肾黏液样小管状和梭形细胞癌5例临床病理分析

郑江江，余晶晶，李昌水，张振华，朱音

肾黏液样小管状和梭形细胞癌5例临床病理分析

郑江江，余晶晶，李昌水，张振华，朱音

目的探讨肾黏液样小管状和梭形细胞癌（MTSCC）的临床病理学特征、诊断和鉴别诊断。方法对5例MTSCC标本进行临床病理分析，并复习相关文献。结果4例行肾癌根治术，1例行肾脏部分切除术；肿瘤平均直径5.3cm，术后随访：15～58个月得到随访资料4例，均无复发及转移；肿瘤大体切面均为实性，灰白、灰黄，质中，无包膜，镜下观察肿瘤细胞主要由两种形态构成：均一的由立方细胞构成的紧密平行排列的小管状结构和梭形细胞成分，两种成分比例不等，交错分布，伴有黏液样基质；1例伴乳头状结构及泡沫细胞，1例可见透明细胞；免疫组化染色显示：所有病例表达CK、Vimentin、EMA，4例不同程度表达P504S、CK7，1例表达Syn，所有病例不表达CaA、CD10、CD117及Villin。结论MTSCC是一种低度恶性的多形性肿瘤，组织形态学谱系较宽，有些病例可见乳头状结构、泡沫细胞，甚至透明细胞，有的缺少黏液，免疫表型上对于从近曲小管到集合管的标志物均有表达。【关键词】肾癌；免疫组化；诊断

肾黏液样小管状和梭形细胞癌（MTSCC）是具有黏液小管状和梭形细胞特点的肾脏上皮肿瘤。2004年WHO泌尿和男性生殖系统肿瘤分类中将其定义为一种独立的肾细胞癌亚型［1］。MTSCC是一种罕见的肾上皮性肿瘤，自1996年起陆续有报道［2］。目前国内外文献报道150余例，此前该肿瘤经常被误诊为高度恶性集合管癌和乳头状癌，但其预后与真正的集合管癌或乳头状癌差异较大。为了提高对该肿瘤的认识，笔者收集5例MTSCC患者，并结合文献探讨此肿瘤的临床及病理特点。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2006年1月至2015年12月宁波市鄞州第二医院MTSCC标本5例，其中男1例，女4例；年龄51～66岁，中位年龄58.2岁。5例肾MTSCC患者中，肉眼血尿1例，腰部胀痛1例，其余为体检发现。患者术前常规检查及术后病理资料完整。

1.2 方法标本经10%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡处理，4m切片，HE染色。免疫组化采用Envision法，一抗包括P504 Vimentin、CK7、Syn、EMA、CD117、CD10、Villin、CgA、CK等。Envision免疫组化染色试剂盒、DAB显色剂均购自北京中杉金桥公司。

2 结果

2.1 巨检4例行肾癌根治术，1例行肾脏部分切除术；肿瘤大小4 cm×3 cm×1 cm～6 cm×5.5 cm×4 cm，大体切面均为实性，灰白、灰黄，质中（封四彩图3）；1例灰白质软如豆腐，无明显包膜；1例切面灰黄伴出血，其余3例与周围肾实质分界清楚，呈膨胀性生长。

2.2 形态与组织结构5例细胞形态与组织结构基本相似：瘤细胞呈立方形、梭形、卵圆形，胞细胞质少，核圆形或不规则形。可见核仁，异型性不明显，核分裂象少见，紧密排列的狭长小管及编织状梭形细胞漂浮于黏液背景中。该肿瘤具有丰富的细胞外黏液，黏液中可见浆细胞及小淋巴细胞。有的缺乏黏液样基质，就如本组中1例肿瘤细胞呈管状、索状排列，部分梭形细胞束状或编织样排列（封四彩图4），似平滑肌瘤分化。1例伴乳头状结构及泡沫细胞，1例见透明细胞（封四彩图5）。

2.3 免疫表型所有病例表达CK、Vimentin、EMA，4例不同程度表达P504S、CK7，1例表达Syn（封四彩图6），所有病例不表达CaA、CD10、CD117及Villin。

3 讨论

在2004年世界卫生组织肿瘤分类中正式将肾MTSCC列为单独的肾癌亚型［1］。肾MTSCC起源于远曲小管上皮，约占肾癌患者0.8%。目前国内关于肾MTSCC的报道较少，肾MTSCC多见于成年女性，男:女为1∶4，这与本组比例一致。多数患者为体检时偶然发现，少数肿瘤较大时可表现为腰痛、血尿等症状［3］。本组患者的临床特征与文献报道基本一致。

3.1 病理特征大体上肿瘤边界清楚，无包膜，多位于肾实质内，偏离髓质，呈结节状肿块向肾表面突出。直径2.2～12cm，切面呈灰白色，质地均一，致密。有时可见出血、坏死，囊性变罕见。本组5例中3例为界限清楚的灰白色实性肿物，1例切面灰黄，伴出血，1例灰白质软如豆腐。

镜下典型的MTSCC可见两种肿瘤细胞、3种结构及黏液样间质［4］。两种肿瘤细胞为立方形和梭形细胞，单个瘤细胞体积较小，呈立方形或卵圆形，胞质嗜酸性，异型性小，胞核圆形或不规则，核仁不明显，有时可见立方形细胞突然过渡为梭形细胞，这两种细胞均较为温和，和分类像罕见。3种结构为立方形细胞构成的小管、实性细胞索或梭形细胞形成的束状结构。小管状结构，官腔大小不一，部分官腔不明显，部分区域以管状结构和梭形细胞穿插为特征。3种结构和富于黏液的间质在不同病例中以不同的比例出现，有的病例间质黏液很少，有些以小管结构为主，有些以梭形细胞为主［5-7］。Fine等［5］根据组织病理学特点的不同将其分为不同亚型，经典型、黏液稀少型、小管结构为主型，梭形细胞为主型等。按照Fine的分类标准，本研究中3例属经典型，1例属黏液稀少型，1例属梭形细胞为主型，该例部分区见乳头状结构。

3.2 免疫表型MTSCC免疫表型较为复杂，CK7、CK18、CK34Be-12、Vimentin表达阳性，而SMA、HMB45、S-100抗体阴性［6，8-10］。部分病例表达神经内分泌标记，如Syn、CaA等［11］。本组中1例表达神经内分泌标记，4例不同程度表达P504S、CK7，所有病例均表达CK、Vimentin、EMA，而不表达CaA、CD10、CD117及Villin。此与文献报道基本相似。

3.3 鉴别诊断MTSCC主要与以下病变相鉴别：（1）乳头状肾细胞癌I型。有时挤压的乳头与挤压的小管难以鉴别，免疫组织化学二者具有相似性，也不足以鉴别，这时应仔细寻找梭形细胞成分。新近有观点认为MTSCC为乳头状肾细胞癌的一种变异型［12］。研究显示乳头状肾细胞癌有7、17号染色体的获得和y染色体的缺失，而MTSCC不存在，因此Fish检测有助于鉴别二者。（2）血管平滑肌脂肪瘤。镜下由多少不等成熟脂肪组织、壁厚的不规则血管和平滑肌组织构成。平滑肌组织呈束状生长，当平滑肌组织有黏液变性需与MTSCC相鉴别。MTSCC缺乏脂肪和扭曲变形的厚壁血管，可见小管状结构，且HMB45阴性。（3）后肾腺瘤。后肾腺瘤无黏液样背景，肿瘤细胞呈小的腺泡状排列，胞质嗜碱性，无梭形细胞区域，间质偶见砂颗粒体，免疫组化CK和EMA阴性。（4）集合管癌：丰富弱嗜碱性的间质中可见不规则管状、巢状和条索状结构，特别有诊断价值的特点是鞋钉样细胞衬覆于管腔内面，虽有纤维性间质，但缺少明显的细胞外黏液样基质，且细胞异型明显。3.4治疗及预后文献报道MTSCC具有良好的预后，手术切除是首选治疗方法，手术切除后患者可长期生存。本组病例中，5例分别随访了18～58个月，4例均未见复发及转移，1例失访。但最近有侵袭性高级别MTSCC报道，其中2例死亡病例［13］。因此，就其生物学行为还有待观察，相信随着MTSCC病例数增加和对其进一步的研究，MTSCC的生物学行为、组织发生及治疗方法等将更加明确。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.060

R365

A

1671-0800（2016）03-0395-03

2016-01-05

（本文编辑：陈志翔）

315100宁波，宁波市鄞州第二医院

朱音，Email：zhuyinsh@163.com