叶丽洁,林丹,何素荣
持续灌注冲洗联合负压封闭引流用于保留内固定骨折术后患者感染的护理
叶丽洁,林丹,何素荣
骨折,内固定;负压引流;护理
随着道路交通伤等意外损伤的增加和社会人口的老龄化,骨折和内固定手术也相应增多。感染是内固定手术最常见、最严重的不良反应之一,骨科领域假体内置入物的术后并发感染的发生率为0.5%~2.5%[1-2]。感染不仅影响患肢术后的功能康复,而且还耗费大量医疗资源;一旦感染迁延不愈,极易形成慢性骨髓炎或感染性骨不连,难以治愈,甚至面临截肢的危险[3-4]。负压封闭引流技术(VSD)近年来广泛应用于临床术后感染的治疗,笔者采用持续灌注冲洗联合VSD治疗保留内固定材料的骨折术后感染患者,并与传统切开引流、清创、反复换药方法进行比较,现报道如下。
1.1 一般资料选取浙江省瑞安市人民医院2010年8月至2014年8月收治的四肢骨折后感染患者27例,包括胫腓骨骨折17例,跟骨骨折5例,股骨骨折3例,前臂骨折2例;病程1~13个月;单一细菌感染21例,混合细菌感染6例。随机分为观察组与对照组。观察组17例,采用持续灌注冲洗联合VSD用于术后感染的治疗。其中男11例,女6例;年龄21~56岁,平均(37±11.3)岁;对照组l0例,采用传统切开引流、清创及反复换药的方法。其中男7例,女3例;年龄27~58岁,平均(42±10.9)岁。两组一般资料差异无统计学意义(>0.05)。
1.2 方法观察组首先对患者病灶进行彻底清创,完全清除坏死组织、脓液及不良肉芽等,充分止血,反复冲洗,保留内固定材料。然后根据创面大小剪裁出合适的敷料将其填充于创面于缺损。将多孔引流管用多头连接管合并成1个或多个出口。敷料与创面边缘间断缝合,将1根硅胶引流管置于开放创口内,为灌注管,用缝合线固定,用于连接0.9%氯化钠注射液持续冲洗;另外一根置入敷料内,为引流管,连接负压吸引器引流。保证0.9%氯化钠溶液或药物能够持续通畅滴入以达到治疗效果。最后用半透性粘贴薄膜粘贴密闭整个创面,使整个创面呈密闭状态。术后引流管接负压装置,予以持续负压引流,负压为125~450 MPa。引流管为双芯,可持续有效抗生素冲洗,7 d后待引流液清晰,取部分进行细菌培养和涂片,如未发现细菌,可停止冲洗,继续负压吸引4~5 d。其后即可拆除VSD敷料,观察其创面清洁,血供丰富,新鲜肉芽组织生长良好。如果皮肤缺损较大可进行邮票样植皮治疗。对照组对病灶进行彻底清创,完全清除坏死组织、脓液及不良肉芽等,充分止血,反复冲洗。留置冲洗管和引流管,创面缺损处用引流条填塞。术后有效抗生素冲洗。随时换药,观察用引流管通畅情况。必要时再次手术清创。
1.3 结果术后观察组患者局部病灶红肿热痛等症状明显减轻或消失,感染均一期控制,取出VSD病灶缺损处的肉芽生长良好。对照组治疗相同天数后创面仍存坏死组织附着,渗出较多,且有脓性渗出,肉芽组织生长不明显。
2.1 术前准备
2.1.1 术前评估包括造成术后创口感染的因素、心理社会因素和局部因素的评估,积极做好术前准备,改善患者营养状态。
2.1.2 心理护理患者已经因为骨折行第一次手术,目前创口出现感染,担心预后,有焦虑情绪,重点介绍康复病例,增强患者的自信心,减轻患者恐惧、紧张、焦虑的心理。介绍手术方法和目的使其积极主动地配合治疗和护理。
2.1.3 皮肤以及专用器械准备清洁皮肤,多毛部位需备皮,局部皮肤用碘伏由外向内,面积超过外层敷料边缘20 cm,创面内用酒精擦洗2遍,干纱布擦拭干净,去除死皮和痂皮,以利于术后生物半透膜的紧密粘贴,防止皮肤毛孔内的细菌繁殖引起感染。检查VSD专用吸引器,保持吸引器性能完好。各种感染创口形状均不规则,选择合适的敷料需根据感染创面的大小、形状以及深度,以使敷料能贴覆紧密。
2.2 术后护理
2.2.1 一般情况观察术后注意生命体征变化,观察肢端末梢血运、创缘皮肤情况。使用VSD后72 h内,监测体温4次/d,稳定后改为2次/d,体温异常应做血常规检测,监测血白细胞计数,必要时行血培养。如体温持续不退,需考虑可能引流不通畅,需报告医生,必要时打开封闭创面,敞开引流。
2.2.2 一般护理由于肢体制动患者排便不方便,应给予帮助。清淡饮食,少量多餐。鼓励患者食高纤维素食物,促进胃肠道功能恢复,进含钙高的食物增加钙的吸收。进高热量、高蛋白、易消化饮食,多饮水,以促进创面内肉芽组织的生长。
2.2.3 体位护理抬高患肢,利于褪肿,缓解疼痛。易受压的部位需预防压疮。防止引流管被压迫或折叠,导致阻断负压吸引。下肢骨折患者,因为内置物没有取出,可以鼓励其行坐起,鼓励咳嗽及深呼吸,防止肺部感染。
2.2.4 持续封闭负压引流的观察及护理保持持续负压吸引,压力维持在125~450mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。维持恒定的负压,充分引流可以防止积血、积液,控制感染及促进肉芽组织生长,VSD的关键是维持负压的稳定;妥善固定,保持局部密闭状态,以吸引时半透明薄膜瘪陷、局部可见管形、粘贴紧整为标准;观察引流物的颜色及量。如引流物为鲜红色,且>300 ml/h,则说明创面有活动性出血,应关闭负压,联系医生进行处理;如引流量减少或者无液体引出,引流管亦未堵塞,则属正常;VSD专用吸引机负压瓶内的引流液超过1/2时应及时倾倒,操作时先双钳夹管再分离负压吸引器,防止引流物逆行感染。同时应先关闭冲洗管,且最后开启冲洗管,以免冲洗液渗出半透明膜,造成漏气。减少患肢的移动,避免半透明膜的破损,造成漏气,负压失效。
2.2.5 持续冲洗管道的护理Ochsner等[5]研究发现清创之后,应进行彻底的伤口灌洗以减少病原体的数量,如果清创后病原体的数量能降低到l×106菌落形成单位以下,治疗成功的概率就会大大增加,并能保持宿主的免疫防御机制和抗生素的有效性。本组采用0.96%氯化钠注射液或敏感抗生素溶液,注意液体滴速,一般保持在50滴/min。因为引流部有负压存在,所以液体滴速不需太快,同时滴速慢有利于创口保持干燥[6-7]。2.2.6康复训练指导术后患者患肢需保持体位长时间的不变,因此容易造成关节僵硬、肌肉萎缩等,需及时指导患者在床上进行早期的肢体的功能锻炼。
持续灌注冲洗联合VSD治疗保留内固定的骨折术后感染时,临床护理干预是确保治疗成功的关键环节,随着社会经济的发展,护理模式由传统的“以疾病为中心”向以“患者为中心”的新型护理模式转换,术前心理护理、充足的术前准备、术中注意事项的指导、术后病情观察和生命体征监护、不良反应的预防、康复指导及生活饮食指导,可使临床效果明显改善[8]。
[1] Pavoni GL, Giannecla M, Falcone M, etal. Conservative medical therapy of prostheticjoint infections; retrospective analysisof an 8-year experience[J]. Clin MicrobiolInfect,2004,10(9):831-837.
[2] Fisman DN, Reilly DT, Karchmer AW, etal. Clinical effectiveness and cost-effectivenessof 2 management strategies for infectedtotal hip arthroplasty in the elderly[J]. Clin Infect Dis,2001,32(3):419-430.
[3] Ahmdaroglu KB, Tiftikei U, litar S, et a1.Factors affecting the fracture healing in treatmentof tibial shaft fractures with circularexternal fixiitor[J]. Injury,2009,40(11): 1151-l156.
[4] Beckles VL, Jones HW, Harrison WJ. Chronichaematogenous osteomyelitis in children:a retrospective review of 167 patientsin Malawi[J]. J Bone Joint Surg(Br),2010,92(8):l138-l143.
[5] Ochsner PE, Sirkin MS, Trampuz A. Acuteinfection. in: principles of fracture management[J]. Stuttgart Germany Thieme, 2006,42:471-478.
[6]刘玉杰,林峰,李众利,等.病灶清除、灌洗及外固定架治疗四肢骨折感染中不愈合16例[J].中华创伤杂志,2000,16(8):504.
[7]母心灵,王春萍,陈金华,等.持续性闭式冲洗法治疗骨折术后感染[J].实用诊断与治疗杂志,2004,18(1):62.
[8]王彦斐,杨含秀,王彩文.VSD技术应用后的观察与护理[J].中华实用中西医杂志, 2011,24(5):52-53.
10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.078
R473.5
B
1671-0800(2016)12-1681-02
2016-09-10
(本文编辑:吴迪汉)
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