张力带钢丝固定治疗手指近侧指间关节掌板止点撕脱性骨折21例分析

牛安全，王扬剑，王建，郁玲，尹成，郭坤

张力带钢丝固定治疗手指近侧指间关节掌板止点撕脱性骨折21例分析

牛安全，王扬剑，王建，郁玲，尹成，郭坤

目的探讨张力带钢丝固定治疗手指近侧指间关节掌板止点撕脱性骨折的疗效。方法对21例近指间关节掌板撕脱骨折的患者行张力带钢丝治疗，观察其疗效。结果术后均获得随访6个月至3年，均于术后5～8周(平均6.2周)达到骨折愈合。患指经功能锻炼后，近侧指间关节屈曲为82°～98°(平均85.5°)，伸直0°～10 °(平均7.5°)。结论经掌侧入路采用张力带钢丝固定治疗近侧指间关节掌板撕脱性骨折具有操作简单、实用性强及效果满意的特点，值得临床推广应用。

掌板；撕脱骨折；指关节；张力带钢丝

近指间关节掌侧撕脱骨折是手外科临床工作中的常见问题，大多为闭合性损伤，由背伸暴力或由手指端传导的纵向暴力所致，可伴或不伴有近指间关节的背侧脱位[1]。临床上常采用近指间关节屈曲30°用石膏或夹板背侧固定4～6周治疗，但容易造成近指间关节的屈曲挛缩和关节僵直。近年来，安徽省宿州市皖北煤电集团总医院采用张力带钢丝固定治疗手指近侧指间关节掌板止点撕脱性骨折，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2010年5月至2013年5月安徽省宿州市皖北煤电集团总医院收治的手指近侧指间关节掌板止点撕脱性骨折患者21例，其中男15例，女6例；年龄18～56岁，平均35.8岁。损伤部位为示指9例，中指8例，环指3例，小指1例。损伤原因为工作性损伤9例，运动性损伤5例，被他人扭伤4例，摔倒致伤3例，均为手指中节指骨基底部掌侧撕脱骨折。受伤至手术时间为1～30 d，平均12 d。均行X线侧位片检查证实，均为中节指骨基底掌侧撕脱骨折，骨折块为中节指骨近侧关节面的1/5～1/3，不伴有近侧指间关节脱位。

1.2 治疗方法臂丛神经阻滞麻醉满意后，患者平卧位，患侧垫高。采用Jupiter等[2]报道使用的方法，以中节指横纹为中线，向桡侧或尺侧作三角形切口，向侧方掀起三角形皮瓣，暴露A3滑车，切断一侧腱鞘，同时向侧方掀起，暴露屈指深浅肌腱。将肌腱拉向一侧，充分暴露掌板止点及伴随撕脱骨折片，清除断端血肿，0.9%氯化钠注射液冲洗。于中节指骨基底背侧三角韧带区（伸肌腱中央腱止点与侧束之间区域）作纵行长约0.5 cm切口，钝性分离至指骨表面。术中确认克氏针背侧出口位于三角韧带区域后，再采用直径0.4 mm钢丝横行穿过掌板与撕脱骨折块连接部位，两端分别自掌侧穿入背侧三角韧带区，将张力带钢丝拉紧在C形臂X线透视机下透视位置良好后紧缩固定，剪除多余钢丝后埋于皮下，同时关闭背侧创口。将A3滑车切断缘于屈肌腱深面缝回原处，手术野止血后关闭掌侧创口，包扎后予背侧石膏托或支具固定患指于功能位。

2 结果

本组患者均顺利手术，术后均获得随访，随访时间6～36个月，平均8.3个月；所有患者均于术后5～8周(平均6.2周)达到骨折愈合，患指经功能锻炼后，近侧指间关节屈曲为82°～98°(平均85.5°)，伸直0°～10°(平均7.5°)，患指术后恢复满意。

3 讨论

手指近侧指间关节损伤是手外科的常见病，大多数工作或运动中背伸暴力或由手指端传导的纵向暴力所致，损伤从软组织损伤如掌板、侧副韧带的撕裂至骨折、脱位，严重者常明显影响患指功能[3]。掌板是手部小关节的特有结构，在维持手部关节的稳定和灵活的屈伸运动中发挥着重要的作用，一旦治疗方法不当，均可严重影响患指的屈伸功能。掌板止点撕脱骨折在手指近侧指间关节损伤中尤其常见，但治疗方法多种多样，治疗效果不一。

以往保守治疗多采用石膏或支具外固定等，由于止点处骨折块翻转，骨折块关节面与断端相连，常并发患指的骨折不愈合、掌板挛缩致屈曲畸形、伸直受限甚至疼痛不适等，严重影响患指甚至患肢功能[4-5]。Incavo等[6]为了预防掌板撕脱骨折后的关节屈曲挛缩，应用指间关节伸直位外固定结合早期主动功能练习治疗掌板撕脱骨折。由于骨折块未复位，翻转关节面对应骨折端，极易导致骨折不愈合，进而影响关节功能和引起活动后疼痛不适。近年来，有学者采用切开复位克氏针或经皮闭合穿针治疗掌板撕脱骨折取得了较好的临床疗效，但存在克氏针容易脱出、针道感染及锻炼恢复时间晚等弊端[7-8]。与上述方法相比，本法采用切开复位张力带钢丝固定治疗方法，手术暴露充分，骨折可解剖复位，固定效果较牢靠，亦可早期进行关节的主、被动屈伸功能练习，缩短了病程[2]。且骨折愈合后，通常无需拆除内固定，若患者要求拆除，自指背原创口作0.5 cm切口拔除钢丝即可，具有独特的优势。

该手术注意事项：（1）指征：掌板撕脱骨折的损伤机制多为关节过伸性损伤所致，造成掌板于中节指骨基底止点处的撕脱骨折。骨折块大小不一，对于大于关节面1/3的骨折块可采用拉力螺钉固定，小于1/5的骨折块可考虑手术摘除后微型锚定修复掌板止点[9]，而针对约为关节面的1/5～1/3的骨折块，由于骨折块翻转，不易愈合，为了恢复其解剖形态及掌侧结构稳定，宜采用固定牢固可靠的张力带钢丝修复。（2）切口选择：为充分暴露骨折块，采取掌侧侧三角形切口，以手指中间指横纹为中心，向桡侧或尺侧掀起三角形皮瓣，通常无需暴露指神经血管束；（3）腱鞘处理：将A3滑车一侧切开，掀向一侧后再将屈肌腱拉向另外一侧手指可过度背伸充分暴露损伤部位，骨折块固定完成后A3滑车自屈肌腱深层修复覆盖于掌板表面，腱鞘表面滑膜可以有效预防屈肌腱粘连，也避免了滑车原位修复后鞘管狭窄造成肌腱滑动受限；（4）功能锻炼：术后2 d开始早期被动屈曲活动，2周开始在支具保护下行限制性主被动伸屈活动，4周后去除支具，全面进行功能练习。

[l]Wollstein R,Watson HK,Carlson L.A tech niquefortherepairofchronicvolarplateavulsion of the proximal interphalangeal joint:a review of54cases[J].PlastReconstrSurg,2006, 117(4):1239-1245.

[2]Jupiter JB,Sheppard JE.Tensionw ire fixation of avulsion fractures in the hand[J]. ClinOrthopRelatRes,1987,214(214):113-120.

[3]刘爱学,黄富国,岑石强,等.中节指骨基底掌侧撕脱骨折伴近指闻关节背侧脱位的治疗及疗效评价[J].华西医学,2007,22(3): 552-554.

[4]Phair IC,QuintonDN,AllenMJ.Theconservativemanagementof volar avulsion fractu resof theP.I.P.joint[J].JHand Surg(Br),1989, 14(2):168-170.

[5]CaineWJ,Beardsmore J,Fahmy N.Early activemobilization ofvolarplateavulsion fractures[J].Injury,1998,29(8):589-591.

[6]Incavo SJ,Mogan JV.Hilfrank BC.Extension splinting of palmar plateavulsion injuriesof theproximal interphalangeal joint [J].JHand Surg(Am),1989,14(4):659-661.

[7]Takam i H,Takahashi S,Ando M.Large volarplateavulsion fractureof thebaseof themiddlephalanxwith rotationaldisplacement:a reportof three cases[J].JHand Surs (Am),1997,22(4):592-595.

[8]陈雷,路来金,张志新,等.经皮闭合穿针治疗新鲜掌板撕脱骨折[J].中华手外科杂志,2008,24(3):151-153.

[9]黄耀鹏,李学渊,陈宏.微型锚钉在近侧指间关节掌板一侧副韧带复合体损伤中的应用[J].全科医学临床与教育,2010,8(4): 426-427.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.013

R683.4

A

1671-0800(2016)10-1289-02

2016-06-17

（本文编辑：钟美春）

宁波市科技富民惠民项目（2015c50029）

234000安徽省宿州，皖北煤电集团总医院（牛安全、王建、郁玲、尹成、郭坤）；宁波市第一医院（王扬剑）

王扬剑，Email：1196414501@qq.com