陆拯天癸四至理论辨治肠易激综合征经验介绍

刘赛月，陈明显　　指导：陆拯

1.浙江中医药大学，浙江 杭州310053

2.浙江省立同德医院，浙江 杭州310012

3.浙江省中医药研究院，浙江 杭州310007

4.浙江省药品不良反应监测中心，浙江 杭州310012

陆拯天癸四至理论辨治肠易激综合征经验介绍

刘赛月1，3，陈明显2，4指导：陆拯2，4

1.浙江中医药大学，浙江 杭州310053

2.浙江省立同德医院，浙江 杭州310012

3.浙江省中医药研究院，浙江 杭州310007

4.浙江省药品不良反应监测中心，浙江 杭州310012

肠易激综合征；四至理论；调天癸、安脏腑；经验介绍；陆拯

陆拯教授是第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，从医已逾六十余载，通过不断临证积累和系统总结，形成了独具特色的学术思想。在其学术体系中对天癸学说的研究尤为突出，首创天癸四至理论及天癸四至辨证法，应用于指导临床各科的治疗。肠易激综合征是最常见的功能性肠道疾病之一，发病机制较为复杂，尚未完全阐明，西医多以对症治疗为主，疗效尚欠满意，中医药防治有一定的特色和优势。现将陆老师应用天癸“四至”理论辨治肠易激综合征的经验介绍如下。

1　阐天癸学说，首创四至理论

人体除五脏六腑、气血精津液之外，必还有其他特殊物质，担负着独特的调控和激发人体的作用，而“天癸”就是这种特殊物质。陆老师有感于《素问·上古天真论》虽提出了天癸，但“言而未尽”，乃潜心研究天癸50余载，著成近40万字的《天癸病论与临床》一书，深入探讨天癸的来源、种类、分布部位、具体功用，系统阐述天癸病证的特殊主症、临床表现、证候特点、治疗方法、专门药物等，从而创立了天癸“四至”理论体系［1］。

天癸来源于脑和肾的先天化生，依赖于后天五脏六腑的濡养，随着人的生长、发育、衰老、生殖等过程而盈竭，通过精、气、血、津液等物质的运行与化生统一调节各脏腑功能，在整个生命过程中直接或间接发挥广泛而巨大的作用。在此基础上，陆老师进一步独创性地阐释了天癸“四至”理论，即至神、至气、至液、至精天癸的内涵与功用。四至天癸分别化生于不同脏腑，各自具有独特的功用，共同组成了完整的天癸体系。至神天癸为诸天癸的“总领”，既能主宰多种天癸的化生和调节，又能协调五脏六腑、气血百脉的功能，具有调控情志、思维、记忆、睡眠、生长发育等生命活动的功能。至气天癸善于升发，性偏于刚，能促进五脏六腑、四肢百骸、筋骨血脉保持健壮。至液天癸性偏柔和，善于促进气血不断化生，保持津液输布有序。至精天癸分阳精天癸与阴精天癸，分别促进男、女的生长发育，并相互制约保持阴阳平衡。

2　从天癸立论，拓充辨治思路

肠易激综合征是一种以持续存在或间歇发作的腹部疼痛或不适伴有排便习惯改变和（或）大便性状异常的功能性肠道疾病，但缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。其病因及发病机制复杂，一般认为内脏高敏感性和胃肠道动力异常为其病理生理基础，且与脑-肠轴、胃肠道激素、肠道菌群失调、精神心理因素等相关。临床上罗马Ⅲ标准是以Bristol粪便性状量表为分型标准，分为腹泻型（以腹泻为主）、便秘型（以便秘为主）、混合型（腹泻和便秘均多见）或交替型（腹泻型、便秘型随时间转换）、不定型（腹泻和便秘均少见）等亚型，且各型均可有便秘和腹泻［2］。陆老师通过长期临床实践和细致分析，发现“天癸”在本病的发生、发展过程中起着关键作用，认为“天癸”不足或失调是本病症情复杂、容易复发之主因。历代医家对病因病机已有深刻认识，但对于因天癸失调所致脏腑病变，或因脏腑病变累及天癸失衡的机理认识欠清，且尚未进行系统研究。在天癸“四至”理论指导下认识肠易激综合征的发病，可以在病机认识上深化对本病的理解。

首先，天癸是一种与气血精津液不同的物质，除生殖作用外，对人体的生长发育和体质的强弱、生命的长短均有密切关系。从天癸辨治并不局限于某一疾病，运用天癸理论指导治疗肠易激综合征具有重要实用价值。

其次，“四至”天癸与引起本病的各脏腑生理病理之间的关系。至神天癸源于脑系，对脏腑功能具有统领作用，包括脾主运化、肝主疏泄、肾主摄纳等均与至神天癸密切相关，至气天癸、至液天癸主要产生于肺系和肾系，能维持和激发脏腑的正常功能，促进气血津液的正常输布。当至神天癸、至气天癸、至液天癸失调或不足时，会失去对肝、脾、肾等脏腑的调控，从而导致肝失疏泄，肝不能助脾运化，引起脾气壅滞，脾失健运，水湿内阻；或脾气虚弱，导致脾不能助肝疏泄，肝气郁滞，肝旺乘侮；或久而肾气亏虚，失于摄纳，开合失司，引起脾肾不足。可见，在发病过程中，天癸失调才是导致脏腑病变的关键，且天癸失调是核心环节，而脏腑病变是次要病机。反过来，脏腑功能的失调也可破坏天癸的平衡，从而影响天癸对脏腑的调控作用。这也是“调至神以安脏腑，治脏腑能安至神”的理论依据。

再者，肠易激综合征的主要发病部位在大肠，而天癸与大肠有着直接关联。大肠传化糟粕的生理功能往往受到至神天癸、至气天癸和至液天癸的调节，若天癸长期调控失常，就会出现大便异常，或清晨泄泻，腹痛肠鸣，或大便秘结，腹满痛但无便意。

此外，肠易激综合征的发病机制离不开各脏腑的共同参与，而天癸与各脏腑均有密切关系。如心主神明、肝主谋虑，指的是人的精神意识、思维活动、思虑谋略，皆源于脑，与至神天癸有密切联系；肺主治节、脾主运化，则与气血津液运化有关，与至气、至液天癸失调互为影响；肾主藏精，肾能化生至气天癸、至液天癸、至精天癸。因此，必须认清天癸的特点及致病规律，辨析天癸与脏腑的关系，重视“天癸”论因，能够拓宽辨治思路。

3　从天癸辨治，调天癸安脏腑

临床上针对肠易激综合征不同亚型的不同临床表现，陆老师常具体情况具体分析。如腹泻型、交替型在特定时间内表现以腹泻为主，可归属中医学泄泻、大肠泄、痛泻等范畴，常与天癸至液阻滞、天癸至气不畅或至气虚弱有关。便秘型、交替型在特定时间内表现以便秘为主，可归属中医学便秘、气秘等范畴，多与天癸至神失养、天癸至液不足有关。混合型、不定型的患者常见腹泻、便秘交替出现或多见或少见，可归属中医学肠郁等范畴，主要与天癸至神失和有关。

针对上述肠易激综合征的病因病机特点，陆老师提出“调天癸、安脏腑”的方法。其主要目的，是为了调节天癸的平衡，恢复脏腑的正常功能，使之气血阴阳平和。具体而言，调天癸主要采用调养至神、调和至气、调理至液之法，可分别治疗肠易激综合征至神、至气、至液天癸的失调或不和，使失常的脏腑恢复正常。安脏腑主要针对肝脾肾等脏腑不足或失调的次要病机，通过调理脏腑从而恢复天癸的平衡。其中调天癸是主法，实际运用时必须辨别主次矛盾，辨别天癸、脏腑失调，以及兼湿、兼食、兼郁、兼瘀、兼虚等情况，综合权衡，方能取得满意疗效。临证需辨清证候，选择相应方药。陆老师常将肠易激综合征分为以下六种证型进行辨证治疗。

至液阻滞致脾虚湿阻，多由素体肥胖，至液阻滞，至气失和，致脾胃运化受损，湿邪内阻。湿从寒化，则寒湿内停；湿从热化，则湿热内滞，均可引起大便泄泻。症见大便泄泻，粪便溏薄，兼或脘腹不适，按之濡软，纳食减少，舌苔薄白腻，脉象多濡，方用止泻平胃汤（陆拯《天癸病论与临床》验方：制苍术、制厚朴、陈皮、炙甘草、炒神曲、炒麦芽、白茯苓、鸡内金、炒黄连、炒木香）以调畅至液，化湿止泻。若寒湿者，可见泄泻清稀，甚则如水样，腹痛肠鸣，苔多白滑腻，脉多沉缓或濡缓，可用止泻胃苓汤（陆拯《天癸病论与临床》验方：制苍术、茯苓、炮干姜、桂枝、制厚朴、陈皮、猪苓、炒黄连、炒木香、炒神曲）以利至液，祛寒湿。若湿热者，见泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，小便短黄，舌苔黄腻，脉濡数或滑数，可用加味葛根芩连汤（陆拯《天癸病论与临床》验方：煨葛根、炒黄芩、炒黄连、地锦草、马齿苋、车前子、炒枳壳、炒神曲、生甘草）以利至液，清湿热。

至气不畅致肝脾失调，多因情志郁结，至气不畅，至神不和，致肝失条达，气机不调，脾受其侮，运化失常，遂致大便泄泻。症见泄泻腹痛时缓时剧，随情志变化而改变，兼有胸胁胀闷，嗳气频作，饮食少思，夜常少眠，舌淡红，脉多弦，方用痛泻要方（《景岳全书》引刘草窗方：炒白术、炒白芍、炒陈皮、炒防风）合抑肝扶脾汤（陆拯《天癸病论与临床》验方：炒黄连、炒白芍、吴茱萸、炒白术、升麻炭、合欢皮）以调至气，和至神，兼抑肝扶脾［3］。

至气虚弱致脾肾亏虚，多为禀赋不足，或久病体弱，或年老体衰，至气虚弱，致脾肾亏损，肾虚不能温脾，运化无权，大肠虚滑，而成大便泄泻。症见大便时溏时泻，经久不愈，或黎明前腹痛泄泻，泻后则安，兼有畏寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉象沉细。方用理中丸（《伤寒论》方：人参、干姜、炙甘草、炒白术）合四神丸（《证治准绳》方：肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸、生姜、大枣）以益至气，兼温肾健脾，固肠止泻。如仅脾气虚弱，运化无力，泄泻时作，食后脘腹不适者，可用参苓白术散加减健脾止泻。

至神失养致肝郁气滞，多因禀赋不足，或后天失养，或郁怒不畅，致肝脾失和，脾运失常，肝气郁滞，而引起大便秘结。症见大便干结，欲便不畅，便下艰难，每于情志不畅时便秘加重，泻后痛缓，兼有胸胁或少腹胀满窜痛，心烦易怒，嗳气，纳差，舌红，脉弦，方用调神顺气汤（陆老师验方：柴胡、白芍、酸枣仁、火麻仁、栀子、枳壳、生首乌、肉苁蓉）和至神，兼顺气导滞。如肝郁日久化热，大便干结难下，伴口干口苦，胁痛，可用拔毒六磨汤（陆拯《毒证论》验方：制大黄、炒槟榔、枳实、八月札、沉香、木香、蜣螂虫、炒川连、火麻仁、生鸡内金、炒牵牛子）以通腑启闭，调畅至液，但只宜暂服，不可久投，中病即止［4］。

至液不足致大肠燥热，多为素体阳盛阴虚，或饮食过于辛热，至液不足，至气郁热，致脾胃损伤，阴液化生乏源，大肠燥热，遂成大便秘结。症见大便硬结难下，粪如羊矢，外裹黏液，少腹结块，按之胀痛，兼有口干口臭，焦虑，舌红、苔黄燥少津，脉细数或弦数。方用至液润肠汤（陆老师验方：黄芪、生地黄、麦冬、蜂蜜、白芍、桃仁、制大黄、蒲公英）以补至液，兼泄热润肠。

至神失和致寒热错杂，多因情志不舒，至神失和，至液不调，致寒热错杂，脾胃气机升降失常，大肠气化不利，传导失司，而致泄泻、便秘交替出现，或肝旺乘脾，肝脾失和致泄泻，或肝气郁滞，久郁化火，致肠失濡润，或脾虚不能为胃行津，久则津伤肠燥致便秘。症见腹泻、便秘交作，或便下黏液，或夹泡沫，或解而不爽，便前腹痛，得便即宽，兼有腹胀肠鸣，口苦，舌暗红、苔白腻，脉弦细或弦滑。方用乌梅丸（《伤寒论》方：乌梅、黄连、黄柏、附子、干姜、桂枝、细辛、川椒、人参、当归）改汤剂以和至神，平调寒热。

4　病案举例

例1：胡某，女，35岁，2010年8月6日初诊。腹泻腹痛反复发作10年余，曾查肠镜未见明显异常，西医投以动力调节剂、益生菌等治疗，症状可缓解，但近2月来腹泻加重，每于受凉、进食油腻生冷或精神紧张时发作，便前腹痛，泻后痛缓。大便每天3～4次，便质稀溏，伴有不消化食物及黏液。兼有胸胁胀闷，嗳气频作，饮食少思。舌淡红、苔薄白，脉弦细。证属至气不畅致肝脾失调，治以调至气，和至神，兼抑肝扶脾。处方：焦白术、焦白芍、合欢皮、焦六曲、地骷髅各20g，炒陈皮、升麻炭各10 g，炙甘草、焦防风、炒黄连各5 g，吴茱萸2 g，7剂。二诊：大便较前成形，每天1次，无腹痛，黏液减少，苔薄，脉弦。守方加煨木香10 g，7剂。三诊：大便成形，黏液减少，胃纳增加，苔薄，脉弦。守方。续服14剂。患者前后以初诊方加减治疗2月，症状基本消失。随访1年未见复发，后偶有饮食不当或精神紧张时泄泻发生，仍予初诊方7剂即愈，病情未再反复。

例2：黄某某，男，29岁，2009年11月13日初诊。自述大便秘结5年余，4～5天1次，甚则每周1次，大便硬结难下，粪如羊矢，外裹黏液，少腹结块，按之胀痛，兼有脘腹不舒，口干口臭，夜寐不安，舌红、苔黄燥少津，脉细数。证属至液不足致大肠燥热，肠失濡润，治以补至液，兼泄热润肠。处方：蒲公英30 g，生黄芪、火麻仁各20 g，生地黄、生麦冬、蜂蜜（自加）、白芍各15 g，桃仁、制大黄、制厚朴、炒枳实各10 g，生甘草5 g。7剂。二诊：诸症悉减，大便2～3天1次，矢气频作，舌质红、苔薄黄，脉弦。守方继服14剂。三诊：大便基本正常，守方去制大黄，继服14剂。患者前后调理3月余，停药后排便基本正常。随访6月未复发。

按：此2例均病程较长，症情复杂，容易复发，既有天癸失调引发脏腑病变，又因脏腑受累而致天癸难衡，故治疗时注重调天癸和安脏腑兼顾以恢复大肠传导功能。例1为至气不畅致肝脾失调证，故施以痛泻要方合抑肝扶脾汤为主调至气，和至神，兼抑肝扶脾而奏效。例2为至液不足致大肠燥热证，大便秘结已久，故先予至液润肠汤为主补至液，兼泄热润肠以畅腑气，待起效后去制大黄继续调治而效。

［1］陆拯.天癸病论与临床［M］.北京：人民卫生出版社，2011：15-20.

［2］中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.肠易激综合征诊断和治疗的共识意见（2007，长沙）［J］.中华消化杂志，2008，28（1）：38-40.

［3］陈明显，陈军贤，夏亮，等.抑肝扶脾汤治疗腹泻型肠易激综合征的随机对照临床研究［J］.中国中西医结合杂志，2014，34（6）：656-660.

［4］陆拯.毒证论［M］.北京：中国中医药出版社，2012：97-98.

（责任编辑：冯天保，郑锋玲）

R574.3

A

0256-7415（2016）09-0171-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.076

2016-03-28

国家自然科学基金资助项目（81302957）；浙江省中医药科学研究基金计划（2014ZB011、2013ZB005）；浙江省医药卫生科研基金计划（2013KYA034）

刘赛月（1981-），女，硕士研究生，研究方向：中医药治疗脾胃病。

陈明显，E-mail：chenmingxian2005@163.com。