对21例经病理学检查证实的COP患者的CT影像学特征的回顾性分析中发现，28.57%患者出现明显游走性改变，出现时间为5 d至3个月，表现为原发病灶减少或消失，而在其他肺段出现斑片状阴影，以斑片状含气实变影为主，常见于双肺上、中部，其中1例COP患者右肺表现为密度不均、边缘模糊的多发斑片状实变影，96 d后右肺病灶游走至左肺，影像学表现与已基本吸收的原右肺病灶相同，可见游走性病灶是COP影像学表现的重要特征。但目前COP的具体发病机制尚不清楚，该病可应用糖皮质激素治疗，可见COP是一种特殊的炎症类型，该病以肺泡上皮细胞损伤这一炎症过程开始［2］，其炎症过程与表皮的愈合过程相似，而COP肺部病灶的游走性改变可能与起始病因对肺泡上皮细胞损伤时间或严重程度不同有关。

1.4HP

1.4.1临床基本特征HP是因机体反复吸入某些有机及无机尘埃后引起的变态反应性肺炎，多见于职业性反复接触致敏原而发病，病理检查以间质性肺炎、淋巴细胞性细支气管炎和肉芽肿为主要特征。临床表现根据病程长短及免疫反应轻重分为急性型、亚急性型、慢性型3种，主要表现为咳嗽、发热和不同程度呼吸困难［14］。

1.4.2常见影像学改变及游走性特点HP的影像学特征根据病期不同有所差异，邱玉英等［15］通过对24例HP患者胸部CT表现的回顾性分析发现，急性期表现为双肺弥漫性磨玻璃影及大小不等片状浸润影，具有游走性特点；亚急性期表现为双肺细网状、线状和结节样改变，部分伴磨玻璃影或有马赛克征（气体陷闭）；慢性期表现为网状或蜂窝状阴影。秦茵茵等［16］报道了1例出现游走阴影的HP患者，病初患者X线平片检查显示双肺多发、弥漫性斑片影，以中、下肺为主，抗感染治疗1周后复查X线平片显示原发病灶减少，而双上肺新增斑片状浸润影，调整为激素治疗后双肺病灶较前明显减少。这种游走性改变的机制尚不明确，根据HP疾病特点可能为以下2种因素共同作用：（1）机体吸入致敏原后因致敏原的剂量及部位的差异，机体致敏反应时间或强度不同导致肺部病灶出现时间不同；（2）患者脱离致敏原后肺内病灶吸收，但再次接触致敏原导致症状复发或进展，在影像学表现为游走阴影。此外虽然HP主要由机体反复吸入有机及无机尘埃后引起的变态反应所致，但也有肺血吸虫病及肺曼氏裂头蚴病引起HP而出现肺内游走阴影的报道［17-18］。

1.5CSS

1.5.1临床基本特征CSS是ANCA相关性血管炎中的一种常见临床类型，病变可累及多个系统和器官，典型病理改变为血管壁及组织大量嗜酸粒细胞浸润、血管周围肉芽肿形成及坏死性血管炎。临床表现复杂多样，缺乏特异性。吉连海等［19］在对23例CSS的临床分析中发现，该病以喘憋起病为主（78.00%），早期常见为鼻窦炎、变应性鼻炎、支气管哮喘等呼吸道过敏反应。

1.5.2常见影像学改变及游走性特点CSS在肺部受累的主要表现为肺内浸润性病变，无固定肺段或肺叶分布，肺内游走浸润阴影为该病的重要特征［20］。吉连海等［19］在对23例CSS的临床分析中出现胸部CT检查异常16例，以斑片状渗出阴影（69.00%）、纤维条索影（56.00%）、纵隔内小结节（81.00%）为主，部分患者可见肺气肿、支气管扩张、胸腔积液等征象。

2　肺内游走阴影相关疾病补充

2.1病原微生物感染性肺内游走阴影相关疾病常见于军团菌、MP等非典型致病菌引起的肺部感染，而金黄色葡萄球菌引起的肺内游走阴影改变并不典型，主要考虑与葡萄球菌组织破坏能力强致肺部阴影的速变性及多样性有关。此外对某些病毒性肺炎，如H5N1禽流感病毒性肺炎、严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）、巨细胞病毒性肺炎均有肺内游走阴影的报道，罗勇等［21］提到，SARS患者首次胸部X线片检查表现为病灶局限于某一肺段或肺叶中，但该病发展迅速，若未得到有效控制，病变可迅速扩大，部分患者一处病灶吸收，在另一处出现新的肺内病灶，上述几种病毒性肺炎均有病变发展迅速的特点，肺内游走阴影可与其他类型的病毒性肺炎相鉴别。

2.2非病原微生物感染性肺内游走阴影相关疾病出现肺内游走阴影比例有差异，如COP患者中具有肺内游走阴影改变者可占到总病例数的30.00%［11］。不同疾病肺内游走阴影出现的时间、范围、病灶性质均有不同程度差异，大多数以肺内浸润性改变为主，出现时间为几天或几周，游走阴影多见于同侧肺段或肺叶，现有资料不完全统计显示，Loeffler综合征可在24 h内出现游走肺内浸润改变。朱晓华等［13］报道了1例COP患者右肺表现为密度不均、边缘模糊的多发斑片状实变影在96 d后游走至左肺，同时该例患者也是目前具有肺内游走阴影改变病例报道中病变游走范围最大、出现时间最长者，该类疾病出现的肺内游走阴影的病灶性质无明显差异，均主要表现为肺内浸润阴影。此外结节性多动脉炎、类风湿关节炎等结缔组织疾病也可见肺内游走浸润改变。

3　临床鉴别及小结

具有肺内游走阴影的疾病种类较多，无特异性，无法根据肺内游走阴影出现时间、范围或病灶性质对疾病作出诊断。对具有肺内游走阴影表现的患者结合临床表现需首先考虑常见病原微生物感染性肺部疾病，如MPP、军团菌肺炎或病毒性肺炎等，若存在基础免疫功能受损也需警惕金黄色葡萄球菌肺炎。在此基础上对可能有寄生虫感染或有毛发、粉尘等其他可疑致敏原接触史的患者，若血常规中嗜酸粒细胞增高，在除外嗜酸粒细胞增多症基础上应注意警惕Loeffler综合征、CSS、HP、ABPA等疾病，其中早期类风湿关节炎也具有嗜酸粒细胞增多伴肺内游走浸润改变特点，可根据类风湿因子及抗环瓜氨酸肽抗体水平将其排除，同时结合不同疾病临床特征，如Loeffler综合征影像学检查表现为一过性游走肺浸润影（可在24 h内变化），具有一定的自愈性；CSS常伴变应性鼻炎等呼吸道过敏反应及血清ANCA阳性［20］；ABPA的影像学表现可见中心性支气管扩张，其游走性改变较其他疾病频繁［22］；COP可见肺部游走斑片状实变影等，对长期诊断不清楚且有弥漫性肺间质改变的患者可进行肺穿刺活检明确疾病类型。肺内游走阴影改变为至少2次影像学检查发现的肺内病灶动态变化过程，受复查时机及治疗方案不同的限制肺内游走阴影变化规律无明显特异性差异，对某一特定疾病的诊断意义不大，但经过总结，肺内游走阴影在肺部相关疾病的鉴别诊断方面具有较高价值。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.032

A

1009-5519（2016）12-1869-04

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（2016-01-18）