整体观在中医男科诊疗中的应用

古宇能

深圳市中医院，广东深圳518000

◆感悟心得◆

整体观在中医男科诊疗中的应用

古宇能

深圳市中医院，广东深圳518000

中医男科学；整体观；四诊合参；医患合作；顺应自然规律；因地制宜

中医学深受古代哲学思想的影响，经过长期的实践和总结，且与多个学科互相渗透，形成了特有的医学理论体系。整体观是它的一项基本特点，中医学的整体观认为：人体是一个有机整体，其构造不可分割，互相联系；身体各项机能保持协调平衡；发病时体内各个脏器互相影响；同时，人和自然、地理、环境、社会是一个紧密联系的综合体［1］。

中医男科学作为中医学的重要组成部分，自然把整体观念作为其基本指导思想。中医男科理论的精华在整体观，辨证的魅力在整体观。可以说“整体观念”已经贯穿于男科学在生理、病理、辨证、治法、养生等各个领域。笔者从事男科临床多年，对这个基本观念体会颇深，以下分几点加以论述。

1 四诊合参，通过细致入微的探查把握疾病本质

男科在诊断疾病时要紧扣整体观。人体是一个小宇宙，各组成部分既独立又相互影响。体内脏腑疾病往往在外表有所体现。“有诸内者，必形诸外”，所以“察外可知内”“察表可知里”，通过对体表形体、官窍认知而逐渐把握全身情况，这就是中医男科在诊断中的整体观。诊断男科疾病时首先要通过查形、观色、闻音、舌诊、脉诊以了解男子的体质强弱及邪正盛衰，辨明标本，分清主次，正如张介宾所言：“直取其本，则所生诸病，无不随本皆退。”

笔者曾遇一患者，因房事不举，精液清冷就诊。前医见其口气秽臭、身热自汗、性情易怒而断为“肝胆湿热”证，投以龙胆泻肝汤2周未见效果，反出现下体发凉、腰酸腿软之象。笔者查体见其脉虚大无力，尺脉尤甚，自诉神疲乏力，纳呆。究其根源为工作繁忙、饮食不节以伤其气，房事不节，恣情纵欲以耗其精，气虚不能固表，阳浮于外而身热自汗，肾精亏虚而腰痛、不举，此乃脾肾两虚证也！至于口气秽臭为抽烟所致，岂是实邪之象乎。遂投以补中益气汤合五子衍宗丸，10天后复诊，面有喜色，告知诸恙遂平。

此案例提示，若查体不全，粗心大意，则后续之法将沦为笑柄；再者确定治法及用药须考虑个体差异。人之体质有强弱、阴阳、寒热之别，正如王琦教授所言：“先天禀赋不同，九种形质有异，证治各异，不可一概而论矣……”。有研究证实体质决定个体对不同病因的易感性及其发病后病理变化的倾向性。当一位男性患者来到面前，我们首先会从体态、面色、语音、举止言行等方面感受到机体的一些特点，例如体态臃肿、动作缓慢、少气懒言者往往属于气虚、脾虚证，此类人易患“虚劳”“自汗”“精浊”等病症；体瘦、面色红、语音高亢、潮热多汗、口渴喜饮者常为阴虚火旺证，此类人易发“早泄”“梦遗”“精浊”“腰痛”等病症；面色苍白、语音低微、形寒肢冷、精神萎靡者往往属于阳虚证，此类人易发“性冷”“精冷”“精少”“阳痿”等男科病症。

只有把握了整体的特点，才能在诊断时切中病机，用药能治本顾标，多方辨证兼顾治之，不至于顾此失彼，按下了葫芦浮起了瓢。例如某位精浊患者，辨证乃气滞血瘀证，但问其病史，察其体质又具有脾胃虚弱之嫌，那么，我们在应用方药活血化瘀之余则要小心避免损伤脾胃之气，少用药性峻猛之品，或酌情应用健脾益气药物。即使暂无脾虚表现，也要未雨绸缪，方能提高疗效。

2 治病着眼于整体，促进各脏腑、形体官窍功能的完善与协调

中医男科学历来注重五脏之间的生克关系，着眼于全身，力求五大系统间的平衡。众所周知，人体是以心为主宰，五脏为中心的整体。《素问·灵兰秘典论》［2］曰：“心者，君主之官，神明出焉……”，此言揭示了心在人体中的主宰地位。我们在探索男性生理功能以及对疾病的诊断、治疗时亦将心的因素作为重点。“主明则下安，以此养生则寿”。心神有所安则男子夜寐得安，眼清目明，思维敏捷；心血有所养则男子精力充沛，面色红润，语音清亮；心肾相交，水火相济则骨健筋强，耳聪目明，精充气旺。男子健全的身体发育，充沛的性欲，旺盛的生殖能力以及从容和缓的情志都有赖于心血的濡养和心神的调济。若心的功能失调，会危及五脏六腑和全身，男性生命活动的多个方面亦危矣。青年男子作为家庭的顶梁柱，肩负着不可替代的重任和寄托。随着社会的发展，生活压力的增加，身心共患疾病愈显严重。特别是在城市里，因职场压力及家庭负担过重导致众多中青年男子出现心理及生理机能障碍。临床常见的证候有“心神失养”“心脾气血两虚”“心肾不交”“心志不宣”等，故诸医家在诊治男科疾病时均重在治“心”。深圳市名中医，主任医师陈德宁教授应用经验方“安神散”从心论治阳痿，治愈率达72％，有效率达95％；男科泰斗徐福松教授发挥中医之所长，从整体出发，以“交通心肾”法治疗性欲低下取得了良好的成效［3］；名老中医魏龙骧采用宁心固肾涩精法治疗顽固性遗精，7剂即见效，续服1周后病情基本消失，随诊两年亦未犯病［4］。故可谓心君泰然，则气血平正，阴阳相得，水火既济，诸乱遂平。

张景岳指出：“脏气互通，病气互传，五脏交伤，穷必及肾……”，提示了治病须考虑脏、腑、形、窍之间的联系，顾全大局。例如男科“虚劳”之疾，其本在肾，其变在多个脏腑。《灵枢·百病始生》云：“其生于阴者，奈何？岐伯曰：忧思伤心；重寒伤肺；忿怒伤肝；醉以入房，汗出当风伤脾；用力过度，若入房汗出浴则伤肾，此内外三部之所生病者也……”由此可知，虚劳之治不可独执肾虚一隅而弃心肝脾肺及相关形体；又如“精少”“精冷”之证，大家都会想到“肾藏精”，故论治以“益火培元，补肾填精”为主体。但脾为后天之本，水谷精微非脾不能化生。脾旺则精血不绝，脾虚则气血生化乏源；脾主升清，脾虚则清阳不升，浊阴不降，聚湿为痰，痰邪内扰而致无精子、少精子。所以我们常用补中益气、健脾除湿之法，比如方中加入神曲、麦芽、炒谷芽、鸡内金、陈皮之品等固护脾胃。此外，肾之充养还与心火之温熙、肺气之宣发、肝之疏泄有关。五脏皆和，天癸自然盈盛，精气溢泻故能有子；再如“梦遗”一说，大家都会想到肾气不固，封藏失司。却不知临床常见的遗精常常是由于心绪不宁，心火独炎于上，不能下交于肾水，以致肾失温熙，固摄无度而为梦遗。此证常表现为少寐多梦，腰酸耳鸣，下体寒冷，心悸健忘，眼干咽燥，口舌生疮等。治疗需“交通心肾”，以使“水火相济”。正如傅青主所言“人以惊惕不安为心之病，我以为肾之病；人以梦遗精泄为肾之病，我以为心之病……”［5］。“肾病治心”，也是中医整体观的绝妙诠释。

3 提倡养生应顺应自然规律，恪守自然法则

人生于天地之间，六合之中，禀阴阳水火之气而成，休养生息无时不刻与自然环境相关。人体必须食用从土中生长的水谷才能够充养机体，同时必须吸纳自然界之清气才能保持正常的生命活动。春华秋实、日月更替，生命活动随着自然界的运动变化而变化。人类的生存必须保持与自然界的和谐统一，即天人相应。《素问·举痛论》曰：“善言天者，必有验于人”［6］。《灵枢·顺气一日分四时》曰：“春生，夏长，秋收，冬藏，是气之常也，人亦应之。”可见人类与自然界相应，有着共同的规律。

男科疾病看似身体内部局部病变，实则与外界环境息息相关。制定男性养生、保健措施应秉持天人相应的理念，在季节、时辰、地理环境、气候等方面密切保持与自然规律协调一致，使机体内外调和，邪不能害，以达到强身健体目的。要求做到以下几点：

3.1 顺四时而适寒暑，以四时气象指导养生“春三月，此谓发陈。天地俱生，万物以荣……”。春有生发之气，人与之相应，须保持内心从容，性格乐观且积极向上，反之，“逆春气，则少阳不生，肝气内变。”临床我们常见的疾病“子痛”常发于春季，乃患者不懂调摄神志，或因工作、家庭事务繁琐而内心焦灼；或性格暴戾乖张，妄动肝火；或心胸狭窄、患得患失，以致肝失调达，肝气郁结，病传厥阴经脉而导致会阴、肾子疼痛，坠胀。治疗多用柴胡、香附、白蒺藜等疏肝理气之品，加上说理开导，怡情悦性，从而顺应春阳生发之气，使得肝木条达，通则不痛；再有精少、精冷之病的治疗在冬季尤为关键，因肾藏精，藏而不泄，符合冬季闭藏之象。故我们指导男性不育症的患者关注冬季调摄——生活起居有度，去寒就温，不过多暴露皮肤，不过度户外活动，少食用生冷菜肴，适当服用补肾填精之品，使真气得以蓄积，肾精化生有源。否则，“逆冬气，则少阴不藏，肾气独沉”，子嗣亦难矣！

3.2 因地制宜，根据寒热温凉的不同指导方药及饮食同样是精浊病，在岭南夏秋之季，湿热蒸腾，人所受阳邪居多，故常见“湿热下注”证或“肝胆湿热”证，我们随之多用车前子、萹蓄、虎杖、黄柏等清热利湿之品；而在北方高寒季节，水冰地坼，人所受阴邪居多，故常见“寒湿蕴结”证或“寒凝气滞”证，我们则常用吴茱萸、小茴香、肉桂、红花等温通之品，慎用寒性的药物及食物，此所谓“用寒远寒，用热远热”。

3.3 观昼夜，察晨昏，根据不同时辰的特点来制定生活、工作计划《素问·生气通天论》［7］云：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”从顺应人体阴阳消长变化的角度来看，晨要早起以使阳气升，夜要早睡使阳气得以潜藏。所以，我们指导病人锻炼身体一般建议在早晨为佳，工作放在白天去做比较好。而睡眠要早，不要熬夜，以免火不归根，日久而致心神浮越。

3.4 亲近自然，远离污秽，打造宜居生活空间环境污染对男性生殖的影响不可小视，工业废料的污染，汽车尾气的大量排放，建筑装饰材料的不合理使用，强电子辐射等因素一步一步地威胁着我们的生存空间，削弱了男子生殖功能，甚至干扰胚胎分化造成畸形，成为了众多家庭的梦魇。有研究证实，邻苯二甲酸二丁酯（DBP）污染可干扰男性内分泌，造成性腺功能的下降［8］；还有报道认为，重金属例如铅、汞可能导致男性弱精子和畸形精子增多［9］。古人云“栖息之室，必常洁雅”，我们应指导育龄夫妇关注居家环境卫生，避免暴露于杀虫药、有机溶剂等各类污染物中，并且倡导全社会关注环保、关注食品安全。

4 根据患者家庭、职业的特点积极为患者营造良好的康复环境

人乃高级动物，生于自然而不止于自然。没有人能脱离社会的影响而独善其身，所以说人不仅是“自然人”，更是“社会人”。中医男科一贯重视心理疏导，力求身心健康，具体可见以下几点：

4.1 培养从容坦荡的胸怀和自信、乐观的个性，轻松应对职场压力当今之太平盛世，已无往日满目疮痍及颠沛流离，但非人无所忧，一派和谐，社会处处充满竞争。每个男人都背负着长辈的期待、妻儿希望的寄托，压力可见一斑；社会转型时期，更是让人或遇品行道义的沦丧、公平正义的缺失。诸多社会因素造就了焦虑症、抑郁症、神经衰弱症等精神类疾病，对男性的影响丝毫不亚于器质性病变，这在男科门诊可谓屡见不鲜，例如阳痿、早泄、性欲减退等症状为心理疾病所致。应用药物治疗和心理疏导双管齐下，缓解患者精神压力，改善睡眠；并指导患者劳逸结合，适当延缓工作生活节奏；争取生活的多元化，工作之余丰富文体生活，扩大人际交往，往往可收到满意效果。《内经》有“恬淡虚无，真气从之”，“精神内守，病安从来？”［10］

4.2 开展对家庭成员的宣教工作，构建和睦家庭关系俗话说“家和万事兴”，温暖的家是男人工作生活的动力和源泉。青年男子往往缺少生活经验，和长辈、妻子的相处过程中不免产生摩擦和隔阂，也会影响男子的身心健康。例如夫妻间的生活习惯不合，互相猜忌，彼此骄横任性等造成关系紧张，日久男子心无所恋，或同床异梦，夫妻之事岂能成功？再有成婚日久，而未见子嗣，长辈们往往心生着急，整天在两口子面前喋喋不休。岂不知男子背负压力过大，酿成肝气郁结；或为了早日能让妻子有喜而过度房事，以致耗损肾精，气血失和，日久宗筋痿软不用，可谓适得其反也。面对男科健康知识匮乏的患者及家属，我们不但要“治”，而且要“教”。通过说理开导，纠正陈腐、错误的观念，争取家庭成员的宽容和关怀，创造轻松和睦的家庭氛围。告诉患者夫妇重视两小口子的小小世界，乐享生活，安于现状，在不经意之间往往易喜传佳音。

5 力求医患合作，提高治病效率

我们在诊疗过程中须重视医患合作、交流。男科患者多见慢性病，病程长，病情反复，其身心健康皆受影响，所以患者本人内心急切，盼望医者药到病除，药效立竿见影……岂不知治病还须从自身做起，即“三分在治，七分在养”。俗话说：“人心齐，泰山移”。医患一心，共同面对诊疗中面临的各种难点，则沉疴易起，康复在望。医者对患者需用心倾听，不厌其烦，循循善诱，不仅需要关注其器质性疾病，还要注意患者的工作、生活方式。是否压力过大，思虑过度，日夜操劳；是否饮食无度，饥饱失常；是否偏于安逸，疏于锻炼。例如对精浊之患需指导其“忌辛辣、烟酒，少食肥甘厚腻之品，房事有度”；又如“淋浊”“霉疳”之证，其治疗不仅在于用药，还需远离娼妓和污秽之地，以免重复湿毒之祸。患者对医嘱必须了然于心，处处遵循，否则，纵使针药齐施也万般难治。

综上所述，中医男科作为一门新兴学科，秉承了中医学的基础理论，坚持整体观念为其基本特点。诊治过程须缜密周全，放眼全局，以求达到各脏腑阴平阳秘，气血平正。

［1］吴敦序.中医基础理论［M］.上海：上海科学技术出版社，1995：4.

［2］陈辉，付国英.黄帝内经素问［M］.北京：学苑出版社，2014：120.

［3］徐福松.男科临证指要［M］.北京：人民卫生出版社，2008：69.

［4］何清湖.男科病名家医案·妙方解析［M］.北京：人民军医出版社，2007：163.

［5］清·傅山.傅青主男科［M］.福州：福建科学技术出版社，1984：210.

［6］黄帝内经［M］.北京：中医古籍出版社，2003：16-294.

［7］张世英.中国古代的“天人合一”思想［J］.求是杂志，2007（7）：30-37.

［8］张晓峰，李百祥.邻苯二甲酸二丁酯的环境暴露及对雄性生殖系统的损害［J］.中国男科学杂志，2005，3（19）：70.

［9］郭应禄，胡礼泉.男科学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：958.

［10］王洪图.内经选读［M］.上海：上海科学技术出版社，1997：34.

（责任编辑：刘淑婷）

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0256-7415（2016）08-0276-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.124

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古宇能（1979-），男，医学硕士，副主任医师，研究方向：泌尿男科。