杨悦娅主任论治不孕症

王一花，杨悦娅

1.上海中医药大学，上海200032；2.上海市中医文献馆，上海200000

杨悦娅主任论治不孕症

王一花1，杨悦娅2

1.上海中医药大学，上海200032；2.上海市中医文献馆，上海200000

不孕症；调经助孕；分型论治；杨悦娅

不孕症指妇女在育龄期有正常性生活，其伴侣生殖功能正常，未避孕而经2年以上未生育的妇科疾病［1］。中医对不孕症的认识和治疗有着悠久的历史。早在战国时代《素问·骨空论》中就已提出“督脉为病……其女子不孕”［2］。清代医家陈修园在《女科要旨·种子》中高度概括了不孕的内外之因，指出：“妇人无子皆由经水不调，经水所以不调者，皆内有已情之伤，外有六淫之感，或气血偏盛，阴阳相乘所致”［3］，认识到妇人无子与体质、情志及感受外部之邪等都有密切关系。

杨悦娅主任是全国第二届老中医药专家学术经验继承人，全国首届“优秀中医临床人才”，全国名中医张云鹏传承工作室学科带头人，妇科名家朱南孙教授的门人弟子，并师承邓铁涛、路志正、朱良春、何任、蔡小荪等多位名医。其擅长治疗不孕、闭经、肝病、失眠、偏头痛等妇科、内科疾病，以扶正祛邪、调节气机、鼓动患者自身生理机能作为临证大法。杨老师在不孕症的临床实践中衷中参西，结合自己的临床体会逐步形成了自己独到的临证思辨分析思路和治疗经验，现将其经验总结如下。

1 识病辨证，调经助孕

杨老师对不孕症的治疗分识病、调经、助孕3步走，并始终坚持助孕先调经的原则，以提高受孕率和胎孕的质量。

识病，首先明确不孕症的西医诊断。对于不孕症患者，要追溯属于哪类不孕。西医对于女性不孕的原因基本可分为以下几大类：①卵巢功能障碍，包括排卵障碍、黄体功能不全等；②输卵管因素，如输卵管黏连阻塞；③子宫因素，如子宫内膜过薄、过厚、息肉、肌瘤等；④宫颈因素，如炎症、占位、黏液异常等；⑤外阴阴道因素；⑥子宫内膜异位症；⑦免疫因素［4］。同时，杨老师会与患者进行耐心的沟通，询问结婚同居以来的生活史、既往孕育史、疾病史、月经情况等，以及男方的健康情况、生活嗜好、精液情况等逐一梳理可能引发不孕的因素，再结合望闻问切等信息来进行辨证分型论治。

调经助孕，就是在助孕之前必须要将月经调治到正常方能有效促孕。《妇人大全良方·求嗣门》曰：“然妇人挟疾无子，皆由劳伤血气生病；或月经闭涩，或崩漏带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也。”［5］月经周期以及月经量恢复正常，说明卵巢、黄体已恢复生理功能，即肾-天癸-冲任-胞宫轴功能恢复正常，卵泡发育正常，具备受孕条件，受精卵能够顺利着床发芽，气血凝聚胞宫，胚胎能正常发育成长。《女科证治准绳·胎前门》言：“胎前之道，始于求子。求子之法，莫先调经……妇人经事不调，即非受孕光景，纵使受之，亦不全美。”［6］杨老师调治月经，往往根据经前期、行经期和经后期的不同特点，采用不同方法进行中药调理。

杨老师认为，行经期的特点应该是泄而不藏，采用因势利导、行气活血、祛瘀生新之法。常用药物为当归、川芎、益母草、川牛膝、桃仁、红花、陈皮、香附、炒路路通等；经后期的特点为血海空虚，需填精养血，使之藏精气而不泄，所以采用补肝肾填阴精，调脾胃养气血之法，常用药物为肉苁蓉、女贞子、桑椹子、熟地黄、党参、茯苓、当归、白术、山药、佛手、香附等；经前期的特点为阴阳调和，冲任满盈，为月经疏泄做准备，所以采用平衡阴阳，双调气血，温宫通络治法，常用药物为当归、川芎、生地黄、熟地黄、铁刺苓、茺蔚子、山药、菟丝子、枸杞等。待月经周期及经量恢复正常，则进入助孕阶段。杨老师善将中医的辨证与现代技术相结合，如对基础体温、性激素水平、卵泡的发育状况等进行监测，再结合患者体质、证型来进行辨证给药。

2 分型论治，纲举目张

杨老师根据中医理论知识和多年的临床经验，将不孕症分为三大证型：肾虚不足型、气滞血瘀型和痰湿蕴滞型，分别采用补肾填精养血、理气活血疏通和豁痰开窍启闭法进行治疗。同时，杨老师又指出，妇人之不孕，有脾胃虚损，气血化生不足，不能营养胞脉；亦有肝肾耗损，阴精不能充盈冲任；或阳气虚衰，子宫虚冷等虚证；也有因六淫、七情侵伤冲任、瘀阻胞宫之实证。我们采集汇总患者的病症信息予以分型论治，是为了指导临床辨证分析时能归类患者的个体属性，在临证时以便纲目清晰。但在临床上少有完全单一的证型，常常是虚实夹杂，寒热交错，所以临证需仔细辨审，察其脉络，究其亏盈，提纲挈领，审而治之。可一法单用也可将诸法合用，圆机活法，随证伍药。

2.1 肾虚不足型中医认为肾对生殖功能的调节是通过肾-天癸-冲任-胞宫轴来实现的，类同于现代医学的下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴。杨老师认为，中医理论中肾主骨生髓、肾主封藏、肾主生殖发育与现代医学中下丘脑垂体分泌激素促进人体成长、促进卵巢子宫的发育有异曲同工之妙。《圣济总录·妇人经血暴下兼带下》有云：“夫人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也”［7］，肾虚不足，天癸迟发，精血不充，冲任不盛，胞脉不荣，不能滋养肾精，肾气不足，气化不利，则卵泡发育受阻或（和）无力推动卵泡排出，类似于现代医学生殖系统发育迟缓、卵巢功能障碍的不孕。多表现为腰膝酸软，神倦乏力，头晕耳鸣，月经不调等，偏于肾阳虚者兼见形寒肢冷，小腹寒凉，小便清长，舌淡苔白等；偏于肾阴虚者兼见颧红，潮热盗汗，舌红苔薄等，治疗时应以补肾填精、顾护命门为主。张景岳在《妇人规·子嗣类》中云：“是以调经种子之法，亦惟以填补命门，顾惜阳气为主。”［8］杨老师常用自拟三物四子方加减（当归、川芎、熟地黄、女贞子、菟丝子、茺蔚子、金樱子、香附）。

2.2 气滞血瘀型费伯雄曾指出“男子以肾为先天，女子以肝为先天”［9］，强调了肝在女子的生理病理过程中有着重要的意义。如果女子忧虑多思，疾妒忧恚，七情内伤，导致肝郁气滞，使气血运行受阻，导致不孕。肝属木，喜条达，恶抑郁，肝气不舒则百病生，这类不孕症的表现主要在于情绪不悦，抑郁多思，肝血暗耗，气滞血瘀，冲任渐枯，胞脉失养，最终导致冲任胞宫功能障碍，引起女子月经不调乃至不孕。治疗为疏肝理气、填精柔肝、疏通胞脉。肝肾同源，乙癸同源，肾为肝母，肾水滋养肝母以柔其刚悍之性，所以在治疗肝气瘀滞导致的不孕时，应注意肝肾同治，以求未病先防。杨老师自拟益养疏通助孕方加减（当归、川芎、熟地黄、女贞子、菟丝子、茺蔚子、桃仁、枳实、香附、路路通、铁刺苓）。

2.3 痰瘀蕴滞型《傅青主女科·种子》有云：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之内病也……夫脾本湿土，又因痰多，愈加其湿，脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”［10］《丹溪心法·子嗣九十三》云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎……躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰……”［11］。杨老师指出痰瘀蕴滞型是现代较为常见的不孕证型，此证型多出现在胖型闭经、多囊卵巢综合征、输卵管阻塞黏连、生殖系统炎症等所导致的不孕。湿为阴邪，其性重浊，所致疾病缠绵难愈，如慢性盆腔炎。治疗以化痰祛湿、疏通胞脉为主。杨老师认为，在治疗慢性盆腔炎等炎症性疾病时，“清热解毒”之法应谨慎使用，尤其是慢性盆腔炎，湿易困阻阳气，蕴滞下焦日久，则阳气渐弱，寒从中生，再用苦寒之药，实为雪上加霜，所以杨老师在治疗此类疾病时以温化寒湿为总纲，以“消、托、补”三步为分治法［12］：湿蕴胞宫，气血受阻，胞宫不宁，所以先用“消法”化痰祛湿，疏通胞脉，还胞宫清宁；消法之后，余邪未清，若正气已伤，无力托邪外出，则用“托法”扶正祛邪；经“消、托”二法之后，邪去胞宫已清宁，但此时气血未荣，真元亏虚，则再用“补法”补虚培元，待气血荣和，月经调畅方可受孕。杨老师治疗此型不孕，以自拟涤痰活血通络方为基础加减（当归、川芎、半夏、胆南星、铁刺苓、皂角刺、红花、桃仁、香附、八月札）。

3 病案举例

邱某，女，29岁，2015年1月10日初诊。结婚2年未孕，诊断为原发不孕。自11岁初潮起，月经周期迟后，每年月经次数仅有6～7次，行经时间8天。2012年结婚至今未孕，月经周期为50～70天，最近1次行经日期（LMP）：2014 年10月24日，经行7天，经量正常有血块，痛经。2014年8月29日B超示：子宫大小：30 mm×42 mm×45 mm，子宫内膜：7 mm，左侧卵巢（LOV）：24 mm×26 mm×28 mm，右侧卵巢（ROV）：25 mm×29 mm×27 mm。2014年9月查性激素全套（经行第3天）：促卵泡生成素（FSH）：7.97 IU/L，黄体生成激素（LH）：10.43 IU/L，雌二醇（E2）：257 nmol/L，睾酮（T）：1.86 nmol/L，催乳激素（PRL）：271.13 ug/L，孕酮（P）：1.30 ug/L。经阻未行2月余，基础体温（BBT）无明显双相，带下黄稠，平素无明显腹痛，四肢不温。纳食尚可，大便调，舌微红苔薄，脉沉细。辨证为肾虚阳气不足，兼有湿蕴血瘀。采用补肾温阳，活血化湿法。处方：当归、菟丝子、女贞子、茺蔚子、生地黄、熟地黄、胆南星、皂角刺、铁刺苓各15 g，川芎、红花、香附各6 g，鸡血藤10 g，河车粉（吞服）3 g，金樱子20 g，半夏9 g。取7剂，并嘱其先行避孕。1月17日二诊，经阻未行，BBT初升，带下见润，纳谷可，大便调，舌淡苔薄白，脉细。继予上方去鸡血藤，加仙茅20 g，制附子6 g。取10剂。1月29日三诊，经闭3月余，BBT已升，高相维持13天今始降，经水尚未行。多梦，纳可，大便调。舌微红苔薄白，脉细。经期将至，予以行气活血，祛瘀生新之法。处方：当归、川牛膝、香附、炒路路通、桃仁、延胡索各10 g，益母草30 g，陈皮、青皮、川芎、红花、艾叶各6 g，炒枣仁、夜交藤各15 g。取8剂。2月20日行经，量正常有块，腹不痛，8天净，BBT已降，无不适主诉，纳可，大便调，舌微红苔薄白，脉细。前诊收效，守法续方，结合周期加减治疗。嘱可予试孕。5月23日来诊：早孕测试阳性，症见：无特殊不适，但感腰酸腹坠感，纳可，大便调。舌胖边有齿印、苔薄白，脉沉滑无力。处方：党参、菟丝子、肉苁蓉、女贞子、狗脊、金樱、苎麻根、覆盆子、葛根各15 g，仙茅30 g，杜仲、白术各20 g，续断10 g。取12剂，补肾安胎。7 月18日末诊：末次月经4月2日，至今早孕3月半，上方出入保胎至今安好。因外阴痒，带下浊，与外洗方：苦参、蛇床子各15 g，每天煎汤外洗1周。嘱将息养胎，尽量自然分娩。

按：患者2年未孕，其症状虚实错杂，从月经来潮就开始月经稀发，四肢不温，兼性激素水平明显低于正常，知其肾虚已久，故予菟丝子、女贞子、金樱子及紫河车血肉有情之品温补肾气，合四物汤养血调经。患者行经时痛经兼见血块，带下黄浊，知其有湿、瘀实邪存在，故佐化湿祛瘀，并调理月经周期。在此期间杨老师嘱其避孕，以免勉强受孕后因受精卵能量不足导致胎萎不长。当月经周期趋正常，BBT见有双相，说明卵巢黄体等功能已恢复，肾气充足，卵泡发育正常，具备受孕条件，嘱其择期试孕，而受孕成功。

综上所述，杨老师在临证治疗不孕症时首先强调辨证分析，辨对证，方能选对法，用对药；其次注重受孕时机，必在胞宫清宁，气血调和的前提下才能受孕，切忌急于求成。杨老师提出的“消、托、补”分步疗法对于治疗痰湿瘀血等实邪阻滞所致的不孕，有切实的指导意义，疗效颇佳。

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［2］张登本，孙理军.全注全译黄帝内经［M］.北京：新世界出版社，2008：306-307.

［3］清·陈修园.女科要旨［M］.太原：山西科学技术出版社，2013：14.

［4］高俊，高尔生.中国孕龄妇女不孕率及其影响因素分析［J］.中国卫生统计，2005，22（1）：26-27.

［5］宋·陈自明.妇人大全良方［M］.太原：山西科学技术出版社，2012：203.

［6］明·王肯堂.女科证治准绳［M］.太原：山西科学技术出版社，2012：331-332.

［7］宋·赵佶.圣济总录校点本下［M］.北京：人民卫生出版社，2013：1734.

［8］明·张介宾.妇人规［M］.北京：人民军医出版社，2014：189.

［9］清·费伯雄.医醇剩义［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：95.

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［11］元·朱丹溪.丹溪心法［M］.北京：人民军医出版社，2007：325.

［12］杨悦娅.盆腔炎从“胞脉痈疡”论治［J］.上海中医杂志，2009，43（7）：48-50.

（责任编辑：冯天保，郑锋玲）

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0256-7415（2016）08-0244-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.109

2016-03-06

王一花（1992-），女，2015级硕士研究生，研究方向：中医妇科古今文献研究。

杨悦娅，E-mail：ymmxbbnbb@163.com。